傳染病學總論2005年(林國賢).ppt

1、傳染病學,附屬醫(yī)院 林國賢,第一章總 論,學習目的： 1、了解傳染病學的一些名詞，概念。2、掌握傳染病的流行過程、影響因 素，傳染病的特征、防治原則。,傳染?。╟ommunicable diseases）是由病原微生物（病毒、衣原體、立克次體、支原體、細菌、螺旋體、真菌、朊蛋白等）感染人體或動物體后所引起的具有傳染性的疾病。,寄生蟲?。╬arasitosis）是由原蟲或蠕蟲感染人體后產(chǎn)生的疾病。,傳染病學 是研究傳染病和寄生蟲病在人體內(nèi)發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的原因和規(guī)律，并研究其診斷、治療措施，促進患者早日康復及控制傳染病在人群中傳播流行的科學。,傳染病學是以個體為主要研究對象 流行病學則是以群體為

2、主要研究對象。,許多傳染病和寄生蟲病是常見病、多發(fā)病，嚴重地危害人類健康。在舊中國廣大民眾缺醫(yī)少藥，致使多種烈性傳染病如天花、霍亂、鼠疫等流行十分猖獗，造成重大災難。,中華人民共和國成立后，在“預防為主”的衛(wèi)生工作方針指導下，大力開展防治工作，使傳染病、寄生蟲病的發(fā)病率大幅度下降，病死率顯著降低，取得了很大成績。但有些傳染病，如病毒性肝炎、感染性腹瀉、腎綜合征出血熱等，每年發(fā)病率仍較高，有時還出現(xiàn)暴發(fā)流行；有些已被基本消滅或得以有效控制的傳染病、寄生蟲病還有可能再度發(fā)生和流行；,艾滋病、埃博拉出血熱、軍團病、拉沙熱、萊姆病、Ol39血清型霍亂和出血性大腸桿菌O157：H7感染等，其中以艾滋病最

3、引人們注目，目前，已成為嚴重威脅人類健康的傳染病。,第一節(jié)傳染與免疫,一、傳染的概念,感染（infection），曾又稱傳染，是病原體侵入人體后在人體內(nèi)的一種寄生過程，也是人與病原體相互作用和斗爭的過程。 構成傳染的必備條件是病原體，人體和它們所處的環(huán)境三個因素。,二、傳染過程的表現(xiàn),病原體在人體內(nèi)寄生過程中，由于病原體的致病力和人體免疫功能的不同，產(chǎn)生不同的傳染過程。 （一）病原體被消滅或排出體外 （二）病原攜帶狀態(tài) （三）隱性感染 （四）潛伏性感染 （五）顯性感染,（一）病原體被消滅或排出體外,在人體有效的防御作用下，如皮膚粘膜的屏障作用、胃酸的殺菌作用、多種體液成分的溶菌、殺菌作用、血腦

4、屏障和組織細胞的吞噬作用等均能使病原體在體內(nèi)被消滅或通過鼻咽、氣管、腸或腎排出體外，人體不出現(xiàn)任何病狀。,（二）病原攜帶狀態(tài),按病原體種類分為帶病毒者、帶菌者與帶蟲者。 病原體在人體內(nèi)停留于入侵部位或在離入侵處較遠臟器繼續(xù)生長繁殖，而人體不出現(xiàn)疾病的臨床表現(xiàn)。 病原攜帶一般分為健康攜帶者、潛伏期攜帶者、恢復期攜帶者。 各種攜帶者都可因排出病原體而成為傳染源。,又稱亞臨床感染，是指病原體侵入人體后，不引起組織損傷或病理損害輕微，臨床上多無癥狀、體征和生化改變，只有經(jīng)免疫學檢驗才發(fā)現(xiàn)已被感染。 大多數(shù)隱性感染者，病原體被清除后可獲免疫，使免疫人群擴大。但少數(shù)人未能形成足以清除病原體的免疫力，則轉(zhuǎn)為

5、病原攜帶者，而成為傳染源。,（三）隱性感染,又稱潛在性感染。在傳染過程中，人體與病原體在相互作用時，保持暫時的平衡狀態(tài)，不出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，一旦人體防御功能降低，原已潛伏在人體內(nèi)的病原體便乘機繁殖，引起發(fā)病。 常見的潛伏性感染有單純皰疹、帶狀皰疹、瘧疾、結(jié)核病等。,（四）潛伏性感染,又稱臨床感染。病原體侵入人體后，通過病原體及其毒素的作用或機體的變態(tài)反應而產(chǎn)生一系列的組織病理變化和臨床表現(xiàn)。 多數(shù)病例在疾病痊愈后體內(nèi)病原體被消滅，人體獲得一定免疫力。 少數(shù)顯性感染者轉(zhuǎn)為病原攜帶者，成為傳染源。,（五）顯性感染,在傳染過程中人體免疫反應在抵御病原體致病方面起著主導作用； 病原體的侵襲力、數(shù)量、毒力和

6、病原體的特異性定位及變異性等在傳染過程中也起著重要作用。,三、傳染過程中病原體的作用,人體的免疫反應可分為有利于抵御病原體入侵和消滅病原體的保護性免疫反應（抗感染免疫）和促進病理生理過程及組織損害的變態(tài)反應兩種。 保護性免疫反應分為非特異性免疫與特異性免疫兩種。,四、傳染過程中機體免疫反應的作用,（一）免疫反應,1非特異性免疫 2特異性免疫 （1）細胞免疫 （2）體液免疫,（二）變態(tài)反應,在抵御感染過程中非特異性免疫首先發(fā)揮作用，包括皮膚、粘膜及其分泌物（胃酸、溶菌酶等）與附屬器（鼻毛、氣管粘膜上皮細胞的纖毛）等外部屏障及人血腦屏障和胎盤屏障等內(nèi)部屏障； 游走性的大單核細胞、以中性粒細胞為主的

7、各種粒細胞和肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)中固定的巨噬細胞的吞噬作用； 存在于體液中的補體、溶菌酶和干擾素等，均對清除病原體起著重要作用。,1非特異性免疫,對抗原進行特異性識別而產(chǎn)生的免疫。 感染和疫苗接種均能產(chǎn)生特異性免疫。 特異性免疫是通過細胞免疫（T細胞）和體液免疫（B細胞）作用而產(chǎn)生免疫應答。,2特異性免疫,T細胞被某種病原體抗原刺激后能對該抗原產(chǎn)生致敏，當再次與該抗原相遇時，則通過細胞毒性和淋巴因子殺傷病原體及其所寄生的細胞。 細胞免疫在對抗病毒、真菌、原蟲和部分在細胞內(nèi)寄生的細菌（如傷寒桿菌、布氏桿菌、結(jié)核桿菌、麻風桿菌）的感染中起重要作用。 T細胞還有調(diào)節(jié)體液免疫的功能。,（1）細胞免疫,

8、當被某種病原體抗原致敏的白細胞再次受到該抗原刺激后，即轉(zhuǎn)化為漿細胞，并產(chǎn)生能與致敏的B細胞抗原相對應的抗體，即免疫球蛋白，如IgG、IgM、IgA、IgD、IgE等。 在感染過程中最早出現(xiàn)IgM，是近期感染的標志，有早期診斷意義。,（2）體液免疫,IgG在感染后臨近恢復期時出現(xiàn)，持續(xù)時間較長。IgG在體內(nèi)含量最高，占免疫球蛋白的80，能通過胎盤，是用于防治某些傳染病的丙種球蛋白及抗毒血清的主要成分。,第二節(jié)傳染病的流行過程及影響因素,一、流行過程的基本條件 二、影響流行過程的因素,傳染病的流行過程就是傳染病在人群中的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程。 決定流行過 程的三個基本條件是傳染源、傳播途徑和易感人

9、群。,一、流行過程的基本條件,傳染源,是指有病原體已在體內(nèi)生長繁殖并能將其排出體外的人和動物，如各種傳染病患者、病原攜帶者及受感染的動物等 。,傳播途徑,是指病原體離開傳染源后，到達某些易感者所經(jīng)過的途徑。 1空氣、飛沫、塵埃 常見于呼吸道感染的傳染病，如麻疹、百日咳、流行性腦脊髓膜炎。 2水、食物、蒼蠅 常引起消化道感染的傳染病，如霍亂、痢疾、傷寒等。 3手、用具、玩具 又稱日常生活接觸傳播，既可引起呼吸道傳染病(如白喉)，也傳播消化道傳染病(如傷寒、痢疾、霍亂等)。,4吸血昆蟲 又稱蟲媒傳播，經(jīng)蚊、白蛉、虱、蚤、蜱、螨等叮咬后感染，如瘧疾、流行性乙型腦炎、森林腦炎及流行性斑疹傷寒等。 5體

10、液、血液、血制品 常見于乙型、丙型肝炎及艾滋病等。 6土壤、疫水 當芽胞菌(炭疽、破傷風)、幼蟲(鉤蟲)、蟲卵(蛔蟲)污染土壤或水被尾蚴(血吸蟲)污染時，土壤和疫水便可成為這些疾病的傳播途徑。,人群易感性,對某種傳染病缺乏特異性免疫力的人稱為易感者。 易感者占某一特定人群的多少便決定該人群的易感性。 易感者增多時易發(fā)生傳染病流行。,影響傳染病流行過程的因素有: 自然因素:包括地理、氣象、生態(tài)等條件，對流行過程的發(fā)生和發(fā)展起著重要影響， 社會因素:包括社會制度、經(jīng)濟和生活條件以及文化水平等，對傳染病的流行過程有著決定性的影響。,二、影響流行過程的因素,第三節(jié) 傳染病的特征,一、基本特征,是傳染病

11、所特有的征象，也是用作確定傳染病的基本條件。 有病原體 有傳染性 有流行性、季節(jié)性和地方性 有感染后免疫,每種傳染病都是由特異的病原體所引起的，包括各種致病微生 物和寄生蟲。能夠發(fā)現(xiàn)病原體有利于傳染病的防治。病原體也是構成傳染的重要因素。,（一）有病原體,所有傳染病都有一定的傳染性，這是傳染病與其他感染性疾病的最主要區(qū)別。 傳染病患者能排出病原體、感染他人和污染周圍環(huán)境，因此，隔離、治療患者及提高人群免疫力（增強體質(zhì)、預防接種）便成為減少傳染病危害的重要措施。,（二）有傳染性,傳染病的發(fā)生與流行受自然因素和社會因素影響。 按傳染病的流行強度和廣度可分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。 許多傳染病的流

12、行與地理條件、氣候條件和人民生活習慣等有關。,（三）有流行性、季節(jié)性和地方性,夏秋季氣候炎熱，適于腸道細菌及媒介昆蟲繁殖，腸道傳染病及流行性乙型腦炎等病的發(fā)病率高； 冬春季天氣寒冷，易患猩紅熱、百日咳和流行性腦脊髓膜炎等呼吸道傳染??； 適于釘螺繁殖的水網(wǎng)地區(qū)易有血吸蟲病流行； 牧區(qū)則易見布氏桿菌病及包蟲病； 嗜食生魚者易患華支皋吸蟲病等。,傳染病痊愈后，能產(chǎn)生程度不等的特異性保護性免疫。 感染后免疫屬主動免疫。 感染后所生成的特異性抗體，可通過胎盤轉(zhuǎn)移胎兒，使之獲得被動免疫。,（四）有感染后免疫,二、臨床特點,（一）病程發(fā)展的階段性 急性傳染病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，可分為4個階段。 潛伏期 前驅(qū)

13、期 癥狀明顯期 恢復期,從病原體侵入人體起至出現(xiàn)最初的臨床癥狀時止的這段時間稱潛伏期。 各種傳染病的潛伏期長短不一。 每種傳染病潛伏期都有一個相對不變的限定時間。 潛伏期是確定傳染病檢疫期的重要依據(jù)，對一些傳染病的診斷也有一定參考意義。,1潛伏期,是從起病至癥狀明顯期之前的一段時間。 主要表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、乏力、食欲減退、四肢酸痛等輕微的、無特異性的毒血癥癥狀，一般持續(xù)13天。,2前驅(qū)期,不同種類傳染病各自出現(xiàn)具有特征性癥狀、體征及實驗室檢查所見。病情多由輕轉(zhuǎn)重，到達頂峰，然后隨機體免疫力的產(chǎn)生，病情減輕進入恢復期。 本期可分為上升期、極期與緩解期。,3癥狀明顯期,臨床癥狀基本消失，體征逐漸消

14、退，體力和食欲恢復，直至完全康復。 患者血清中的特異性抗體效價上升，并逐漸達到最高水平。 部分患者可轉(zhuǎn)為慢性或留有后遺癥。,4恢復期,復發(fā)：傳染病已進入恢復期或在痊愈初期，病原體又開始繁殖，初發(fā)病的癥狀再次出現(xiàn)。 再燃：當病程進入緩解期，體溫尚未降至正常時，發(fā)熱等病初癥狀再度出現(xiàn)。,復發(fā)與再燃,（二）常見的癥狀與體征,發(fā)熱 皮疹 毒血癥、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥,1發(fā)熱 是許多傳染病共有的最常見癥狀。常見熱型有： 稽留熱：高熱，24小 時內(nèi)體溫差在1之內(nèi)，見于傷寒、斑疹傷寒等。 弛張熱：高熱，24小時內(nèi)體溫差超過1，但最低點在常溫之上，見于傷寒緩解期、腎綜合征出血熱等。,間歇熱：24小時內(nèi)體溫

15、波動于高熱與常溫之下，見于瘧疾、敗血癥等。 回歸熱：驟起高熱，持續(xù)數(shù)日后退熱，間歇數(shù)日后發(fā)熱再現(xiàn)，見于布氏桿菌病、回歸熱等。,2皮疹 皮疹是多種傳染病的特征性體征。 常見皮疹有： 斑丘疹：多見于麻疹、風疹及斑疹傷寒，其中 玫瑰疹見于傷寒、紅斑疹見于猩紅熱。,出血疹（瘀點、瘀斑）：見于流行性腦脊髓膜 炎、腎綜合征出血熱、登革出血熱、恙蟲病及敗血癥等。 皰疹：見于水痘、單純皰疹、帶狀皰疹等。 蕁麻疹：多見于寄生蟲病、血清病或食物、藥物過敏者。,對發(fā)疹性傳染病的診斷及鑒別診斷有重要意義。 水痘、風疹多發(fā)于第1病日，猩紅熱于第2病日，天花于第3病日，麻疹于第4病日， 斑疹傷寒于第5病日，傷寒始于第6病

16、日出現(xiàn)皮疹等。,皮疹的出現(xiàn)時間出疹順序及分布狀態(tài),病原體侵入人體后在繁殖過程中不僅可 以產(chǎn)生菌血癥、病毒血癥，而且可由其毒素和代謝產(chǎn)物引起一系列臨床表現(xiàn)。同時也可在病原體及其代謝產(chǎn)物的作用下刺激單核、巨噬細胞系統(tǒng)增生，而發(fā)生肝、脾和淋巴結(jié)腫大。,3毒血癥、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥,根據(jù)傳染病的臨床表現(xiàn)特點和病程經(jīng)過，可分為： 急性、亞急性、慢性； 輕型、中型、重型、暴發(fā)型； 典型及非典型等臨床類型。 臨床類型的識別對估計病情、判定預后、確定治療方案及進行流行病學調(diào)查分析有著重要意義。,（三）臨床類型,第四節(jié)傳染病的診斷,一、流行病學資料 二、臨床資料 三、實驗室檢查,包括年齡、職業(yè)、籍貫、發(fā)病

17、季節(jié)、居住與旅行地點、既往病史、輸血史、密切接觸史、不潔飲食習慣史及預防接種等，結(jié)合臨床資料有助于傳染病診斷。,一、流行病學資料,全面、準確地詢問病史，進行系統(tǒng)、細致的體格檢查，對確定臨床診斷極為重要。應力爭在實驗室檢查結(jié)果報出之前作出初步診斷，并進行適當?shù)馗綦x、治療。,二、臨床資料,三、實驗室檢查,（一）一般常規(guī)檢查 （二）病原學檢查 （三）免疫學檢測 （四）其他,項目包括血液、尿液、糞便常規(guī)檢驗和生化檢查。血常規(guī)檢驗以白細胞計數(shù)和分類意義較大，如白細胞顯著增多時多為化膿性細菌感染、百日咳和腎綜合征出血熱等病。,（一）一般常規(guī)檢查,分類中嗜酸性粒細胞減少、消失常表示有傷寒、敗血癥可能，增多時

18、則多為寄生蟲感染； 異常淋巴細胞增多常為病毒感染，如傳染性單核細胞增多癥、腎綜合征出血熱等。,病原學檢查,1直接檢出病原體 2病原體分離 3分子生物學檢測,許多寄生蟲病可通過肉眼觀察或顯微鏡觀察檢出病原體而確診 如肉眼發(fā)現(xiàn)蟲體或絳蟲節(jié)片，或在骨髓中鏡檢出瘧原蟲、利什曼原蟲； 血液中鏡檢發(fā)現(xiàn)微絲蛐； 糞便中檢出溶組織內(nèi)阿米巴原蟲及各種寄生蟲卵以及通過孵化法在糞便中檢出血吸蟲毛蚴等。,1直接檢出病原體,可用人工培養(yǎng)基、組織細胞培養(yǎng)及動物接種等方法分離病原體。 結(jié)果可靠，但方法較復雜，只能在有條件單位進行檢查。,2病原體分離,以核酸雜交法和核酸體外擴增法為主。核酸雜交法包括 斑點雜交、souther

19、n印跡雜交和Northern印跡雜交等方法。 核酸體外擴增法以聚合酶鏈反應（po1ymerase chain reaction， PCR）法為常用，PCR法分普通PCR法、逆轉(zhuǎn)錄PCR（RT-PCR）法及巢式PCR（nested一PCR）法等多種方法。,3分子生物學檢測,免疫學檢測,1血清學檢查 2皮膚試驗 3T細胞亞群和免疫球蛋白測定,包括凝集試驗、沉淀試驗、補體結(jié)合試驗和中和試驗等。此外，尚有酶聯(lián)免疫吸附試驗、放射免疫測定、免疫熒光檢查及免疫電鏡檢查等，對多種病原體的抗原、抗體均能進行精確的檢測。,1血清學檢查,通過向受試者皮內(nèi)注射特異性抗原的方法，了解其體內(nèi)是否含有相應抗體，有抗體時受試

20、者發(fā)生變態(tài)反應，皮膚局部出現(xiàn)紅腫、癢、痛表現(xiàn)。,2皮膚試驗,檢測可了解機體免疫功能狀態(tài)，用于部分傳染病的診斷和病情判定，如用于艾滋病的診斷和預后判定。,3T細胞亞群和免疫球蛋白測定,活體細胞病理檢查對確定診斷有重要意義。 內(nèi)鏡檢查和影像學檢查如超聲顯像、計算機斷層攝影（CT）、磁共振顯像（MRI）等也對多種傳染病、寄生蟲病有一定輔助診斷價值。,（四）其他,第五節(jié) 傳染病的治療,強調(diào)早期隔離治療，盡可能做到就近就地醫(yī)療。要加強護理，采取心理治療、病原治療及對癥、支持治療等綜合治療措施。,一、治療原則,二、治療方法,（一）一般支持療法 （二）病原療法 （三）對癥療法 （四）中醫(yī)中藥及針灸治療,按規(guī)

21、定進行隔離消毒。居室要衛(wèi)生整潔、陽光充足、空氣流通，做好基礎護理及心理治療，消除患者思想負擔，安心休養(yǎng)。給予足夠熱量、維生素豐富的易于消化飲食。適當補充液體和鹽類，維持水、電解質(zhì)平衡。,（一）一般支持療法,病原治療既可消除病原體，促進身體康復，又有控制與消除傳染源的作用，是治療傳染病與寄生蟲病的關鍵措施。常用藥物有抗生素、化學合成制劑和免疫制劑等。,（二）病原療法,抗生素在治療傳染病中應用的最為廣泛，并取得良好療效，但用藥時必須有明確的指征，切忌濫用。 化學合成制劑在治療細菌感染、寄生蟲病時占有重要位置，如喹諾酮類藥物在控制腸道細菌感染，吡喹酮在治療血吸蟲病等多種寄生蟲病方面均具有良好療效。,

22、抗病毒藥的種類也較前增加許多，近年來研制出的核苷類藥物（齊多夫定、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋等）、非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（尼維拉平、地拉夫定等）及蛋白酶抑制劑（沙喹那韋、利托那韋等），聯(lián)合應用時對人免疫缺陷病毒（HIV）感染已顯示較好療效。,干擾素等免疫制劑已廣泛用于治療某些病毒感染性疾病。 常用的血清免疫制劑有白喉抗毒素和破傷風抗毒素等，因能發(fā)生過敏反應，在治療前應詳細詢問藥物過敏史和做皮膚敏感試驗。,對癥療法不僅可以消除患者的某些難忍癥狀，而且可以減，少機體消耗，調(diào)整各系統(tǒng)功能及保護重要臟器免受感染損害，對促進機體康復甚為必要。 高熱時采取合理的降溫，抽搐時給予鎮(zhèn)靜劑治療，昏迷時緩解腦水腫、采取蘇醒措施，休克時糾酸擴容及改善微循環(huán)，心力衰竭時采取強心、利尿措施等，均有利于患者渡過危險期，及早恢復健康。,（三）對癥療法,中醫(yī)學認為急性傳染病多屬溫病范疇，一般按“衛(wèi)氣營血”辨證施治。治法常采用清熱、解表、宣肺、生津、利濕、瀉下、滋陰、熄風、開竅等法。在治療流行性乙型腦炎、病毒性肝炎、麻疹肺炎及晚期血吸蟲病等多種傳染