鼻腸管床旁盲插技術(shù)2014年

1、,鼻腸管盲插技術(shù)及管理,山東省千佛山醫(yī)院護理部副主任 張淑香,碩士、副教授 山東大學、濰坊醫(yī)學院護理碩士生導師 山東省外科護理專業(yè)委員會主任委員 山東重癥護理專業(yè)委員會副主任委員 山東病生危重病學會護理分會主任委員 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)護理學組委員 全國五一勞動獎章獲得者 山東省三八紅旗手 發(fā)表SCI論文2篇、中華等核心期刊論文20余篇，發(fā)明專利5項，參編主編著作10部，參與主持課題5項，獲獎3項，主持中醫(yī)藥大學精品課程1門,山東省千佛山醫(yī)院 山東大學附屬醫(yī)院 1995年被評為三級甲等醫(yī)院 2013年1月山東省首批首家 通過三級甲等醫(yī)院復審 床位2300，監(jiān)護床位100余張,國務院特貼、衛(wèi)生

2、部及省突貢專家、拔尖人才10余名 高等醫(yī)學院校博士、碩士生導師的215名，占編制人數(shù)的15%,醫(yī)院占地7萬余平方米 建筑面積18萬余平方米 現(xiàn)有泰山學者5名,門診查體扶梯,產(chǎn)科VIP,新生兒ICU,中醫(yī)腦病專業(yè)- 國家臨床重點?？?中風病專業(yè)-國家中醫(yī)藥管理局重點專科 康復醫(yī)學科-國家中醫(yī)藥管理局重點?？平ㄔO單位 臨床護理-國家級重點?？平ㄔO項目,國家級重點專科,衛(wèi)生部腦卒中篩查基地醫(yī)院 衛(wèi)生部耳鼻喉內(nèi)鏡與微創(chuàng)專業(yè)培訓基地醫(yī)院 胃腸微創(chuàng)技術(shù)（TEM）培訓基地醫(yī)院 衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地 衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓基地 ,多個國家級中心靠掛我院,山東省肛腸病醫(yī)院 山東法醫(yī)司法鑒定中心 山東省心臟移植

3、中心 山東省先心病診療基地 山東省肝病會診中心 山東省普外質(zhì)控中心 山東省病理質(zhì)控中心-遠程會診 山東省臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心 山東省輸血質(zhì)控中心 山東省牙病防治指導中心 山東省口腔保健中心 山東省中醫(yī)藥預防保健中心 山東省心臟移植與材料工程技術(shù)研究中心,十余個省級質(zhì)控中心和診療中心,14個省級重點學科、重點?？坪蛯嶒炇?普通外科 心血管疾病介入治療中心 消化內(nèi)科 神經(jīng)內(nèi)科 普通外科實驗室 中醫(yī)中風科 肛腸科,骨科 臨床護理 泌尿外科 ICU 心內(nèi)科 病理科 檢驗科,50余家對口幫扶醫(yī)院,護理管理團隊,護理人1193人，正式在編392人，合同制護士801人 護理部6名，1名院長助理主持護理部工作，4

4、名副部長，1名干事。 80個護理單元，8位科護士長，93位護士長。,護理隊伍現(xiàn)狀,碩士生導師7人 主任護師4人 副主任護師52人 主管護師277人 護師174人 護士445人 博士1名 碩士14名 在讀碩士14名 本科學歷326名 大專學歷546人 大專以上學歷占96.8%,護理隊伍,主要內(nèi)容,管飼腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇 經(jīng)鼻幽門后置管盲插技術(shù) 鼻腸管管理,營養(yǎng)的重要性,營養(yǎng)是基礎， 是萬物生長的基礎 是病人康復的基礎 營養(yǎng)支持 nutrition surport 基礎治療技術(shù),營養(yǎng)不良 的危害,正確實施營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) 首選生理性途徑 腸外營養(yǎng)(PN) 人為的治療途徑 混合營養(yǎng)（ PPN

5、+PEN ）“全營養(yǎng)”,2020/7/16山東省千佛山醫(yī)院,22,內(nèi)毒素及細菌 （損害）,腸粘膜屏障 （對抗損害 ）,內(nèi)毒素 & 細菌,腸粘膜屏障保護作用,1.5 kg,20 m2,通過淋巴管或 血管的移位,對結(jié)局的影響：費用住院時間,G A L T,2020/7/16山東省千佛山醫(yī)院,23,腸粘膜的營養(yǎng)70%來自于,直接吸收,30%來源于血供,If the gut function , use it,腸內(nèi)營養(yǎng)EN途徑,If the gut function , use it 口服 管飼,PEG,PEGJ,手術(shù)空腸造瘺,NG,NJ,經(jīng)皮胃造口術(shù),推薦營養(yǎng)素供應,胃鏡下進行造口,EN輸注途徑的選

6、擇,誤吸危險,無,鼻胃管,有,鼻空腸管或鼻十二指腸管,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG) 是否誤吸 決定PEG或PEJ,時間6周,中華醫(yī)學會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南 2006年5月,Gastric or Small Bowel？,經(jīng)胃營養(yǎng)或經(jīng)小腸營養(yǎng)均可（C，ASPEN） 誤吸風險高或經(jīng)胃不耐受，選擇小腸營養(yǎng)（C，ASPEN） 對ICU患者不普遍推薦空腸營養(yǎng)（A，ESPEN），應在經(jīng)胃營養(yǎng)不耐受時行空腸營養(yǎng)（C，ESPEN） 對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風險的重癥患者，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級，CSPEN）,喂養(yǎng)不耐受綜合征(feeding intoleranc

7、e syndrome, FI),FI是指任何臨床原因引起（腹痛；腹脹；腹瀉；惡心、嘔吐；腸鳴音減退；腹高壓；誤吸；血流動力學改變；胃腸道出血等）的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的通用名詞 當經(jīng)過72小時，EN不能完成20kcal.kg .d的能量供給目標，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營養(yǎng)的，需考慮FI；單次不耐受只能稱為不耐受癥狀。,喂養(yǎng)不耐受綜合征(feeding intolerance syndrome, FI),耐受性分類 沒有任何不耐受的癥狀出現(xiàn)，耐受性良好；出現(xiàn)過表中的任一不耐受的癥狀，即為不耐受； 經(jīng)過改變速度或配方等仍能堅持腸內(nèi)營養(yǎng)者，耐受性中等， 經(jīng)過相關處理癥狀仍嚴重，停止EN者，耐受性差；,

8、如何實施空腸營養(yǎng),主要內(nèi)容,管飼腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇 經(jīng)鼻幽門后置管盲插技術(shù) 鼻腸管管理,空腸營養(yǎng)（鼻腸管）指征,腸道功能基本正常而胃功能受損 誤吸風險高的病人 重癥胰腺炎早期EN：頭像胃像腸像,誤吸風險高的病人,長期臥床的老年病人 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人 昏迷的病人，腦卒中的病人 應用呼吸機誤吸吸入性肺炎 ARDS 鼻胃管46，小腸內(nèi)管飼6；,復爾凱鼻(胃)腸管,液囊鼻空腸管130cm,螺旋鼻腸管145cm,水激活潤滑，浸入生理鹽水或滅菌水，42天更換,復爾凱鼻胃管（130cm）,復爾凱螺旋型鼻腸管,具有記憶功能 管道最前端直徑3mm圓環(huán)，2.5圈 全長約23cm 不透X光 頭端4個孔,復爾凱螺旋型

9、鼻腸管,快速移動： 胃動力正常時，8-12小時內(nèi)通過幽門 安全固定：自身固定在空腸 錨定效果：減少自發(fā)的移位,鼻腸管幽門后置入方法,被動等待法：置管至胃依靠胃動力過幽門；應用嗎丁啉藥物促進 主動置管過幽門至十二指腸空腸 X線透視下 內(nèi)窺鏡引導下,置管前準備,家屬或病人解釋 禁食6 h ，置管前用胃動力藥 胃復安10mg，im； 15-30分鐘置管 紅霉素3mg/kg ,NS100ml+0.25g，置管前20分鐘內(nèi)靜滴完，15分鐘后置管 置管至胃同普通胃管,鼻腸管被動等待法置管至胃,鼻腸管被動等待法,腦外傷去骨瓣術(shù)后反復誤吸返流肺部感染，置螺管后EN,一周后拔出氣管套管，2周清醒，3周出院,首例

10、螺旋鼻胃腸管盲插成功2004,ICU被動等待法成功率40%,置管前準備同前: 禁食6h，im胃復安，15分鐘后 置管至胃（準確判斷）抽胃液或聽氣過水聲,主動置管過幽門,主動置管過幽門,向胃內(nèi)注入氣體100-200ml,右側(cè)臥位 不撤導絲，繼續(xù)輕柔緩慢進管，感覺到輕度摩擦阻力 如緩慢進管順利超過75cm,多數(shù)管端已通過幽門, 可有突破感，繼續(xù)輕柔進管 置管8595cm在十二指腸，SAP繼續(xù)置管至110120cm屈氏韌帶,如遇阻力明顯增加,不應盲目用力 如果阻力突然消失, 提示管端折返胃腔 以上二種情況,均應退管至50cm 刻度處重新進管。 明確位置，撤出導絲，固定 若有懷疑，不撤導絲拍腹部X片,

11、主動置管過幽門,判斷方法：腹部拍片，金標準 抽取腸液測PH值：回抽液淡黃或深黃色PH7 ，提示腸液，管末端過幽門；回抽液墨綠色有粘液、pH7提示胃液，管末端在胃內(nèi)。 腸液回抽困難，先注入少量溫開水。 聽氣過水聲：不準確,主動置管過幽門,PH87，腸液,SAP,ARDS,AKI,Sepsis 入ICU2d主動置管成功 第3d,生大黃5g鼻腸管口服，胃內(nèi)減壓,SAP,ARDS,SepsisAKI,無尿,IAP 20 mmHg APP 60 mmHg,第3d,生大黃5g螺旋鼻腸管口服，胃內(nèi)減壓,中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)之父黎介壽院士,鼻腸管盲插技術(shù) 2013全國營養(yǎng)年會 二等獎,主要內(nèi)容,管飼腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選

12、擇 經(jīng)鼻幽門后置管盲插技術(shù) 鼻腸管管理,鼻腸管管理,妥善固定，每天檢查鼻腸管位置 每2-4h 30ml水脈沖式?jīng)_管，保持通暢 口腔護理，更換膠帶，避免鼻腔潰瘍 一定要營養(yǎng)泵持續(xù)輸注，太慢易堵管，大于50ml/h，有流程和標示 加溫易堵管 口服藥物選液體，片劑研碎，配伍禁忌,空腸管飼營養(yǎng)液的方式,空腸是以慢蠕動方式吸收營養(yǎng)液 因內(nèi)壓不均,滴速難以控制 避免因容量和滲透壓作用所致的急性腸擴張“傾倒”綜合征和腹瀉 應用胃腸營養(yǎng)泵控制滴速,Flocare range復爾凱腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng),輸注管理,胃內(nèi)輸注時，病人應取頭高30-45度臥位，以減少誤吸發(fā)生。 輸注時應觀察病人有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等

13、癥狀。如病人不能耐受，應及時減慢輸注速度或停止輸液。 輸注導管和營養(yǎng)液容器應每天更換1次,EN的操作規(guī)范與標準,EN的操作規(guī)范與標準,腸內(nèi)營養(yǎng)管的護理 （鼻胃管、鼻腸管和胃空腸造瘺管）,管道阻塞的處理,10ml注射器，溫開水沖、吸、擠、捏交替 體外雙手交替擠捏 可樂、尿激酶、碳酸氫鈉，糜蛋白酶；酸性果汁或含維生素C的溶液進行沖洗 注入液體后等待，足夠時間浸泡 (約3分鐘)吸出液體重復數(shù)次直至沖洗干凈。 不要使用導絲! 更換管道,管飼營養(yǎng)與安全,美國的一起醫(yī)療事故,24歲女性，孕35周，于產(chǎn)科鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)30分鐘，患者出現(xiàn)大汗、呼吸窘迫、高熱，搶救過程中出現(xiàn)心跳驟停，復蘇無效，死亡（孕婦和胎兒）事后發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)被誤連接至中心靜脈輸液管路。 ASPEN發(fā)現(xiàn)僅2000年2006年，就有24例類似的個案報道，其中造成嚴重后果（永久損傷、殘疾或死亡）的8例，占33，于是，ASPEN組織相關專家，通過循證醫(yī)學程序，制訂了臨床營養(yǎng)操作流程（包括腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)兩個文件），并發(fā)布于ASPEN官方網(wǎng)站,A,Aseptic technique（無菌操作）,L,E,Elevate head of bed, when clinically possible（床頭抬高30度）,R,Right patient, right formula, rig