暈厥的診斷與分型

1、暈厥的診斷和分類(lèi)。暈厥的概念。暈厥的分類(lèi)。暈厥的預(yù)后和危險(xiǎn)分層。暈厥的復(fù)發(fā)率，4。暈厥的診斷。暈厥的初步評(píng)估，3。暈厥的進(jìn)一步評(píng)估，五.暈厥的治療(1)一般原則(2)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(3)直立性低血壓(4)心律失常性暈厥(略)(5)器質(zhì)性心臟病和心肺疾病(略)(6)盜血綜合征，6。暈厥患者的特殊問(wèn)題(1)住院標(biāo)準(zhǔn)(略)(2)老年暈厥(3)暈厥：指突然、短期失去知覺(jué)，伴有維持體位的肌肉張力消失，但仍存在各種反射，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，無(wú)需藥物或電復(fù)律，可自行恢復(fù)知覺(jué)。1.概括，先兆暈厥：指示暈厥即將發(fā)作的癥狀和體征，包括嚴(yán)重頭暈、虛弱、面色蒼白、出汗、胸悶、換氣過(guò)度、黑暗、聽(tīng)力喪失、無(wú)反應(yīng)、惡心和嘔吐

2、、無(wú)法保持體位等。但意識(shí)不清。暈厥是一種可能由多種疾病引起的癥狀，當(dāng)其反復(fù)發(fā)生時(shí)，可形成一種獨(dú)立的疾病。發(fā)病率：住院患者：16%急診患者：3%年輕人：12.48%老年人：6%長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)：23%復(fù)發(fā)率：30.45%年死亡率：0.12%，(2006年9月15日，中國(guó)暈厥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)草案，劉文嶺，北京大學(xué)人民醫(yī)院)1神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥1)血管迷走性暈厥是典型的第二類(lèi)，分類(lèi)，3)情景性暈厥，急性出血，咳嗽，打噴嚏，胃腸道刺激(吞咽，排便，腹痛)，排尿直立性低血壓，暈厥，1)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙綜合征(如單純自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，多系統(tǒng)萎縮，伴有自主神經(jīng))，繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙綜合征(

3、如糖尿病性神經(jīng)病和淀粉樣變神經(jīng)病)。2)由藥物(和酒精)引起的直立性暈厥3)由于血容量不足、腹瀉、愛(ài)迪生氏病引起的出血，3)心律失常性暈厥1)竇房結(jié)功能障礙(包括心動(dòng)過(guò)緩綜合征)2)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病3)陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過(guò)速4)遺傳性心律失常(如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴(lài)性室性心動(dòng)過(guò)速、心律失常性右心室心肌病等。5)植入抗心律失常裝置(起搏器，ICD)功能障礙6)藥物誘發(fā)的心律失常4)由器質(zhì)性心臟病或心肺疾病引起的暈厥1)阻塞性心臟瓣膜病2)急性心肌梗塞/缺血3)肥厚性梗阻性心肌病4)心房粘液瘤5)主動(dòng)脈夾層6)心包疾病/心臟壓塞7)肺栓塞/肺動(dòng)脈高壓8)其他，5)腦

4、血管性暈厥1)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征2)短暫性缺血發(fā)作6)。其他缺氧性貧血的過(guò)度換氣降低了血液CO2分壓，并且低血糖焦慮發(fā)作的環(huán)境過(guò)熱。3.預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn)分層。(1)死亡率和風(fēng)險(xiǎn)分層。弗雷明漢研究表明，暈厥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非暈厥患者的1.31倍，非致死性心肌梗死或冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是非暈厥患者的1.27倍，致死性或非致死性卒中的風(fēng)險(xiǎn)是1。研究表明，心源性暈厥的一年死亡率為18-33%，而非心源性暈厥的一年死亡率為0-12%，不明原因暈厥的一年死亡率為6%。心源性暈厥患者一年內(nèi)猝死的發(fā)生率為24%，其他兩組為3-4%。但近年來(lái)，將非暈厥人群作為對(duì)照組，直接對(duì)兩組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)心源性暈厥的死亡率雖然高于非心源

5、性暈厥和不明原因暈厥，但并不高于其他同等程度的心臟病。這些研究表明，血漿心臟病是預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的最重要指標(biāo)。心律失常性暈厥的預(yù)后與4個(gè)因素有關(guān)，包括年齡45歲、充血性心力衰竭史、室性心律失常史和心電圖異常(非特異性ST段改變除外)。一年內(nèi)無(wú)危險(xiǎn)因素的患者心律失?；蛩劳龅陌l(fā)生率為4%7%，而有三個(gè)或三個(gè)以上危險(xiǎn)因素的患者心律失?；蛩劳龅陌l(fā)生率逐漸上升至58%。預(yù)后良好的暈厥包括：1)年輕暈厥患者，心電圖正常，無(wú)心臟病，健康狀況正常。目前，沒(méi)有證據(jù)表明沒(méi)有心臟病和心電圖正常的年輕患者(45歲)有增加的死亡風(fēng)險(xiǎn)。這些患者大多為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥和不明原因暈厥。2)神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥。大多數(shù)關(guān)于傾斜試驗(yàn)診斷暈厥

6、的研究表明，隨訪期間神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的死亡率幾乎為0%。這些患者大多數(shù)心臟正常，沒(méi)有猝死的報(bào)道。弗雷明漢研究表明血管迷走性暈厥(包括直立性低血壓和藥物誘發(fā)性暈厥)平均隨訪17年，心血管疾病發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加。3)直立性低血壓暈厥。這些病人的死亡率取決于原發(fā)病。一些原因(如血容量不足和藥物作用)是暫時(shí)的，沒(méi)有長(zhǎng)期影響。原發(fā)性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙影響長(zhǎng)期預(yù)后，死亡率的增加取決于相關(guān)疾病的嚴(yán)重程度。老年直立性低血壓患者的預(yù)后與并發(fā)癥密切相關(guān)。不明原因暈厥的預(yù)后不同，風(fēng)險(xiǎn)適中。這些病人第一年的死亡率約為5%。死亡率很大程度上取決于原發(fā)疾病。包括良性原因引起的暈厥和心源性暈厥的漏診。因此，風(fēng)

7、險(xiǎn)介于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥和心源性暈厥之間。由于暈厥的原因不明，這些病人長(zhǎng)期處于身體受傷的危險(xiǎn)中，他們的職業(yè)和生活方式也受到限制。(2)復(fù)發(fā)率卡普爾等研究發(fā)現(xiàn)，隨訪3年后暈厥復(fù)發(fā)率約為35%；82%發(fā)生在前兩年。暈厥復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素包括是否復(fù)發(fā)和是否有心理障礙。一項(xiàng)研究表明，發(fā)作次數(shù)超過(guò)5次的患者將來(lái)復(fù)發(fā)的幾率為50%。另一項(xiàng)研究表明，在控制其他危險(xiǎn)因素后，45歲是暈厥復(fù)發(fā)的高危因素。傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性患者2年內(nèi)暈厥復(fù)發(fā)率為50%。復(fù)發(fā)率與死亡率和猝死率無(wú)關(guān)，但復(fù)發(fā)患者的功能狀態(tài)和其他慢性病一樣差。(1)暈厥的診斷過(guò)程(4)暈厥的診斷。暈厥患者的初步評(píng)估包括：仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查(包括直立位血壓測(cè)量)和標(biāo)

8、準(zhǔn)心電圖。初步評(píng)估需要強(qiáng)調(diào)三個(gè)重要問(wèn)題：(1)是否是暈厥引起的意識(shí)喪失；(2)是否有心臟?。?3)病史中是否有有助于診斷的重要臨床特征。將真正的暈厥與暈厥樣“非暈厥”疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)是暈厥診斷的首要問(wèn)題，并影響后續(xù)的診斷策略。(2)暈厥的初步評(píng)估，提示暈厥病因?qū)W的臨床特征：神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥：無(wú)心臟病暈厥史，在不愉快的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、氣味刺激或疼痛后長(zhǎng)時(shí)間站立，或在擁擠悶熱的環(huán)境中，進(jìn)食期間或之后出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭部旋轉(zhuǎn)、頸動(dòng)脈竇壓迫(如腫瘤、剃須、 衣領(lǐng)過(guò)緊)臨產(chǎn)后盜血綜合征：上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)兩上肢血壓和脈搏不同，直立性低血壓引起暈厥：體位改變?yōu)橹绷r(shí)，與降壓藥物的使用和劑量變化密切相關(guān)，尤其是在擁擠和高溫環(huán)

9、境下，有植物神經(jīng)病變或帕金森病。 臨產(chǎn)后心源性暈厥：有明確的家族病史的心悸或心源性猝死伴胸痛的患者，方可仰臥，暈厥患者。如果發(fā)現(xiàn)異常，強(qiáng)烈建議心律失常性暈厥。心電圖異常是預(yù)測(cè)心源性暈厥和死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素，因此我們應(yīng)進(jìn)一步檢查暈厥的心臟原因。提示心律失常性暈厥的心電圖表現(xiàn)為雙束支傳導(dǎo)阻滯(左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前支或左后支傳導(dǎo)阻滯)，其他異常室內(nèi)傳導(dǎo)(QRS時(shí)數(shù)0.12秒)，I型房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩(50次/分鐘)，無(wú)負(fù)性變時(shí)藥，竇性房傳導(dǎo)阻滯3秒或竇性停搏QT間期延長(zhǎng)引起V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的右束支傳導(dǎo)阻滯(Brugada綜合征)，提示心律失常性右室心肌病存在病理性q波。這

10、些建議基于初步評(píng)估的診斷：1)典型的血管迷走性暈厥：由觸發(fā)事件引起的典型前驅(qū)癥狀，如恐懼、劇烈疼痛、悲傷、演奏樂(lè)器或長(zhǎng)時(shí)間站立。2)情境性暈厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或之后立即發(fā)生的暈厥。3)直立性低血壓和暈厥：證實(shí)直立性低血壓與暈厥或先兆暈厥有關(guān)。4)心肌缺血：無(wú)論何種機(jī)制，暈厥伴有心電圖證據(jù)的急性缺血被診斷為心肌缺血相關(guān)暈厥。5)當(dāng)存在以下情況時(shí)，可根據(jù)心電圖診斷心律失常相關(guān)的暈厥：竇性心動(dòng)過(guò)緩40次/分鐘或復(fù)發(fā)性竇性房性阻滯或竇性停搏3秒鐘。二級(jí)或三級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)室性心動(dòng)過(guò)速起搏器失效時(shí)，交替的左右束支阻斷快速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或心臟驟停。(3)暈厥的進(jìn)一步評(píng)估初步評(píng)估后，趨

11、勢(shì)診斷需要進(jìn)一步檢查和確認(rèn)。進(jìn)一步的檢查包括心臟評(píng)估檢查，如超聲心動(dòng)圖、心臟壓力測(cè)試、心電圖監(jiān)測(cè)(霍爾特、必要時(shí)植入式心電圖事件記錄器)和電生理檢查。神經(jīng)介導(dǎo)的檢查包括傾斜試驗(yàn)和頸動(dòng)脈按摩。初步評(píng)估后診斷不明(稱(chēng)為不明原因暈厥)的患者需要根據(jù)暈厥發(fā)作的嚴(yán)重程度和頻率進(jìn)行不同的檢查。這些患者大多可能患有神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，應(yīng)通過(guò)傾斜試驗(yàn)和頸動(dòng)脈竇按摩進(jìn)行檢查。進(jìn)一步評(píng)估后，暈厥原因仍不清楚的患者應(yīng)重新評(píng)估。經(jīng)常出現(xiàn)身體不適、緊張、焦慮等精神疾病的患者應(yīng)進(jìn)行精神疾病評(píng)估，并咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家。對(duì)正常暈厥患者特殊檢查指征的初步評(píng)估建議：1)實(shí)驗(yàn)室檢查僅適用于可能由循環(huán)血容量損失或代謝原因引起的暈厥。2)疑似心

12、臟病的患者應(yīng)首先進(jìn)行超聲心動(dòng)圖和心電圖監(jiān)測(cè)，如果尚未確診，可進(jìn)行有創(chuàng)性電生理檢查。3)建議心悸患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。4)對(duì)于意識(shí)喪失前后有心肌缺血的胸痛患者，應(yīng)首先進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖和心電圖監(jiān)測(cè)。5)如果反復(fù)暈厥的年輕患者不考慮心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)先做傾斜試驗(yàn)；老年患者應(yīng)先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩。6)對(duì)于在轉(zhuǎn)頭時(shí)誘發(fā)暈厥的患者，建議先按摩頸動(dòng)脈竇。7)分娩中或分娩后暈厥的患者應(yīng)首先進(jìn)行超聲心動(dòng)圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。8)應(yīng)相應(yīng)診斷自主神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者。9)經(jīng)常反復(fù)暈厥和身體其他部位不適的患者，經(jīng)初步評(píng)估發(fā)現(xiàn)有緊張、焦慮等精神疾病，應(yīng)進(jìn)行精神疾病評(píng)估。10)如果心電圖或臨床表現(xiàn)提示心

13、律失常性暈厥，則檢查后暈厥原因仍不清楚的所有患者；或反復(fù)暈厥引起的墜落傷害，考慮埋置植入式心電圖事件記錄器。相關(guān)檢測(cè)方法和意義、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、三磷酸腺苷試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心血管造影、精神病學(xué)評(píng)估等。傾斜試驗(yàn)、腦電圖、減壓反射、頸動(dòng)脈竇按摩。直立傾斜試驗(yàn)(HUTT)，直立傾斜試驗(yàn)(HUTT)，是一種調(diào)整傾斜臺(tái)，使受試者被動(dòng)地處于直立傾斜狀態(tài)，從而刺激和診斷血管迷走性暈厥的檢查技術(shù)。麥肯齊于1917年開(kāi)始研究?jī)A斜試驗(yàn)對(duì)人體血液動(dòng)力學(xué)的影響?？夏嵩?986年首次報(bào)道了它，以評(píng)估不明原因的暈厥。1.患者：停止使用心血管活性藥物超過(guò)5個(gè)半衰期，停止食用影響自主神經(jīng)功能的咖啡、茶和酒精；試驗(yàn)前禁食

14、812小時(shí)，建立靜脈通道與血壓心電監(jiān)護(hù)儀連接，靜臥1020分鐘。環(huán)境：安靜，光線昏暗，適宜溫度(2025) 3。多巴胺、阿托品、腎上腺素、除顫器、斜床要求、1。腳踏板和加強(qiáng)帶2。傾角090 3。起飛和著陸速度1015秒?？荚嚪椒ǎ?.1。基本垂直傾斜試驗(yàn)：傾斜角：6080；傾斜時(shí)間：20分鐘，40分鐘；2.2 .藥物刺激垂直傾斜試驗(yàn)：臨床上常用硝酸甘油-異丙腎上腺素連續(xù)監(jiān)測(cè)傾斜過(guò)程中血壓和心率的變化。藥物誘發(fā)傾斜試驗(yàn)，1。硝酸甘油誘發(fā)傾斜試驗(yàn)：舌下含服0.250.3毫克或噴霧400微克持續(xù)傾斜15分鐘，2。異山梨醇誘導(dǎo)：舌下含化1.25毫克傾斜20min，藥物誘導(dǎo)傾斜試驗(yàn)，3。多階段異丙腎上腺

15、素傾斜試驗(yàn)顯示BHUT結(jié)果為陰性，將傾斜床恢復(fù)至仰臥位，保持靜脈滴注異丙腎上腺素1克/分鐘，10分鐘后傾斜10分鐘，將劑量增加至3克/分鐘，重復(fù)上述過(guò)程至5克/分鐘。4.單階段異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)的BHUT結(jié)果為陰性，將傾斜床恢復(fù)至仰臥位，繼續(xù)靜脈滴注異丙腎上腺素3g/min(或5g/min)10分鐘，然后傾斜10分鐘。中國(guó)心臟雜志1998年發(fā)表的直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，傾斜試驗(yàn)中暈厥或先兆暈厥患者。1.心率緩慢：心室低于50 bpm，竇性停搏被臨界逸搏率代替，房室傳導(dǎo)阻滯高于二級(jí)。2.血壓下降：收縮壓80毫米汞柱和/或舒張壓50毫米汞柱或平均動(dòng)脈壓下降25%?？梢申?yáng)性：表現(xiàn)受到威脅，但心率和血

16、壓達(dá)不到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)血壓和心率的反應(yīng)，血管迷走性暈厥可分為三種類(lèi)型：1。血管活性暈厥占25%。在暈厥的高峰期，心率減慢10%。血管壓迫性暈厥(2)，心臟抑制(15%)，心臟抑制(2a:)，但無(wú)心臟驟停(2b3360)，心臟抑制伴心臟驟停(3)，混合型(65%)。血管減壓VVS試驗(yàn)(基礎(chǔ)試驗(yàn))、血管減壓VVS試驗(yàn)(激發(fā)試驗(yàn))、血管減壓VVS試驗(yàn)(激發(fā)試驗(yàn))、混合VVS反應(yīng)(基礎(chǔ)試驗(yàn))、混合血管迷走性暈厥(激發(fā)試驗(yàn))、混合血管迷走性暈厥(激發(fā)試驗(yàn))、心臟抑制VVS試驗(yàn)(激發(fā)試驗(yàn))、藥物激發(fā)陰性反應(yīng)、其他病理反應(yīng)、直立性低血壓-直立性低血壓開(kāi)始時(shí)的低血壓、自主神經(jīng)反應(yīng)障礙、直立性心動(dòng)過(guò)速和直立性低血壓。定義：直立性低血壓(OH)，也稱(chēng)為直立性低血壓，是指在體位改變?yōu)橹绷⒆藙?shì)后3分鐘內(nèi)，SBP下降20毫微克或血壓下降10毫微克，并伴有低灌注癥狀。藥物引起的直立性低血壓、自主神經(jīng)反應(yīng)障礙型、直立性心動(dòng)過(guò)速、傾斜10分鐘內(nèi)心率達(dá)到120bpm或增加超過(guò)30bp