體液平衡失調(diào)

1、.,1,體液平衡失調(diào),.,2,1說出脫水的臨床類型及各型脫水的臨床表現(xiàn) 2說出低鉀血癥的病因、簡述其臨床表現(xiàn)及治 療原則 3說出代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)及治療原則 4列舉輸血的適應(yīng)證和并發(fā)癥,學(xué)習(xí)目標(biāo),.,3,第1節(jié) 概述,一、體液的組成與分布,成人男性體液 占體重的60%,細(xì)胞內(nèi)液占40%,細(xì)胞外液占20%,血漿占5%,組織間液 占15%,.,4,二、正常體液平衡,1水平衡 2電解質(zhì)的平衡,3滲透壓的平衡 4酸堿平衡,.,5,第2節(jié) 水、電解質(zhì)失衡,一、脫 水 脫水可分為以下三種臨床類型：,（一）等滲性脫水 水和鈉成比例的丟失血清鈉仍 在正常范圍（135145mmol/L） （二）高滲性脫水

2、缺水多于缺鈉，血清鈉高于正 常范圍 （三）低滲性脫水 缺水少于缺鈉，血清鈉低于正 常范圍,.,6,（一）等滲性脫水,1常見病因 （1）消化液的急性喪失，如大量嘔吐、腹瀉、腸瘺等。 （2）體液喪失在感染區(qū)或者軟組織內(nèi),2臨床表現(xiàn) （1）癥狀：病人有厭食、惡心、乏力、尿少等，但不口渴。 （2）體征：舌干燥、眼球凹陷及皮膚松馳彈性差。如短期內(nèi)體液喪失達(dá)體重的5%，病人即可出現(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓下降等。當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%7%時(shí)，則有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。,.,7,3治療 （1）治療原發(fā)病，減少水和鈉的丟失。 （2）補(bǔ)充平衡鹽或等滲鹽水，補(bǔ)液量可參考高滲性脫水根據(jù)根據(jù)脫水程

3、度占體重的百分比計(jì)算，第1天補(bǔ)充一半，剩下的一半第2 天補(bǔ)給。,（3）化驗(yàn)：血清Na+和Cl-在正常范圍。尿比重增高。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容明顯升高。,.,8,（二）高滲性脫水,1病因,（1）水?dāng)z入不足 （2）水排出過多,2臨床表現(xiàn),（1）輕度脫水：除口渴外，無其他癥狀。缺 水量為體重的2%4%。 （2）中度脫水：極度口渴、乏力、尿少和比 重高，唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷、常有煩 躁不安等。缺水量為體重的4%6%。,.,9,3治療 （1）治療原發(fā)病，使病人不再繼續(xù)失液。 （2）不能口服的病人可靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖溶液 或0.45%氯化鈉溶液。,（3）重度脫水：除上述癥狀外，出現(xiàn)狂

4、躁、幻 覺、譫妄、昏迷等腦功能障礙表現(xiàn)。缺水量超過體 重的6%。 （4）化驗(yàn)：血清Na+增高，超過150mmol/L；尿 比重增高；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容升 高。,.,10,（三）低滲性脫水,1主要病因 （1）消化液持續(xù)丟失，如反復(fù)嘔吐、持續(xù)胃腸 減壓、慢性腸梗阻、腸瘺等。 （2）長期使用排鈉性利尿劑、大量出汗、等滲 性脫水時(shí)只補(bǔ)充大量葡萄糖液而未補(bǔ)充電解質(zhì)，使 體內(nèi)缺鈉多于缺水，又稱繼發(fā)性缺水（或慢性缺水）。,2臨床表現(xiàn) 呈現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),（1）輕度缺鈉：病人感疲乏、頭暈、手足麻木， 無口渴。尿量正?；蛟龆?，但尿比重下降。血清Na+ 低于135mmol/L，缺氯化鈉約為0.5

5、g/kg體重。,.,11,（3）重度缺：病人神志不清，肌肉痙攣抽搐，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵、甚至昏迷，常發(fā)生休克。血清Na+低于120mmol/L，缺氯化鈉約為0.751.25g/kg體重。 (4)化驗(yàn)：尿比重常在1.010以下；血清Na+低于135mmol/L,3治療 （1）積極治療原發(fā)病。 （2）靜脈輸入等滲鹽水，嚴(yán)重者可輸入部分高滲鹽水,（2）中度缺鈉：上述癥狀加重，并有惡心、嘔吐、血壓下降、站立性暈倒等。尿量減少但比重低。血清Na+低于130mmol/L，缺氯化鈉約為0.50.75g/kg體重。,.,12,二、低鉀血癥,1 .概 念 血清鉀低于3.5mmol/L，稱為低鉀血癥。,2

6、 .病 因,（1）攝入不足：長期禁食或進(jìn)食量少，而靜脈補(bǔ)鉀又不足者。 （2）丟失過多：如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺；使用利尿劑等。 （3）分布變化：大量使用葡萄糖或氨基酸時(shí)，代謝性、呼吸性堿中毒時(shí)鉀離子也可向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。,.,13,低鉀血癥時(shí)引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低和心功能障礙。主要表現(xiàn)為： （1）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：最早表現(xiàn)是肌無力。腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)軟癱，小兒則抬頭、翻身困難；呼吸肌麻痹時(shí)呼吸困難。 （2）消化道表現(xiàn)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食，腹脹、腸鳴音減弱或消失等腸麻痹表現(xiàn)。 （3）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：可出現(xiàn)心動過速、心律不齊，嚴(yán)重時(shí)心室纖顫、血壓下降危及生命。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低

7、、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長和U波。,3 .臨床表現(xiàn),.,14,4 .治療,（1）治療原發(fā)病：防止鉀的繼續(xù)丟失。 （2）及時(shí)補(bǔ)鉀：口服是最安全的途徑。 無法口服者，則需經(jīng)靜脈補(bǔ)給。 靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)遵循以下原則： 濃度不過高，氯化鉀濃度不超過0.3%； 滴速不過快，每分鐘不超過80滴； 補(bǔ)鉀不過量，一般缺鉀病人每日可補(bǔ)氯化鉀 45g，最多不超過68g； 尿少不補(bǔ)鉀，當(dāng)尿量超過40ml時(shí)才能補(bǔ)鉀； 忌靜脈推注。,.,15,三、高鉀血癥,1 .概 念 血清鉀高于5.5mmol/L，稱為高鉀血癥,2 .病 因,（1）鉀攝入過多：常見于靜脈補(bǔ)鉀過多過快過濃、輸入含鉀藥物或輸入保存期過久庫血

8、等 。 （2）腎排鉀減少：常見于腎功能衰竭者、長期使用保鉀利尿劑等 。 （3）體內(nèi)分布變化：如溶血、大量組織損傷、以及酸中毒等細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。,.,16,高鉀血癥的臨床表現(xiàn)無特異性。 （1）可有輕度的神志改變、感覺異常、四肢軟弱無力等。 （2）嚴(yán)重者有如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等微循環(huán)障礙表現(xiàn) 。 （3）心跳減慢，心律不齊，嚴(yán)重者心跳于舒張期停搏。高鉀血癥，特別是血清鉀濃度超過7mmol/L時(shí)，都會有心電圖的異常變化。心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波高尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PT間期延長。,3 .臨床表現(xiàn),.,17,4 .治療 應(yīng)緊急禁鉀、降鉀、抗酸,（1）停用一切含鉀的食物、

9、藥物或庫血等。 （2）對抗心律失常 （3）降低血鉀濃度。 （4）透析療法：有腹膜透析和血液透析兩種。 用于上述治療仍無法降低血鉀濃度時(shí)。,.,18,第3 節(jié) 酸堿失衡,一、代謝性酸中毒,1.病 因,（1）酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多：高熱、休克、抽搐、 心搏驟停、長期不能進(jìn)食、糖尿病等。 （2）堿性物質(zhì)（HCO3-）丟失過多：腹瀉、腸 瘺、膽胰瘺、絞窄性腸梗阻、腹膜炎等。 （3）腎排酸功能障礙：急性腎衰時(shí)腎小管排H十 和重吸收HCO3-障礙。,.,19,（1）呼吸系統(tǒng)：突出的表現(xiàn)是呼吸加深加快（為機(jī)體代償經(jīng)肺增加CO2排出的表現(xiàn)），呼吸頻率有時(shí)可達(dá)4050次/分，呼出氣帶有酮體的爛蘋果味（脂肪氧化不全）。

10、 （2）神經(jīng)系統(tǒng)：病人頭痛、眩暈、萎靡嗜睡， 嚴(yán)重者神志不清或昏迷。,2 .臨床表現(xiàn),（3）循環(huán)系統(tǒng)：心率加快、心音弱，血壓不穩(wěn)定或偏低。面頰潮紅。病人易誘發(fā)心律不齊、急性腎功能不全和休克，一旦發(fā)生則很難糾正。 （4）化驗(yàn)：血?dú)夥治鲲@示PH值和HCO3-（也稱二氧化碳結(jié)合力CO2CP）明顯下降。,.,20,3 .治療,（1）去除病因是糾正代謝性酸中毒的關(guān)鍵。 若機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制正常，只要能消除病因，補(bǔ)充 液體糾正脫水，則較輕的代謝性酸中毒（HCO3- 為16l8mmolL）?？勺孕屑m正，無需堿劑治療。 （2）較重的代謝性酸中毒應(yīng)用堿性藥物治 療，常用的藥物是5%碳酸氫鈉。,.,21,二、代謝性堿

11、中毒,1 .病 因,（1）酸性胃液丟失過多：這是外科病人發(fā)生代謝性堿中毒最常見的原因。見于反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓病人，胃液中含有豐富的HCl和K+，丟失胃液可致低氯低鉀性堿中毒，低鉀血癥又可引起或加重代謝性堿中毒。 （2）攝入堿性物質(zhì)過多：常見于輸入堿性藥物過多過快時(shí)。,2臨床表現(xiàn),癥狀多被原發(fā)病所掩蓋，有時(shí)可出現(xiàn)呼吸變淺變慢；或有神經(jīng)精神方面的表現(xiàn)，如嗜睡、精神錯(cuò)亂或譫妄，嚴(yán)重時(shí)可昏迷。,.,22,3 .治療,積極治療原發(fā)病。丟失胃液所致的代謝性堿中 毒，可輸人等滲鹽水，既恢復(fù)了細(xì)胞外液量又補(bǔ)充 了Cl-，即可糾正低氯堿中毒。堿中毒時(shí)幾乎同時(shí)伴 有低鉀血癥，故須同時(shí)補(bǔ)給氯化鉀。但應(yīng)見尿補(bǔ)鉀。

12、 嚴(yán)重堿中毒時(shí)，可應(yīng)用稀釋的鹽酸溶液。,.,23,第4節(jié) 液體療法,實(shí)施液體療法主要注意以下四方面的問題：即補(bǔ)多少（量的計(jì)算）、補(bǔ)什么（補(bǔ)液種類的確定）、怎么補(bǔ)（補(bǔ)液的先后順序）、補(bǔ)得如何（療效觀察）的問題。,1量的計(jì)算 補(bǔ)液的總量包括以下三部分。,（1）生理需要量：即正常的每日需要量，成年人每天約需20002500ml。 （2）已經(jīng)喪失量：也叫累計(jì)喪失量，指病人從發(fā)病到就診時(shí)所丟失的液體量。 （3）繼續(xù)損失量：也叫額外喪失量，是在治療過程中繼續(xù)丟失的液體量。,.,24,第一天補(bǔ)液量 生理需要量 1/2已經(jīng)喪失量； 第二天補(bǔ)液量 生理需要量 1/2已經(jīng)喪失量 前1天繼續(xù)喪失量； 第三天起可能只

13、補(bǔ)給生理需要量 前1天繼續(xù) 喪失量。但是，補(bǔ)液量只是一個(gè)估計(jì)數(shù)，應(yīng)邊治療、 邊觀察、邊調(diào)整。,補(bǔ)液的計(jì)算公式:,.,25,2補(bǔ)液的種類,（1）生理需要量：一般可補(bǔ)充生理鹽水500 1000ml、5%10%葡萄糖15002000ml、10%氯化鉀 20ml30ml。 （2）已經(jīng)喪失量：其種類根據(jù)體液失衡的性質(zhì)確定。,（3）繼續(xù)損失量：按照丟失液體所含的成分補(bǔ)充。,3補(bǔ)液的先后順序,（1）先鹽后糖 （2）先晶后膠 （3）先快后慢 （4）尿暢補(bǔ)鉀,.,26,4療效觀察,（1）精神狀態(tài)，如煩躁、嗜睡、乏力、萎靡等 癥狀是否好轉(zhuǎn)。 （2）脫水征：如口渴、皮膚彈性、淺靜脈充盈 等是否改善。 （3）生命體征

14、：是否恢復(fù)正常。 （4）輔助檢查：如尿量、尿比重、血常規(guī)、電 解質(zhì)測定、心電圖、中心脈壓測定是否正常。,實(shí)施液體療法時(shí)，補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)治療效果邊治 療、邊觀察、邊調(diào)整。,.,27,第5 節(jié) 輸血,一、輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)、及注意事項(xiàng),1.適應(yīng)證,（1）大量失血 用于治療因手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或其 他各種原因所致的低血容量休克。 （2）貧血或低蛋白血癥 常因慢性失血、紅細(xì)胞 破壞增加或白蛋白合成不足所致。術(shù)前糾正貧血。 （3）重癥感染 輸血可補(bǔ)充白蛋白、抗體、補(bǔ)體 等，提高機(jī)體的抵抗力。 （4）凝血異常 如血友病、血小板減少癥等。,.,28,2.輸血技術(shù),(1)輸血途徑：經(jīng)周圍靜脈穿刺是常用的輸血途徑

15、。 (2)輸注速度,3.注意事項(xiàng),二、自體輸血,1.優(yōu)點(diǎn),(1)節(jié)約血源。 (2)沒有疾病傳播的危險(xiǎn)。 (3)可減少輸血反應(yīng)。 (4)不需檢測血型和交叉配合試驗(yàn)。,.,29,2.常用方法。,(1)自體血回收：常見于閉合性外傷性脾破裂、 宮外孕、大血管破裂等出血。 (2)手術(shù)前自體備血：適用于擇期手術(shù)病人，估 計(jì)手術(shù)中出血較多需要輸血者。 (3)手術(shù)前血液稀釋：手術(shù)前自體采血，當(dāng)術(shù)中 失血量達(dá)到300ml時(shí)，即可回輸自體血。,.,30,三、輸血的并發(fā)癥,1.發(fā)熱反應(yīng),2.過敏反應(yīng),3.溶血反應(yīng),4.細(xì)菌污染,5.疾病傳播,6.其它并發(fā)癥,.,31,四、血液成分制品及血漿增量劑,1.血液成分制品,成分輸血是將血液的各種有效成分分離加工， 精制成高濃度、高純度、高效高能的血液制品，用 于某種成分缺乏的病人。,2.血漿增量劑 又稱代血漿。,（1）右旋糖酐 （2）羥乙基淀粉代血漿,.,32,小 結(jié),1.水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)是外科臨床上最常見的問題，最常見的類型是等滲性脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒。,2.脫水可分為等滲性脫水、高滲性脫水、低滲性脫水三種類型。高滲性脫水的最早表