糖尿病的藥物治療最新課件

1、糖尿病的藥物治療,1,學習交流PPT,糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是一組由遺傳因素、環(huán)境因素及其相互作用而引起的臨床綜合征。因胰島素分泌和(或)胰島素作用的缺陷，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。 臨床以高血糖為主要共同特征，久病引起多系統(tǒng)損害。不僅引起酮癥酸中毒、高滲昏迷、感染等急性并發(fā)癥，而且還可引起冠心病、腦血管疾病、肢端壞疽、失明、尿毒癥以及神經(jīng)病變等嚴重慢性并發(fā)癥，嚴重影響病人的生活質(zhì)量和壽命。,2,學習交流PPT,糖尿病類型,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 特異型糖尿病,3,學習交流PPT,一、藥物治療,二、飲食治療和運動療法,（一）促進胰

2、島素分泌劑(促泌劑) 1.磺脲類 2.非磺脲類 瑞格列奈 （二）雙胍類 （三）-葡萄糖苷酶抑制劑 （四）胰島素增敏劑 （五）胰島素,4,學習交流PPT,對正常人和糖尿病人都有效，但對胰島功能喪失或胰腺切除者無效，30%胰腺功能。 刺激胰島B細胞釋放胰島素 K+通道阻斷劑 磺酰脲類與胰島B細胞表面磺酰脲受體結合，使與之相偶聯(lián)的ATP敏感性K+通道阻滯，膜去極化而使電壓敏感性Ca2+通道開放，Ca2+內(nèi)流而引起胰島素釋放。,1 . 磺脲類,（一）促進胰島素分泌劑(促泌劑),5,學習交流PPT,胰外作用,增加外周組織靶細胞表面胰島素受體的數(shù)目，增強胰島素與胰島素受體結合親和力，從而改善外周組織對胰島

3、素的敏感性，加強了外周組織對葡萄糖的攝取和利用； 促進糖原合成酶的活性，使糖原合成增加； 減少蛋白激酶活性，抑制肝糖異生，并抑制肝糖原分解，減少肝糖輸出。,6,學習交流PPT,甲苯磺丁脲 （D860） 氯磺丙脲 格列苯脲（ 優(yōu)降糖） 格列吡嗪（ 美必達） 格列齊特（ 達美康） 格列美脲 格列奎酮（糖適平）,作用于胰島細胞膜上磺酰脲受體而促進胰島素釋放.產(chǎn)生降糖作用,作用較第一代強，降糖作用維持時間達24h。但這種長時間的降糖作用極有可能導致低血糖,作用強，起效快，維持時間較短(8-10h)，低血糖可能性小。 格列美脲降糖作用比甲苯磺丁脲強400倍，較格列本脲強2倍，每日服用1次即可控制24小時

4、血糖，,7,學習交流PPT,應用,單用飲食治療不能控制，胰島功能尚存的2型糖尿病,原發(fā)性失效 大約10的糖尿病患者在開始使用磺脲藥物治療時血糖不能控制 。 繼發(fā)性失效 有些患者在初始治療時反應良好，但經(jīng)過13年后療效減弱或消失，服用足量的磺脲類藥物后血糖仍然控制不佳。,繼發(fā)性失效主要原因為細胞功能逐漸惡化和外周組織對胰島素抵抗不能緩解。聯(lián)合用藥，如與雙胍類藥物、噻唑烷二酮類、胰島素合用可以降低繼發(fā)性失效的發(fā)生率。,8,學習交流PPT,2型DM患者的細胞功能隨時間而衰減，對于臨床診斷超過10年的2型DM患者療效相對較差。由于細胞功能的逐漸衰竭，單獨使用任何一種磺脲類藥物治療都不能完全有效，應聯(lián)合

5、應用胰島素和其他類型的口服降糖藥物（包括噻唑烷二酮類，糖苷酶抑制劑和二甲雙胍）。 當細胞功能下降到胰島素分泌很少或喪失時，磺脲類藥物將不再有效，應該停用磺脲類藥物，換用外源性胰島素治療。,9,學習交流PPT,不良反應,1.低血糖反應 與劑量過大、飲食不配合、使用長效制劑或同時應用增強磺脲類降糖作用的藥物有關，尤其多見于肝、腎功能不全和老年患者，格列本脲明顯。 2.胃腸道反應 常見的有惡心、嘔吐、胃痛、厭食和腹瀉，多與劑量有關，減少劑量或繼續(xù)服藥可消失。 3.其他 皮疹、光敏性皮炎，少數(shù)病人可出現(xiàn)膽汁郁積性黃疽、肝損害或粒細胞減少等， 應注意定期檢查肝功能和血象。一旦出現(xiàn)異常，應立即停藥，并積極

6、給予相應治療。,10,學習交流PPT,藥物相互作用,1.血漿蛋白結合：水楊酸類、磺胺類、保泰松、雙香豆素和甲氨喋呤等。 2.肝藥酶抑制劑： 如氯霉素、異煙肼等 3.與噻嗪類、皮質(zhì)激素等合用使藥效降低 4.肝藥酶誘導和抑制劑可影響本類藥物的作用， 5.從腎小管分泌排泄的有機酸如丙磺舒、別嘌呤醇等可影響排泄作用。,11,學習交流PPT,類似磺酰脲類，通過關閉ATP-鉀通道促進胰腺細胞分泌內(nèi)源性胰島素。,瑞格列奈,2.非磺脲類,本藥作用快而短暫，降糖作用呈劑量依賴性，促胰島素分泌作用部分通過葡萄糖介導，依賴于一定濃度的血漿葡萄糖水平。餐前服用0.54mg，從小劑量開始，每日3次，根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量

7、，不進餐不服藥，用藥較靈活，又稱餐時血糖調(diào)節(jié)劑。,12,學習交流PPT,適用于通過飲食、運動及其它藥物控制不佳的型糖尿病患者。尤其是肥胖、老年人及腎功能不良者。應用原則是“進餐服用，不進餐不服藥”。,瑞格列奈,不良反應較少。低血糖發(fā)生率較低。 少數(shù)病例可出現(xiàn)低血糖，與二甲雙胍合用會增加低血糖危險，可出現(xiàn)頭痛、暫時性視覺異常、胃腸道反應如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和便秘。 可發(fā)生皮膚過敏反應，如瘙癢、發(fā)紅、蕁麻疹。 腎功能不良患者慎用，營養(yǎng)不良患者應調(diào)整劑量。,13,學習交流PPT,可增強瑞格列奈降血糖作用的藥物：單胺氧化酶抑制劑，非選擇性受體阻滯劑，ACE抑制劑，非甾體抗炎藥，水楊酸鹽，奧曲肽，酒

8、精以及促合成代謝的激素。肝藥酶抑制劑如酮康唑、伊曲康唑、紅霉素、氟康唑可能升高瑞格列奈血漿水平。 可減弱瑞格列奈降血糖作用的藥物：口服避孕藥，噻嗪類藥，皮質(zhì)激素，甲狀腺激素和擬交感神經(jīng)藥。肝藥酶誘導劑如利福平或苯妥英可降低瑞格列奈片血漿水平。,瑞格列奈,藥物相互作用,14,學習交流PPT,1. 抑制葡萄糖在小腸的吸收； 2. 加強葡萄糖的攝取和利用，促進肌肉無氧酵解； 3. 抑制胰高血糖素的釋放； 4. 抑制糖異生； 5. 提高靶組織對胰島素的敏感性，或抑制胰島素拮抗物的作用； 6. 降低血漿LDL和VLDL的水平,對正常人無效，對胰島功能無要求,（二）雙胍類,15,學習交流PPT,輕、中度型

9、糖尿病，尤適用于肥胖病人。 可單用或合用。也可與胰島素或磺酰脲類合用于中、重度病人，以增強療效，減少胰島素用量。 常用藥物為二甲雙胍，口服從小量開始，逐漸增加劑量，餐間或餐后服用可減少胃腸道反應。,用于,16,學習交流PPT,三、-葡萄糖苷酶抑制藥,競爭性抑制小腸上皮刷狀緣-葡萄糖苷酶，防止1，4糖苷鍵水解，使多糖（淀粉）、雙糖（蔗糖、麥芽糖）的水解產(chǎn)生葡萄糖的速度減慢，血糖峰值降低，因而主要降低餐后血糖。不刺激胰島素分泌，可緩解高胰島素血癥。 主要用于2型DM患者：可作為一線藥物，單獨應用或與促胰島素分泌劑、雙胍類、胰島素增敏劑中的兩種、或三種藥聯(lián)合使用，也可與胰島素聯(lián)合應用。尤其適用于餐后

10、高血糖者；不單獨用于1型DM，但可與胰島素聯(lián)用，減少胰島素用量。 常用阿卡波糖和伏格列波糖。從小劑量開始，逐漸增加劑量，應在進餐時隨第一口主食一起嚼碎后服用。,17,學習交流PPT,常見的不良作用為胃腸反應，如腹脹、腹瀉、腹鳴、排氣增多等，少數(shù)患者有腹痛。 單用本藥不產(chǎn)生低血糖，但如與磺脲類、胰島素合用時仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，應直接應用葡萄糖處理，進食雙糖或淀粉類食物無效。 受體阻滯劑、水楊酸制劑、單胺氧化酶抑制劑、貝特類降脂藥、華法令、抗酸藥、消膽胺、腸道吸附劑和消化酶制品可降低其作用。腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素能降低該類藥物的降糖作用。,藥物相互作用或注意事項,18,學習交流

11、PPT,噻唑烷二酮 類 主要有： 曲格列酮 羅格列酮 吡格列酮,（四）胰島素增敏劑,19,學習交流PPT,過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）的高度選擇性及強有力的激動劑。 PPAR被激活后調(diào)控與胰島素效應有關的多種基因的轉錄。 加強胰島素所導致的葡萄糖轉運子（GLUT）向細胞運轉，促使胰島素介導的葡萄糖攝取，增加胰島素的敏感性及減輕胰島素抵抗。,由于不刺激胰島素分泌，故可改善胰島細胞功能；還可增加肝糖原合成酶的活性，減少肝內(nèi)糖異生；降低血漿甘油三酯、游離脂肪酸，增高高密度脂蛋白膽固醇水平；減少尿白蛋白排泄。,作用：,20,學習交流PPT,用于： 2型DM，伴高胰島素血癥或胰島素抵抗明顯時尤

12、為適用，單獨或與促胰島素分泌劑、雙胍類、胰島素合用均可增效。,下列情況下應注意： 肝功能不全：轉氨酶大于正常高限的22.5倍者應禁用，介于正常與2.5倍之間者須查明原因，有肝病臨床癥狀者不用，無癥狀者在密切觀察下慎用。 輕度貧血及水腫，有心功能不全者，根據(jù)情況慎用或禁用。,21,學習交流PPT,肝功損害，用藥前必須查肝功能，用藥第一年每2月查肝功能，以后亦應定期復查，如ALT大于正常上限的2.5倍即停藥，僅輕度升高應密切觀察。 液體潴留：可發(fā)生輕度至中度皮膚水腫，特別是伴有心力衰竭和應用胰島素的患者。而血液稀釋可引起血紅蛋白和紅細胞壓積輕度降低、血漿脂質(zhì)譜的改變。 體重增加： PPAR激活后，

13、刺激前脂細胞分化為脂細胞，體脂增加。,不良反應：,22,學習交流PPT,低血糖：較少引起低血糖，與其他降糖藥合用可出現(xiàn)低血糖。 其他：消化道癥狀如腹瀉，全身反應有頭暈、頭痛等。與雌二醇和炔諾酮的口服避孕藥同時服用，會降低血漿中后兩種藥物的濃度達30%，從而導致避孕失敗，因此與口服避孕藥同服的患者應謹慎。,23,學習交流PPT,小分子蛋白質(zhì)，由51個氨基酸殘基組成A、B兩個肽鏈，中間有S-S鍵連接。人胰島素是由前體物質(zhì)胰島素原裂解C肽而來,（五）胰島素,24,學習交流PPT,25,學習交流PPT,降低血糖 促進葡萄糖的攝取和利用，減少來源增加去路 （1）加速心肌、骨骼肌和脂肪細胞膜上載體轉運葡萄

14、糖入細胞內(nèi)； （2）促進肝臟等的氧化和酵解； （3）促進肝、肌肉等的糖原合成； （4）促進轉化為脂肪和氨基酸； （5）抑制糖異生：能拮抗胰高血糖素、AD及糖皮質(zhì)激素的作用。,26,學習交流PPT,27,學習交流PPT,按來源 豬胰島素、牛胰島素（由豬、牛的胰臟提?。?人胰島素（基因工程技術生產(chǎn)） 胰島素類似物 按純度 普通胰島素 單峰胰島素 單組分胰島素 按作用時間 超短效 短效 中效和長效胰島素 另可將短效和中效胰島素按不同比例，作成予混胰島素。,胰島素的分類,28,學習交流PPT,超短效胰島素 為重組人胰島素類似物，賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）和門冬胰島素 (諾和銳)，能模擬人體生理分泌的胰島素作

15、用模式，低血糖發(fā)生率低，無免疫源性。皮下注射后可隨即進餐，應用更方便。 短效胰島素（正規(guī)胰島素） 常用的制劑有普通豬胰島素；基因重組人胰島素有諾和靈R、優(yōu)泌林R及甘舒霖R。作用強而快，持續(xù)時間短，可供皮下、肌肉、靜脈注射，皮下注射后30分鐘起作用，主要控制餐后高血糖。 中效胰島素 常用制劑有低精魚精蛋白鋅胰島素，諾和靈N，優(yōu)泌林N和甘舒霖N?？蓡斡没蚺c短效胰島素混合注射，只能皮下或肌肉注射，不可用于靜脈點滴。起效時間和作用時間較短效長，主要控制2餐后高血糖，以第2餐后為主。,29,學習交流PPT,預混胰島素 短效/中效可為30/70或50/50?？擅咳赵纭⑼聿颓?次注射，根據(jù)早餐后、午餐后的血

16、糖來決定早餐前胰島素用量，根據(jù)晚餐后及次日凌晨血糖來決定晚餐前胰島素用量；對需每日3次注射胰島素的病人，為使次晨血糖達良好控制，早、午餐用短效胰島素，晚餐前也可選用預混胰島素。 長效胰島素 如魚精蛋白鋅胰島素、特慢胰島素懸液，單獨或與短效混合皮下注射， 主要提供基礎水平胰島素。甘精胰島素其制劑為清澈溶液，皮下注射后，在24小時內(nèi)不斷被吸收入血，不產(chǎn)生血漿峰濃度值，有效作用呈平坦直線，比傳統(tǒng)胰島素制劑如低精蛋白鋅胰島素更加貼近正?；A的人胰島素，而且夜間發(fā)生低血糖的概率較低。,30,學習交流PPT,1型DM：不論病情輕重均應終生使用胰島素。 2型DM： 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。 各種繼發(fā)性糖

17、尿病應使用胰島素，如垂體性糖尿病、胰源性糖尿病。,胰島素適應癥,31,學習交流PPT,經(jīng)嚴格的飲食療法、運動療法及足量的口服降糖藥物無效或失敗者，可換用或加用胰島素，待病情穩(wěn)定后可再改用口服藥物；另外用于對磺脲類過敏，又不宜用雙胍類或難以保證服藥者 處于應急狀態(tài)，如重癥感染、外傷、手術、急性心肌梗塞及急性腦血管病，宜暫時應用。 伴嚴重的心臟、腦、腎臟、肝臟、眼、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥。 伴酮癥酸中毒，非酮癥高滲性糖尿病昏迷、乳酸酸中毒等急性代謝紊亂，宜暫用。 伴有嚴重外陰瘙癢及肺結核者。 老年明顯消瘦或營養(yǎng)不良者。 胰島功能衰竭者。 “糖毒性”狀態(tài)，尤其是空腹血糖大于15mmol/L（包括初發(fā)患者）

18、。,對于2型DM，在下列情況下2型糖尿病應使用胰島素：,32,學習交流PPT,基礎胰島素分泌 保證肝糖穩(wěn)定輸出和使基礎狀態(tài)下的血糖（空腹血糖）維持在正常水平的主要調(diào)節(jié)因素，“小量”和“持續(xù)穩(wěn)定”是基礎胰島素分泌的兩大特點。 負荷后胰島素分泌 促進餐后葡萄糖的利用和儲存，抑制肝糖輸出，維持餐后血糖在正常范圍內(nèi)波動。,治療原則和方法,生理狀態(tài)胰島素分泌：,33,學習交流PPT,治療原則,強調(diào)更加精細、更加符合胰島素的生理分泌模式； 主張早期應用胰島素； 主張個體化應用。盡可能地模擬生理胰島素分泌規(guī)律，并監(jiān)測病情，按治療反應和需要合理設計和調(diào)整胰島素方案及用量。 超短效、短效胰島素主要用于補充負荷后

19、胰島素，以超短效更為合理。 中效、長效胰島素主要用于基礎胰島素的補充，以長效胰島素類似物（如甘精胰島素）更為合理。,糖尿病的胰島素治療應在一般治療和飲食治療的基礎上進行。,34,學習交流PPT,皮下注射胰島素治療 采用胰島素注射器或胰島素筆皮下注射胰島素，是目前最常用的胰島素應用方法。 持續(xù)皮下胰島素輸注（胰島素泵治療） 胰島素泵可模擬胰島素的基礎量和進餐時脈沖式釋放，可通過計算機程序的調(diào)整來控制。 小劑量胰島素靜脈滴注療法 主要用于治療糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷及乳酸酸中毒患者。對于不能進食的患者（如手術后）也可采用短效胰島素加入適當比例葡萄糖、氯化鉀（GIK液）靜脈滴注，以補充熱量

20、、減少蛋白和脂肪分解。,使用方法,35,學習交流PPT,極少數(shù)糖尿病患者，在無酮癥酸中毒及感染等拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素用量達到或超過200單位（持續(xù)48小時以上）才能使血糖得到比較好的控制，稱胰島素抗藥性。,胰島素抗藥性和不良反應,胰島素抗藥性：,36,學習交流PPT, 增加胰島素用量，每次加量可較大，加量速度可較快，必要時靜脈滴注； 換用抗原性較小的人胰島素，或使用不易產(chǎn)生抗體的單組分胰島素； 改用或加用口服降糖藥，如二甲雙胍或阿卡波糖等類藥物，增強身體對胰島素的敏感性； 使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松每日4080mg，但這類藥物本身有升高血糖的作用，宜在血糖監(jiān)護下短期使用。,處理

21、原則：,由于抗體可與胰島素或其受體分離，血中游離胰島素驟增，抗藥性突然消失而發(fā)生嚴重的低血糖，因此必須嚴密觀察病情。,37,學習交流PPT, 低血糖，常見。與劑量過大和（或）飲食失調(diào)有關，多見于1型DM尤其是強化治療的患者。 局部刺激：要注意更換注射部位。 過敏反應如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、急性肺水腫等，偶有過敏性休克。較輕者給予抗過敏藥物，較重者改用其他制劑或口服降糖藥，必須使用胰島素者，可行胰島素脫敏治療。 胰島素性水腫：由于血糖下降過快而組織相對高滲，低鈉血癥，注射胰島素后尿量減少后鈉水潴留，可出現(xiàn)面部，有時延及下肢，一般可自行緩解。 屈光不正：注射胰島素后與，血糖下降過快有關，一般待血糖滿意控制后消失。,不良反應：,38,學習交流P