麻-醉-學-ANESTHESIOLOGY

1、麻 醉 學 ANESTHESIOLOGY 主講人 嚴軍,INTRODUCTION,麻醉(ANESTHESIA)：指用藥物或其他方法使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺，以達到手術中無痛的目的。 麻醉學(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手術疼痛，保證病人安全，為手術創(chuàng)造良好條件的一門科學?？煞譃椋号R床麻醉學，復蘇學，加強監(jiān)測學，疼痛學等。,麻醉學在臨床醫(yī)學中的作用,為外科、婦產等手術病人提供無痛、安全、良好的手術條件； 利用復蘇急救知識和技術，對危重病人發(fā)生的呼吸、循環(huán)和肝腎功能衰竭進行處理； 在加強監(jiān)測治療室（ICU)和疼痛治療門診的工作。 支援(不配合病人的檢查.深靜脈穿刺.

2、),BRIEF HISTORY,一、中國古代麻醉史 藥劑：公元前2世紀，華佗，麻沸散 1337年， 危亦林，草烏散 針灸：皇帝內經、難經等針刺鎮(zhèn)痛 復蘇急救：東漢 張仲景金匱要略方論、 后晉 葛洪肘后備急方， 中關于人工呼吸的記載。,BRIEF HISTORY,二、現代麻醉史 全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被視為近代麻醉學的開端；1934年，硫噴妥鈉應用于臨床，成為現代靜脈麻醉的主藥；1942年，肌松藥筒箭毒堿應用于麻醉，改善了全麻效果。 局部及神經阻滯：1884年，Koller將可卡因用于眼局部手術，次年Halstead將其用于神經阻滯。1896年人株網膜下腔阻滯成

3、功。1905年普魯卡因合成成功。,BRIEF HISTORY, 特殊麻醉方法： 氣管內麻醉法：1792年Curry首次進行人體氣管內插管，隨后出現各種氣管內插管和喉鏡。1923年設計出來回式CO2吸收裝置，逐漸發(fā)展為各類麻醉機。 低溫麻醉 （1797年試行）（1862年乙醚麻醉下動物低溫）（1905年體表低溫心臟手術） 和控制性降壓（1951年） 復合麻醉,BRIEF HISTORY, 復蘇學及危重醫(yī)學 手法人工呼吸人工呼吸器 心肺復蘇 （CPR) 心肺腦復蘇（CPCR) 加強監(jiān)測治療室（ICU,intensive care unit) 的建立 危重醫(yī)學（CCM,critical care m

4、edicine)形成 5.麻醉專業(yè)組織發(fā)展: 1893年倫敦麻醉醫(yī)師協(xié)會,1905年美國成立麻醉學會,1936年正式成立美國麻醉學會(ASA). 中國1989年衛(wèi)生部明確麻醉科為一級臨床學科.1986年徐州醫(yī)學院創(chuàng)辦麻醉學系.,麻醉工作的范圍,一、臨床麻醉工作 麻醉前準備 麻醉期間：操作、監(jiān)測、處理、記錄。 麻醉后：送返、訪視 .(止痛泵) 二、麻醉恢復室和ICU 三、急救復蘇 四、疼痛治療,麻醉的分類（1）, 全身麻醉（general anesthesia) 吸入全身麻醉（inhalation anesthesia) 靜脈全身麻醉（intravenous anesthesia) 局部麻醉（l

5、ocal anesthesia) 表面麻醉（topical anesthesia) 局部浸潤麻醉（local infiltration anesthesia) 區(qū)域阻滯（regional block) 神經阻滯（nerve block) 神經叢阻滯（nerve plexus block),麻醉的分類（2）, 椎管內阻滯（intrathecal block) 株網膜下腔阻滯（subarachnoid block) 硬脊膜外阻滯（epidural block) 骶管阻滯（caudal block) 復合麻醉（combined anesthesia) 基礎麻醉（basal anesthesia),麻

6、醉前準備及麻醉前用藥 (PREPARATION AND PREMEDICATION),麻醉前病情評估(Assessment) 目的：保證病人麻醉中的安全，減少麻醉后并發(fā)癥。 內容：術前訪視，了解現病史、既往史（麻醉 史 和手術史），體格檢查（呼吸道、心血管 系統(tǒng)、肺臟），實驗室檢查（血常規(guī)、凝 血 功能、肝腎功能等）。,ASA grading system and perioperative mortality rate,麻醉前準備事項,一、精神狀態(tài)準備： 術前訪視（病史復習），言語安慰，鎮(zhèn)靜藥物 二、身體狀態(tài)準備 改善營養(yǎng)狀況，糾正病理生理狀態(tài)（脫水，電解質，酸堿平衡，心功，肺功，糖尿病，凝

7、血機制) 三、胃腸道準備 避免圍術期發(fā)生胃內容物返流、嘔吐，避免誤吸、 肺部感染或窒息等意外 Fasting time for adult: 12h for child: 48h Water deprivation time: 4h for child: 2 3h,麻醉前準備事項,四、適應手術后需要的訓練 五、麻醉設備、用具及藥品的準備 麻醉機、氧源、監(jiān)護儀、麻醉喉鏡、氣管導管等。 術前治療用藥和術中麻醉用藥的查對。 六、麻醉選擇 根據麻醉醫(yī)生能力、病人情況 、手術方式和時間、 麻醉監(jiān)護設備條件等。（也可由患者決定。） 七、麻醉協(xié)議書,PREMEDICATION,一、術前用藥目的 解除焦慮和（

8、或）產生遺忘 穩(wěn)定血流動力內環(huán)境 減少麻醉藥需求量 降低誤吸胃內容物的危險程度 提高痛閾，加強鎮(zhèn)痛 抑制呼吸道腺體活動 防止術后惡心、嘔吐,PREMEDICATION,二、藥物選擇 根據麻醉方式、病人情況來選擇用藥的種類、 劑量、給藥途徑和時間。 全麻以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主,有劇痛加鎮(zhèn)痛藥。 椎管內麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主，穿刺困難，緊張加鎮(zhèn)痛藥。 有心動過緩可能者加用阿托品 一般情況差、高齡、惡病質、甲低者劑量酌減 年輕、甲亢劑量酌增，冠心病，高血壓鎮(zhèn)靜劑可增加。 一般麻醉前3060min 肌注,PREMEDICATION,三、常用藥物 神經安定類藥（transquillizers) 安定鎮(zhèn)靜藥（s

9、edatives): 安定（diazepam)、咪唑安定（midazolam)、氟哌利多（droperidol)、異丙嗪（phenergan) 催眠藥（hypnotics): 苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital) 麻醉性鎮(zhèn)痛藥（narcotics): 嗎啡（morphine)、哌替啶（pethidine),PREMEDICATION, 2腎上腺素能激動藥： 可樂定 作用有降血壓、鎮(zhèn)靜和強化阿片類藥的作用。 抗膽堿類藥（anticholinergics) 阿托品（atropine)、東莨菪堿（scopolamine) 抗組胺藥和抗酸藥 甲氰咪胍（cimi

10、tidine)、雷尼替?。╮anitidine),全 身 麻 醉 （GENERAL ANESTHESIA),概念：麻醉藥經呼吸或靜脈、肌肉注射進入人體內，產生中樞神經系統(tǒng)的抑制，臨床表現為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。 特點：麻醉深度與血藥濃度有關 （對中樞抑制程度） 完全可逆 分類： 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia) 按給藥途徑 靜脈麻醉(Intravenous Anesthesia),INHALATIONAL ANESTHESIA,吸入麻醉的實施 誘導（以兒童為主） 維持 吸入麻醉的優(yōu)缺點 優(yōu)點：作用全面；

11、麻醉深度易于監(jiān)控； 心肌保護作用 缺點：環(huán)境污染；肝毒性；抑制缺氧性 肺血管收縮（HPV); 惡心嘔吐； 惡性高熱。,INHALATIONAL ANESTHETICS,一、理化性質和藥理性能的關系 油/氣分配系數（oil/gas partition coefficient): 即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強度成正比。 血/氣分配系數（blood/gas partition coefficient)： 即麻醉藥的水溶性,越小，麻醉藥可控性越好。 最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration, MAC):某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在

12、切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應時的最低肺泡濃度。MAC越小，麻醉效能越強。,The Physiochemical Properties of Inhalation Anestheti s,INHALATIONAL ANESTHETICS,二、影響肺泡藥物濃度（FA)的因素 FA和FA/FI(藥物肺泡濃度上升速度）取決于藥物的輸送和由肺循環(huán)的攝取速度 通氣效應：通氣量越大，FA和FA/FI上升速度越快 濃度效應： FI越高， FA上升越快 心排量（CO): CO越大， FA上升越慢 血/氣分配系數：血/氣分配系數越高， FA上升越慢 肺泡和靜脈血中藥物濃度差（F A-V): F A-V越大,

13、FA上升 越慢,INHALATIONAL ANESTHETICS,三、代謝和毒性： 經呼吸道排出（原型） 吸入麻醉藥 肝臟（CytP450) 腎臟 毒性：腎毒性由中間代謝物無機氟（F-)產生，代 謝率愈低，毒性越低。 F- 50mol/L 無毒性； F- 50100mol/L 可能毒性； F- 100mol/L 有毒性,常用吸入麻醉藥,氧化亞氮（nitrious oxide, N2O), 笑氣（laughing gas) 藥理特點： 麻醉作用極弱，30%50% N2O 僅有鎮(zhèn)痛作用。 輕度抑制心肌，血流動力學影響輕 輕度抑制呼吸，無呼吸道刺激作用 肝腎毒性低 臨床應用： 與其他麻醉藥物復合應用

14、 嚴重休克或重危病人 分娩鎮(zhèn)痛 禁忌證： 腸梗阻、氣拴、氣胸病人。 注意事項：持續(xù)吸入時，氧濃度須0.3； 停止吸入時，須吸純氧510min（彌散性 缺氧）,常用吸入麻醉藥,恩氟烷（enflurane) 3元/毫升 藥理特點： FI3%時，EEG可出現癲癇樣棘波 和爆發(fā)性抑制 輕度循環(huán)系統(tǒng)抑制：BP. CO.下降，外周血管輕度擴張。P上升。 呼吸抑制明顯，無氣道刺激性 增強非去極化肌松劑作用 肝腎毒性弱 臨床應用：各部位、各種年齡的手術 禁忌證： 嚴重心、肝、腎疾??；癲癇病人； 顱內壓過高病人,常用吸入麻醉藥,異氟烷（isoflurane) 8元/毫升 藥理特點：輕度升高顱壓 心肌抑制小，擴張

15、外周動脈，降低 血壓 呼吸抑制輕，但對氣道有刺激性 增強非去極化肌松劑作用 對肝腎功能無明顯影響 臨床應用：與恩氟烷相似，尤適于老年、冠心病 和癲癇病人。 禁忌證： 產科病人，可增加子宮出血,常用吸入麻醉藥,七氟烷(Sevofluane) 作用類似異氟烷.更快.惡心.嘔吐發(fā)生率低 缺點;遇鈉石灰不穩(wěn)定 地氟烷(Desflurane) 弱.快.神經肌肉阻滯作用強 昂貴.需特殊揮發(fā)器 氟烷(Halothane) 強效.擴支氣管.可用于冠心病 腐蝕金屬.增加對兒茶酚胺的敏感性.肝.損害,INTRAVENOUS ANESTHESIA靜脈麻醉,靜脈麻醉的實施 誘導：速度快 維持 靜脈麻醉藥的優(yōu)缺點 優(yōu)點

16、：誘導速度快、平穩(wěn)，無氣道刺激； 無環(huán)境污染，不需特殊設備； 不抑制HPV,適于單側肺通氣。 缺點：麻醉可控性差，無鎮(zhèn)痛作用（氯胺酮除 外）。,INTRAVENOUS ANESTHETICS, 藥動學特點 入血后與血漿蛋白結合，游離狀態(tài)有藥理活性； 經肝臟代謝，腎臟排出； 有些代謝物具有藥理活性，影響蘇醒； 可控性較吸入麻醉藥差 分 類 巴比妥類：硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉等 非巴比妥類：氯胺酮，依托咪酯，異丙酚等,Intravenous anesthetics in common used,硫噴妥鈉（thiopental sodium) 藥理特點： 常用濃度2.5%，水溶液為強堿性ph1011

17、, 易析出結晶 起效迅速（30s),作用持續(xù)時間短（1520min） 降低腦氧耗、腦血流及顱內壓，具腦保護作用 心血管抑制作用較強 呼吸抑制較強，增加咽喉及支氣管敏感性 反復用藥可致蘇醒延遲. 由腦組織向脂肪轉移.在脂肪中蓄積.后期再入血.,Thiopental Sodium,臨床應用：全麻誘導，成人劑量46mg/kg,iv 小兒基礎麻醉：2%溶液1520mg/kg 短小手術 2.5% 610ml .iv 4. 控制驚厥 2.5% 23ml.iv 并發(fā)癥：1.靜脈炎 2.過敏反應 3. 誤注血管外，腫痛、硬結、潰瘍、 皮膚壞死 4.誤注動脈致嚴重動脈痙攣，治療經原 動脈注射普魯卡因、罌粟堿或妥

18、拉佐林,氯胺酮（ketamine),藥理特點： 起效快，作用時間短，鎮(zhèn)痛作用強 增加腦血流，顱內壓和腦代謝 興奮交感神經，但對心肌直接抑制 對呼吸影響輕，大劑量抑制，刺激唾液分泌 分離麻醉（dissociative anesthesia)：氯胺酮選擇性地興奮延髓和邊緣系統(tǒng)，抑制丘腦的作用。表現為感覺與環(huán)境分離；情緒活動與意識消失不符；外觀似淺麻醉于深鎮(zhèn)痛不一的現象。,Ketamine,臨床應用： 全麻誘導，12mg/kg iv 與其它靜脈麻醉復合用于麻醉維持 小兒基礎麻醉及成人短小手術麻醉 神經阻滯的輔助用藥 5.支氣管平滑肌松弛. 不良反應：一過性呼吸暫停，幻覺，噩夢，精神 癥狀及眼內壓升高

19、。 注意事項：1,高血壓,顱內壓升高,心肌供血不全,癲癇不宜應用。2.術前需用安定和阿托品。 3休克病人在充分準備后使用。,依托咪酯（etomidate),藥理特點： 起效快，作用時間短 降低腦血流，顱內壓及代謝率 對循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴冠作用 呼吸抑制作用不強 臨床應用：全麻誘導，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。 不良反應：肌震攣，腎上腺皮質功能減退，惡心嘔吐,羥丁酸鈉（sodium hydroxybutyrate,-OH),藥理特點： 起效慢，作用時間長，鎮(zhèn)靜催眠作用，鎮(zhèn)痛弱 輕度興奮循環(huán)系統(tǒng) 麻醉劑量對呼吸抑制輕，刺激唾液分泌 促血清鉀進入細胞 臨床應用： 全麻誘導與維持（罕用）

20、，成人50100mg/kg 小兒基礎麻醉 (術前給足夠抗膽堿藥) 不良反應：錐體外系癥狀，惡心嘔吐 禁忌證：高血壓，低鉀患者慎用,異丙酚（丙泊酚 ，propofol),藥理特點： 起效迅速（30s),作用時間短（310min) 降低腦血流、顱內壓和腦代謝率，有腦保護作用 循環(huán)抑制明顯 呼吸抑制作用明顯 臨床應用：全麻誘導與維持.2.其它麻醉輔助藥(1-2mg/kg.v) 3.門診短小手術（如人流.131分鐘可離院) 不良反應：注射部位疼痛，呼吸抑制 注意事項：休克、老年體弱病人慎用,肌肉松弛藥（MUSCLE RELAXANTS), 作用機制 神經沖動在神經肌肉接頭處的傳導過程： 沖動突觸前膜釋

21、放乙酰膽堿與突觸后膜受體結合 突觸后膜去極化肌肉收縮 肌松藥的作用機制 干擾神經沖動在神經肌肉結合處的傳導 根據干擾方式分為： 去極化肌松藥（depolarizing muscular relaxant) 非去極化肌松藥(non-depolarizing muscular relaxant),Depolarizing Muscular Relaxants,作用機制： 此類藥分子結構與乙酰膽堿相似，但與突觸后受體親和力更強，且不易被膽堿酯酶降解，所以造成突觸后膜持續(xù)去極化而不能復極，產生肌肉松弛。 特點：使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài) 首次用藥有肌顫（ fasciculation）現象 膽堿酯每抑制

22、劑不能拮抗其效果 反復用藥有脫敏感現象（相阻滯） 代表藥：琥珀膽堿（succinylcholine,scoline),Non-depolarizing Muscular Relaxants,作用機理： 此類藥能與突觸后受體結合，但缺乏藥理活性，阻礙乙酰膽堿與受體結合，產生肌肉松弛。 特點：可與乙酰膽堿受體結合但無活性 不影響突出前膜乙酰膽堿的釋放，但 使其不能發(fā)揮作用 首次用藥后無肌顫現象 其作用可被膽堿酯酶抑制劑所拮抗 (5)劑量依賴性. 代表藥：筒箭毒堿、潘庫溴胺、維庫溴胺等,Comparison of individual muscular relaxants,應用劑松肌的注意事項,禁止

23、單獨使用，須行氣管插管，施行扶助或控制呼吸 琥珀膽堿可引起短暫血K+升高，眼壓和顱內壓升高。心動過緩,心菉不齊.肌肉痛. 因此，嚴重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內壓升高者禁用 合并神經-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁用非去極化肌松藥 某些肌松藥有釋放組胺作用（筒箭毒堿、潘庫溴胺），哮喘和過敏體質者慎用 非去極化肌松藥的殘余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明：阿托品 2；1） 6.體溫過低可延長其作用時間,抗生素(鏈霉素.慶大霉素.多粘菌素)及算硫酸鎂增強起作用.,麻醉輔助藥（SUPPLEMENTARY DRUGS), 地西泮（安定,diazepam)鎮(zhèn)靜.抗焦慮.催眠.遺忘.抗驚厥 咪達唑侖（咪唑

24、安定，midazolam) 降低肌張力 氟哌利多（氟哌啶，droperidol) 神經安定.鎮(zhèn)吐.異丙嗪(非那根 promethazine) 鎮(zhèn)靜.抗組胺 哌替啶（杜冷丁，pethidine) 芬太尼（fentanyl) 6.嗎啡 (morphine) 成癮性,麻醉機械,The sketch map of anesthetic machine,麻醉機的基本結構, 氣源（gas supply)：鋼瓶、中心供氣。 蒸發(fā)器（vaporizer) 麻醉呼吸回路（anesthetic breathing circle) 開放回路 半緊閉或半開放回路 緊閉回路 呼吸器（ventilator)：定容型、定壓

25、型,氣管內插管術（ENDOTRACHEAL INTUBATION),目的： 麻醉期間維持病人呼吸道通暢 , 防止異物進入, 便于吸痰和積血 便于進行人工和機械通氣.用于呼衰.復蘇,中毒.新生兒窒息. 便于吸入全身麻醉藥 氣管內插管的器械與方法：,Laryngoscopes,Tracheal tubes,Anatomy of throat,Anatomy of bronchus,The maneuover of lifting mandible,Vocal gate exposure by curved laryngoscope,Vocal gate exposure by straight l

26、aryngoscope,Blind intubation through nasal cavity,經鼻盲插管圖,ENDOTRACHEAL INTUBATION,氣管內插管的并發(fā)癥（Complications) 齒、舌、咽喉部等損傷 心血管反射 呼吸道梗阻 誤入一側支氣管或導管脫出 .長時間充氣壓迫，局部粘膜和纖毛缺血.粘膜脫落纖毛活動停止天,局部潰瘍軟骨軟化壞死,導管選擇,一.標號: 1. 以導管內徑(ID)標號.每號相差0.5mm. 2. 法制標號 F F=導管外徑(mm) 3.14 3. 0010Magill專利號 二.兒童導管選擇: 1. F=年齡+18 (1歲以上) 2. ID=年齡

27、/4+4 =年齡/3+3.5 3.導管長度(cm)=年齡/2+12,一.標號: 1. 以導管內徑(ID)標號.每號相差0.5mm. 2. 法制標號 F F=導管外徑(mm) 3.14 3. 0010Magill專利號 二.兒童導管選擇: 1. F=年齡+18 (1歲以上) 2. ID=年齡/4+4 =年齡/3+3.5 3.導管長度(cm)=年齡/2+12,確認,1.壓胸有氣流. 2.人工通氣 雙側胸廓對稱 聽雙肺肺泡呼吸音 3.吸氣管壁清亮 呼氣時有白霧 4.自主呼吸時.呼吸囊隨呼吸張縮 5.ETCO2 最科學,全身麻醉的實施(1),誘導（Induction) 吸入誘導法： 開放點滴法 面罩吸

28、入法 靜脈誘導法： 維持（Maintenance) 吸入麻醉藥維持 靜脈麻醉藥維持 復合全身麻醉（Combined General Anesthesia),全身麻醉的實施(2),復合全身麻醉 兩種或兩種以上全麻藥/方法復合應用，取長補短。 全靜脈復合麻醉或全憑靜脈復合麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA) 無污染 短小鎮(zhèn)靜藥+麻醉性鎮(zhèn)痛藥+/肌松藥 給藥方式有間斷靜注和持續(xù)輸注 優(yōu)點 1.誘導快. 無污染. 2.麻醉過程平穩(wěn). 恢復較快. 缺點 1.多種藥物復合.選擇給藥時機.劑量困難 2.麻醉體征和麻醉分期難以辨別 3.麻醉后清醒延遲,肌松殘余作用可帶來嚴

29、重后果 4.麻醉可能突然減淺,全身麻醉的實施(3),靜吸復合麻醉 靜脈麻醉藥+低濃度吸入麻醉藥 優(yōu)點 1可控性強,適應范圍 2麻醉穩(wěn)定,操作 管理易掌握. 缺點 環(huán)境污染難避免,全麻深度的判斷,Guedels 分期 Stage 1: stage of analgesia Stage 2: stage of excitation. Stage 3: surgical anesthesia stage. ( Four planes in this stage.) Stage 4: stage of medulla oblongata anesthesia.,通用臨床麻醉深度判斷標準,全身麻醉的并發(fā)

30、癥及其處理（1）,返流與誤吸（Regurgitation and Aspiration） 原因：誘導時氣道梗阻，飽胃、上消化道出血、腸梗阻 表現：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不張 處理：預防為主，原則為減少胃內容物和提高胃液PH 值； 降低胃壓；保護氣道;(4)麻醉方法 ) 呼吸道梗阻（Airway Obstruction 上呼吸道梗阻（upper airway obstruction) 原因：舌后墜、分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉水腫 表現：不全梗阻 :呼吸困難.鼾聲、完全梗阻:三凹征,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（2）,處理：托下頜、吸痰.口咽通氣道.加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺.氣管插管、氣管切開.

31、皮質激素 下氣道梗阻（lower airway obstruction) 原因：導管扭折、堵塞或支氣管痙攣 表現：肺部啰音、呼吸困難、氣道壓力高、缺氧 處理：選擇適當的導管、插管后檢查導管位置、 維持適當的麻醉深度、解痙藥（氨茶堿或 氫考）,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（3）,通氣量不足（Hypoventilation) 原因：顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥殘留、疼痛 表現：CO2潴流，低氧血癥 處理：機械通氣、拮抗藥、鎮(zhèn)痛 低氧血癥（Hypoxemia) 原因：機械故障、吸入氧濃度過低、單側肺通氣、呼 吸道梗阻；彌散性缺氧； 肺不張；誤吸； 肺水腫 診斷：吸空氣時，SpO290%,PaO2 8kPa

32、吸純氧時， PaO2 12kPa,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（4）,表現：呼吸急促、發(fā)紺、心動過速、心率紊亂、血壓升高 處理：針對病因，采取相應治療方法 低血壓（Hypotension) 原因：麻醉過深、血容量不足 診斷：收縮壓下降超過基礎值的30%或絕對值低于80mmHg 表現：少尿，代謝性酸中毒 處理：補充血容量、應用血管活性藥物及病因治療 高血壓 原因：并存疾病，如原發(fā)性高血壓，甲亢、嗜鉻細胞瘤 麻醉手術操作，如氣管插管、壓迫腹主動脈,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（5）,CO2蓄積 藥物，如潘庫溴胺、氯胺酮 診斷：舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎值的30% 處理：減輕插管反應、維持一定

33、麻醉深度、適當應用降 壓藥 心律失常（arrhythmia) 原因：麻醉過淺、低血容量、缺氧、手術牽拉、CO2蓄積 表現：心動過速、心動過緩、房早或室早 處理：病因治療,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（6）,高熱、抽搐和驚厥 原因：小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷）引起惡性高熱 表現：惡性高熱表現為肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高， PaCO2迅速升高 處理：物理降溫，丹曲洛林 蘇醒延遲或不醒（unconciousness) 原因：藥物過量、循環(huán)呼吸功能衰竭或水、電解質、糖 代謝紊亂。低溫。 表現：全麻后超過2小時意識仍不恢復。,局 部 麻 醉（LOCAL ANESTHESIA),概念：用局部麻醉藥暫時阻斷某些

34、周圍神經沖動傳導，使受這些神經支配的相應區(qū)域產生麻醉作用，稱為局部麻醉。 特點：病人清醒，操作方便，并發(fā)癥少，費用低廉。,局麻藥的藥理（PHARMACOLOGY),化學結構和分類 結構（如圖）：含芳香族環(huán)、胺基團和中間鏈 分類：根據中間鏈分為酯類（esters)和酰胺類(amides),PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,理化性質和麻醉性能 解離常數（pKa)：pKa越大，起效時間越長； pKa越大，彌散性能越差 脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強 蛋白結合率：血漿蛋白結合率越高，作用時間越長 吸收、分布、生物轉化和清除 影響藥物吸收的因素：藥物劑量 作用部位 藥

35、物性能 血管收縮藥 分布：血肺血供豐富器官血供差器官 生物轉化和清楚：酰胺類在肝中降解，酯類被假性膽 堿脂酶降解，少量原型經腎排出,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,局麻藥的不良反應 毒性反應 原因：一次劑量超過病人耐量 誤注入血管 作用部位血管豐富而未減量或未加付腎素 病人體質差，耐受力差，用少量也中毒高敏 反應 表現：主要表現在中樞NS和心血管系統(tǒng) NS 輕度：舌/唇麻木.頭痛.頭暈.耳鳴.視力模糊.嗜 睡、眩暈、寒戰(zhàn)、語無倫次.注視困難、驚恐 嚴重者：出現面部和四肢肌肉震顫導致驚厥.昏迷.呼吸停止。,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANEST

36、HETICS,心血管系統(tǒng)：主要是抑制 早期BP升高、HR加快是中樞系統(tǒng)興奮的結果，其對心肌，傳導系統(tǒng)，血管平滑肌產生直接抑制、心肌收縮力降低，CO減少,血壓下降，房室傳導阻滯， HR下降直至停止。 預防： 1.一次用量不得超過限量. 2.注藥前回抽/邊進針邊注藥. 3.個體化用藥/血運豐富部位減量. 4.無禁忌者.加腎上腺素 5.術前用藥用安定/巴比妥類藥物.,局麻藥中毒,治療: 1.停藥 2吸氧 3.輕度可用安定0.1mg/kg靜住/肌注 4.發(fā)生抽搐,驚厥.靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg.或琥珀膽堿 1mg/kg 5.低血壓用麻黃素.間羥胺 6.心率緩慢;阿托品 7.呼吸心跳停止;心肺復蘇,

37、PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,過敏反應 酯類多見，酰胺類少見 表現：出現蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、 BP降低。 治療：給激素及抗組胺藥，嚴重時靜注腎上腺 素0.2- 0.5mg,常用局麻藥,局麻方法,椎管內麻醉（INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA),概念：將局麻藥注入株網膜下腔或硬膜外腔產生的下半身或部位麻醉稱椎管內麻醉。 特點：病人神志清醒 鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好 不能完全消除內臟牽拉反射 可能引起生理紊亂,椎管解剖（1）,脊柱和椎管 四個生理彎曲,椎管解剖（2）,韌帶 由外至內為：棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶,椎管解剖（3）,脊髓

38、、脊膜與腔隙 脊髓下端：L1下緣或 L2上緣 脊膜：軟膜、株網膜、 硬膜 腔隙：株網膜下腔、 硬膜外腔、 硬膜下腔,椎管解剖（4）,根硬膜、根部株網膜和根軟膜 即硬膜、株網膜、軟膜延脊神經向兩側延伸包裹脊神經根的部分，有絨毛結構，作用為引流腦脊液和清除株網膜下腔的顆粒物。 骶管 椎管位于骶骨內的部分，為行骶管阻滯的作用部分。 脊神經 共31對（頸8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由運動和交感傳出纖維組成，后跟由感覺和交感傳入纖維組成。,椎管內麻醉生理（1）,腦脊液 成人總容量：120150ml，脊株網膜下腔內2530ml 物理性質：透明，pH7.35，比重1.0031.00

39、9 藥物作用部位 主要作用部位為脊神經根，其次為脊髓表面 藥物擴散途徑：株網膜下腔阻滯為直接作用于脊髓。 硬膜外阻滯可能為：通過蛛網膜絨毛入根部蛛網膜下腔 .藥液滲出椎間孔在椎旁阻滯脊神經.直接透過硬脊膜和蛛網膜，作用于神經根和 脊髓表面,椎管內麻醉生理（2）,阻滯作用和麻醉平面 各神經被阻滯后產生的作用：感覺鎮(zhèn)痛；交感減輕內臟牽拉反應；運動肌松 各神經比阻滯的順序：交感感覺運動 各神經比阻滯的平面：交感感覺（24） 運動 （14 ） 麻醉平面：感覺神經被阻滯后用針刺法測出的皮膚痛 覺消失范圍。,椎管內麻醉生理（3）,脊神經節(jié)段的體表分布 T2 胸骨柄上緣 T4兩側乳頭聯線 T6 劍突下 T1

40、0臍 T12恥骨聯合上23cm L13大腿前面 L45小腿前面和足背 S15大、小腿后面和會 陰區(qū),椎管內麻醉生理（4）,椎管內麻醉對機體的影響 呼吸：主要取決于麻醉平面，尤以運動神經阻 滯范圍為主 循環(huán)：交感神經阻滯外周血管擴張回心血 量減少血壓下降 交感神經阻滯迷走神經張力心動 過緩 其它：惡心嘔吐，尿潴留,椎管內麻醉的方法,株網膜下腔阻滯（Subarachnoid space block) 又稱腰麻（Lumbar anesthesia)或脊麻（Spinal anesthesia) 分類 按局麻腰比重：重比重液、等比重液、輕比重液 按麻醉平面：高平面中平面 T10 低平面 按給藥方式：單次

41、法和連續(xù)法 腰椎穿刺術 體位：側臥屈曲位或坐位（如圖） 穿刺間隙：成人L 34間隙,腰麻常用局麻藥,Subarachnoid Space Block,影響麻醉平面的因素 局麻藥劑量 藥物容積 藥物比重 穿刺間隙 病人體位 注藥速度 并發(fā)癥（Complications) 術中并發(fā)癥 血壓下降 呼吸抑制 惡心嘔吐 術后并發(fā)癥 頭痛 尿潴留 顱神經麻痹 粘連性株網膜炎 馬尾叢綜合征 化膿性腦脊膜炎,Subarachnoid Space Block,適應證和禁忌證 適應證：23小時以內的下腹部、盆腔、下肢 和肛門會陰區(qū)手術。 禁忌證：中樞神經系統(tǒng)疾患：腦脊膜炎、顱 內壓增高等 休克 穿刺部位或附近皮膚

42、感染 敗血癥 脊柱外傷或結核 急性心力衰竭或冠心病發(fā)作,硬膜外麻醉（Epidural anesthesia),硬膜外穿刺術 體位：側臥屈曲 穿刺針：16 #或18# 穿刺到達部位：硬外腔 指征：阻力消失(落空感） 毛細管負壓陽性 回抽無腦脊液 注氣無阻力 導管留置長度：34cm,各種手術選用的穿刺間隙,常用局麻藥,Epidural Anesthesia,注藥方法 試驗量：1%2%lidocaine 3 4ml,觀察5min有無腰麻 跡象 首次量：2%lidocaine 710ml 影響麻醉平面的因素 局麻藥容量 穿刺間隙 導管方向 注藥方式 其它：病人情況等,Epidural Anesthes

43、ia,并發(fā)癥 術中并發(fā)癥 全脊椎麻醉 局麻藥中毒 血壓下降 呼吸抑制 惡心嘔吐 術后并發(fā)癥 神經損傷 硬膜外血腫 硬膜外膿腫 脊髓前動脈綜合征 適應證：橫膈以下各種腹部、腰部和下肢手術。 禁忌證；與腰麻相似,骶管阻滯,骶管穿刺 體位：側臥或俯臥 穿刺點：骶裂孔 并發(fā)癥 局麻藥中毒、全脊椎麻醉 適應證：直腸、肛門和會陰部手術 禁忌證：穿刺點感染和骶骨畸形,麻醉期間和麻醉恢復期的監(jiān)測與管理(1),一、麻醉期間的監(jiān)測與管理 呼吸功能監(jiān)測 監(jiān)測項目：呼吸類型、幅度、頻率和節(jié)律 PaO2、PaCO2、血PH、SpO2和ETCO2 呼吸道管理 呼吸道梗阻原因：舌后墜、分泌物過多、誤吸和窒息、 喉痙攣和支氣

44、管痙攣、操作失誤 表現：呼吸困難、缺氧 循環(huán)功能監(jiān)測 監(jiān)測項目：血壓、心率、脈搏、末梢循環(huán)、尿量 中心靜脈壓（CVP)、肺毛細血管楔壓（PCWP),麻醉期間和麻醉恢復期的監(jiān)測與管理(2),其它：神志、體溫、電解質，血糖。 二、麻醉恢復期的監(jiān)測與管理 監(jiān)測：ECG、BP、P、呼吸頻率和神志，SpO2,記錄， 全麻后蘇醒延遲的處理：分析原因：麻醉過深、肌松藥殘余、肝腎功能障礙，低溫，高齡，電解質紊亂，血糖過高或過低。處理：維持通氣、穩(wěn)定循環(huán)、升溫，糾正異常，拮抗麻醉藥殘余， 保持呼吸道通暢：吸痰、托下頜、口咽通氣道，面罩加壓給氧。緊急狀態(tài)開放傷口。 維持循環(huán)穩(wěn)定：低血壓原因：低血容量、靜脈回流障礙

45、、血管張力降低；心臟輸出量下降等。 高血壓原因：術后疼痛、尿潴留、低氧血癥、高碳酸血癥、顱內高壓、高血壓病,惡心嘔吐：(1)原因:藥物,低血壓等。(2)治療: 氟哌利多、胃復安、恩丹西酮,麻醉期間和麻醉恢復期的監(jiān)測與管理(3),控制性降壓（Deliberate Hypotension),利用藥物或（和）麻醉技術使動脈壓降低并控制在一定水平，以利于手術操作、減少手術出血及改善血流動力的方法。必須可逆。 基本原則 保證組織器官血液灌注量，滿足基本代謝需要.主要降低外周血管阻力SVR. 血壓標準：SBP不低于80mmHg,或MAP5065mmHg, 或降低基礎血壓的30% 體位：盡量使手術野置于最高

46、位置或下肢低位（15o) 嚴密監(jiān)測：ECG、SpO2、尿量、BP(有創(chuàng)）、體溫、 CVP、動脈血氣,Deliberate Hypotension,方法 吸入麻醉藥：氟烷、異氟烷、恩氟烷，適合短時降壓 血管擴張藥：硝普鈉 0.55.0g/(kgmin)氰化物中毒 硝酸甘油 15g/(kgmin)或單次 50 100g 三磷酸腺苷 單次0.4 3mg/kg或15mg/(kgmin) 適應證：降低血管張力，便于手術，如顱內動脈留；減少術野滲血，減少出血，如髖關節(jié)、后顱窩手術； 麻醉期間控制血壓，如心肌缺血、急性肺水腫 禁忌證：嚴重器官疾病（心、腦、肝、腎）、酸堿失 衡、休克和嚴重貧血 并發(fā)癥：蘇醒延

47、遲、反應性出血、術后視力模糊,急性腎衰、血栓形成.,全身低溫（Deliberate Hypothermia),將機體體溫降低到一定程度，以求達到降低機體代謝、保持或延緩機體細胞活動，以適應治療和手術的需要。 淺低溫：3634 中低溫：34 26 深低溫 26 對生理的影響 降溫早期：以應激反應為主，表現為交感興奮 降溫后期：腦血流腦氧耗顱內壓心率肝代謝 適應證：體外循環(huán)心血管手術、復雜顱腦手術、 腦復蘇 降溫方法：冰水浸浴法、冰袋法、變溫毯及體外循環(huán) 法.淺低溫可在各種麻醉下使用,深低溫均在 全麻下進行.,重癥監(jiān)測治療（INTENSIVE CARE),一、概述 重癥監(jiān)測治療室(intensiv

48、e care unit,ICU) 來源于麻醉恢復室和休克治療室，是集中各有關專業(yè)的知識和技術，對重癥病例進行生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門單位。其特點是病例集中、監(jiān)測細致、治療積極且針對性強、護理水平高、工作效率高。 ICU人員和設備 專業(yè)ICU醫(yī)師和各專業(yè)醫(yī)師、ICU護士、儀器維護人員 多功能監(jiān)測儀、氧飽和度儀、心排量測定儀、呼吸器、 除顫儀、血氣分析儀等。,INTENSIVE CARE,ICU收治對象 經嚴密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復的各類危重病人。 為重病情評定方法：TISS評分系統(tǒng)和APACHE 評分系統(tǒng)。 二、呼吸功能監(jiān)測和呼吸治療 呼吸功能監(jiān)測 常用呼吸功能監(jiān)測參數（如表） 氧治療

49、 通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度（FIO2)肺泡氣氧分壓（PAO2)升高，以升高動脈氧分壓（PaO2) ，達到緩解或糾正低氧血癥的目的。 供養(yǎng)方法有：高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)。,常用呼吸功能監(jiān)測參數,INTENSIVE CARE,高流量系統(tǒng)：氣體流速高， FIO2可以穩(wěn)定控制并調節(jié)。 低流量系統(tǒng)：氣體流量低，同時吸入空氣， FIO2不穩(wěn)定， 也不易控制，適用于不需要精確控制FIO2的病人 機械通氣 呼吸衰竭：因呼吸功能受損而不能維持動脈血氣在正常 范圍。分換氣功能衰竭和通氣功能衰竭。 換氣功能衰竭：肺部病變引起氣體交換障礙，導致低氧 血癥，面罩吸氧PaO270mmHg,PaCO2正?；蚱?

50、 通氣功能障礙：各種原因引起的肺泡有效通氣量不足， PaCO250mmHg，同時PH 7.30,合并不同程度 的低氧血癥。（機械通氣治療效果好）,機械通氣適應證,常用通氣模式,呼吸參數的調制,撤機的呼吸指標,INTENSIVE CARE,三、血流動力學監(jiān)測的臨床應用 根據監(jiān)測參數評估循環(huán)功能，進行鑒別診斷。 根據監(jiān)測結果確定治療原則 判斷心臟前、后負荷及心肌收縮性的狀態(tài)確定治療原則，如PCWP1.3kPa和（或）TPR 100kPas/L,為前負荷降低，需擴容治療； PCWP2.4kPa和（或）TPR 200kPas/L,為前負荷，需利尿擴血管治療。 根據CVP、PCWP指導擴容治療 以CVP

51、為標準可遵循 “5-2” 法則 以PWCP為標準可遵循 “7-3” 法則,CVP與BP關系的臨床意義,各類休克的血流動力學改變,心 肺 腦 復 蘇CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION,一、概述 復蘇：一切為挽救生命而采取的措施。 心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR)： 即針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，包括人工呼吸和心臟按壓。 心肺腦復蘇（cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR)：使腦功能恢復，逆轉臨床死亡的全過程。 CPCR成功的關鍵：時間，即心臟驟停內4分

52、鐘開始初期復蘇，8分鐘內開始后期復蘇。,CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION,二、心跳驟停 定義 心跳驟停（cardiac arrest):原來并無嚴重器質性病變的心臟因一過性急性原因而突然中止搏血而致的循環(huán)和呼吸停頓的臨床死亡狀態(tài)。 類型 心搏停止（asystole);心室纖顫（ventricular fibrillation) 電機械分離（electromechanical dissociation) 病因 原發(fā)：冠脈缺血、電擊、麻藥過量、內臟牽拉、高鉀等 繼發(fā)：肺泡缺氧、氣道梗阻、急性大量失血等。,Asystole EMD Thick VF Fin

53、e VF,CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION,診斷 神志突然喪失，呼之不應；大動脈搏動消失，測不到血壓，聽不到心音；自主呼吸消失；瞳孔散大 二、CPCR的階段和步驟 分三個階段九個步驟，分別以AI表示 初期復蘇（basic life support) 人工呼吸： 判斷有無呼吸（聽氣流，看胸廓） 解除氣道梗阻（清理分泌物、托下頜、頭后仰） 人工呼吸（徒手法、器械法）,CPCR的階段、步驟和措施（1）,CPCR的階段、步驟和措施（2）,CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION,心臟按壓（chest compression

54、) 胸外心臟按壓（external chest compression，ECC),CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION,CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION,機理： 心泵理論 胸泵理論,CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION,操作要點：合適的體位：平臥去枕、抬高下肢，在病 人背后墊硬木板 正確的按壓部位：劍突上45cm 合適的按壓力度和頻率：胸骨下陷45cm， 按壓、放松時間比為1:1，頻率成人80 100次/分 胸外按壓與人工呼吸的配合：單人CPR15:2,雙人5:1 有效標

55、志：能觸及大動脈搏動，ETCO2升高 并發(fā)癥：肋骨、胸骨骨折 改良胸外按壓：增快ECC頻率 大劑量腎上腺素,CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION,開胸心臟按壓（open chest compression,OCC) 指征：心跳驟停時間較長或ECC效果不佳持續(xù)10分鐘以上。 存在胸內情況，如出血、張力性氣胸、心包填塞等 胸廓或脊柱畸形伴心臟移位者 多次胸外除顫無效的頑固VF或VT,需針對病因處理者 手術中發(fā)生心跳驟停，尤其是已經開胸者 優(yōu)點：可提供接近正常的MBF和CBF,有利于自主循環(huán)的恢復和腦保護 缺點：需較高的技術和條件，有感染的可能。,CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION,四、后期復蘇（advanced life support,ALS) 呼吸道管理 有自主呼吸者：口（鼻）咽通氣道 無自主呼吸者：氣管插管或氣管切開 監(jiān)測 EKG、BP(最好有創(chuàng)）、血氣分析（PaO28 kPa; PaCO2 4.8 5.3kPa)、尿量、CVP等。 藥物治療 目的：激發(fā)心臟復跳并增強心肌收縮力，防治心律失常、 調整急性酸