結(jié)核病健康管理服務(wù)規(guī)范 PPT課件

1、1,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,2,3,4,鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)： 對每例涂陽肺結(jié)核患者全程至少訪視4次，其中強(qiáng)化期2次。同時(shí)對村衛(wèi)生室和村醫(yī)生進(jìn)行督導(dǎo)。,中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）,5,主要內(nèi)容,一個(gè)服務(wù)對象 兩項(xiàng)工作職責(zé) 篩查及推介轉(zhuǎn)診 患者管理 兩個(gè)考核指標(biāo),6,一個(gè)服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者 現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi) 確診的肺結(jié)核患者 肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似患者,7,兩項(xiàng)工作職責(zé),1、篩查及推介轉(zhuǎn)診,8,鑒別診斷（癥狀）,9,雙向轉(zhuǎn)診單（通用版）,10,幾點(diǎn)補(bǔ)充（篩查及推介轉(zhuǎn)診） 有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除推薦可疑癥狀者外，還可拍片后轉(zhuǎn)診疑似患者 目

2、前國家指南規(guī)劃的轉(zhuǎn)診單（三聯(lián)）依然有效 繼續(xù)協(xié)助追蹤肺結(jié)核患者或疑似患者,11,兩項(xiàng)工作職責(zé),2、治療管理 第一次入戶隨訪 督導(dǎo)服藥/隨訪管理 結(jié)案評(píng)估,12,第一次入戶隨訪,13,患者居住環(huán)境評(píng)估,14,督導(dǎo)員的選擇原則 原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。 耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。 如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過1.5km，或者村級(jí)醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo) 家庭成員督導(dǎo)管理人員條件： 年齡在15歲以上。 具備小學(xué)及以上文化程度。 經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。 志愿者督導(dǎo)管理人員條件： 年齡在18歲以上。 具備初中及以上文化程

3、度。 經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。,15,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表,16,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）,17,督導(dǎo)服藥 醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)： 患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥； 服藥后，醫(yī)生按要求在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”上記錄服藥情況 家庭成員督導(dǎo)： 患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行 服藥后，家屬按要求在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”上記錄服藥情況,18,隨訪管理/評(píng)估 隨訪頻次 對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評(píng)估結(jié)果 對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，要在患者的強(qiáng)

4、化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次 管理/評(píng)估內(nèi)容 是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診。 對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況，治療過程中的癥狀等,19,隨訪管理/評(píng)估 分類干預(yù) 對于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥。 患者未按醫(yī)囑服藥，要查明原因。 若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診； 若其他原因，則要對患者強(qiáng)化健康教育。 若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。 對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。 提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診,20,隨訪管理流程,21,結(jié)案評(píng)估 （當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其

5、進(jìn)行結(jié)案評(píng)估） 記錄患者停止治療的時(shí)間及原因； 對其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估； 收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”； 將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估； 2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。,22,肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表,23,肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表（續(xù)）,24,幾點(diǎn)補(bǔ)充（治療管理） 原則上，不允許有自服藥。因患者原因自服藥的，醫(yī)生要加強(qiáng)隨訪，頻次不低于對家屬督導(dǎo)患者的頻次。 對于中斷服藥的肺結(jié)核患者，要及時(shí)追訪，并將追訪結(jié)果上報(bào)上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)。 管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。,25,兩個(gè)考核指標(biāo),1

6、、肺結(jié)核可疑患者轉(zhuǎn)診率 對轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核病可疑者及診斷明確的患者（包括耐多藥患者）及時(shí)推介轉(zhuǎn)診， 查看門診日志及轉(zhuǎn)診登記本，核實(shí)轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核病可疑者及診斷明確的患者（包括耐多藥患者）推介轉(zhuǎn)診情況。 無門診日志，扣1分。發(fā)現(xiàn)1例核實(shí)轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核病可疑者及診斷明確的患者未進(jìn)行推介轉(zhuǎn)診，扣0.5分。此項(xiàng)總分1分，扣完為止。,26,兩個(gè)考核指標(biāo),2、肺結(jié)核患者管理率 配合縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)做好患者隨訪管理。 從縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)提供的患者名單隨機(jī)抽查轄區(qū)內(nèi)患者5名，電話核實(shí)是否開展隨訪管理情況。 抽查的結(jié)核病患者管理率/90%1分，管理率90%的，得滿分。,27,兩個(gè)考核指標(biāo),2.1 肺結(jié)核患者管理率 已管理的肺結(jié)

7、核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)100% 分子（已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)）：轄區(qū)內(nèi)確診的患者中，具有第一次入戶隨訪記錄，且治療期間每月至少有1次隨訪記錄的患者人數(shù) 分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級(jí)告知的患者 考核時(shí)限：本年度 數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”,28,兩個(gè)考核指標(biāo),2.2、肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率 按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)100% 規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上 考核時(shí)限：上一個(gè)年度 數(shù)據(jù)來源：管理肺結(jié)

8、核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡,29,兩個(gè)考核指標(biāo),國家的考核要求 針對兩個(gè)指標(biāo)，現(xiàn)場考核得分； 縣級(jí)上報(bào)考核數(shù)據(jù)與現(xiàn)場復(fù)核數(shù)據(jù)的符合度/誤差； 現(xiàn)場了解數(shù)據(jù)真實(shí)性情況：隨機(jī)抽取患者（5例）進(jìn)行訪談,30,第三輪督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問題,督導(dǎo)地區(qū) 薌城區(qū)新橋 龍文區(qū)朝陽 龍海市紫泥 漳浦縣霞美 云霄縣云陵、莆美 東山縣銅陵、康美詔安縣南詔 平和縣小溪、坂仔 南靖縣山城、靖城 長泰縣陳巷、興泰華安縣華豐、新圩 臺(tái)投區(qū)角美,31,第三輪督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問題,本次督導(dǎo)了18家衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），基本上都能按“肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范”要求對病人開展督導(dǎo)工作。經(jīng)核查，存在以下問題： 結(jié)核病防治醫(yī)生更換頻繁，所

9、督導(dǎo)的18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)相較年初已經(jīng)更換6名，半年更換率達(dá)33.3%；,32,第三輪督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問題,部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)未對全部現(xiàn)住址在轄區(qū)內(nèi)的結(jié)核病病人進(jìn)行管理； 部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未按病人實(shí)際情況填寫，患者已中斷而衛(wèi)生院仍按規(guī)則治療填寫；個(gè)別患者因副反應(yīng)、合并癥或并發(fā)癥去解放軍第175醫(yī)院等綜合醫(yī)院就診，在表格上未能體現(xiàn)，無后續(xù)診治情況；,33,第三輪督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問題,部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心）未建立結(jié)核病病人登記本； 表格上未能填完整（要求所有空格均要填寫）； 鄉(xiāng)級(jí)督導(dǎo)員，特別是新接手工作的督導(dǎo)員，對相關(guān)健康教育情況及知識(shí)（答案在督導(dǎo)表背面）掌握不足，對病人宣傳不足，患者健康教育情況填寫與實(shí)際不符；,34,第三輪督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問題,督導(dǎo)員對目前使用抗結(jié)核藥品不了解，不會(huì)根據(jù)藥品使用量計(jì)算患者服藥是否規(guī)范； 根據(jù)指南要求，患者出現(xiàn)中斷2月內(nèi)督導(dǎo)員應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行勸導(dǎo)工作，特別是現(xiàn)場勸導(dǎo)工作，促使患者繼續(xù)服藥，2月后仍不繼