心臟聽診3（心臟雜音）

1、心臟聽診（3）,Cardiac Murmurs (心 臟 雜 音),心臟雜音的概念,指心音、額外心音以外的異常聲音。 它來自心壁、血管壁的震動 特點： 性質(zhì)特殊 持續(xù)時間長 可以遮蓋心音 對疾病診斷有重要意義,雜音形成的機制,9,流速,血管壁,一、血流速度,各種液體有一個臨界速度（常數(shù)Re），超過這一速度時，液體就變?yōu)橥牧鳌?雷諾常數(shù)Re=RDV/。R血管半徑；V血流速度；D密度；粘度系數(shù)。,V （血流速度快） ，Re ，產(chǎn)生湍流。 液體粘度減低，越容易形成湍流；則 ，Re 。故貧血者易有雜音。,二、瓣膜或通道的狹窄,血流通過狹窄的（或相對狹窄的）瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。 血流經(jīng)過時，在狹窄前后

2、形成湍流。,狹窄,相對狹窄,三、關(guān)閉不全,原理同狹窄,收縮期 血流,舒張期血流,四、異常通道,血流通過心腔內(nèi)、或大血管的異常通道時，形成湍流。,五、心腔內(nèi)的異常漂浮物,心腔內(nèi)漂浮物在漂浮時，干擾血液層流。,六、血管擴張,雜音聽診要點,一、最響部位與傳導(dǎo)方向,每一種瓣膜病都有其雜音最響部位。該部位主要與該瓣膜的損害、和血流方向有關(guān)。 例如 Mitral stenosis ：二尖瓣區(qū)最響 Aortic stenosis/insufficiency：主動脈瓣區(qū)最響 Ventricular septal defect：胸骨左緣、肋間 Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋間,雜

3、音一般沿著血流方向傳導(dǎo)。不同疾病傳導(dǎo)方向不一樣。 例如 Mitral insufficiency：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。 Mitral stenosis：局限，不傳導(dǎo)。 Aortic insufficiency：向心尖部，或沿胸骨下傳。 Aortic stenosis：向頸部傳導(dǎo) 鑒別雜音是否傳導(dǎo)而來？,二、時期,即雜音發(fā)生于收縮期或舒張期。 根據(jù)其在心動周期的時相，分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。前兩者又分為早、中、晚期。 意義：不同時期的雜音反映不同的疾病 例如 Mitral insufficiency：心尖部，全收縮期。 Mitral stenosis：心尖部，舒張中、晚期。

4、 Aortic insufficiency：主動脈瓣區(qū)，舒張早期。 Aortic stenosis：主動脈瓣區(qū)，收縮中期。 Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋間，連續(xù)性。,三、性質(zhì)（1）,雜 音 性 質(zhì),柔和/粗糙 的程度,人們共知的 聲音來形容,雜音粗糙 雜音柔和,吹風(fēng)樣 雷鳴樣 嘆氣樣 機器樣,三、性質(zhì)（2）,指雜音的頻率不同而表現(xiàn)的音色音調(diào)不同。 不同病變有不同的雜音性質(zhì)。 不同性質(zhì)的雜音具有不同的臨床意義。,雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音；而性質(zhì)柔和常為功能性雜音。 例如： Mitral insufficiency：心尖部，全收縮期，吹風(fēng)樣。 Mitral st

5、enosis：心尖部，舒張中、晚期，雷鳴樣（隆隆樣）。 Aortic insufficiency：主動脈瓣區(qū)，舒張早期，嘆氣樣（潑水樣）。 Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋間，連續(xù)性，粗糙的機器樣。,四、雜音強度與形態(tài),強度：雜音的響度變化 影響因素： 狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力 強度分級： 根據(jù)Levine分級法將收縮期雜音分為6級（P138)。舒張期雜音不分級。 記錄法：2/6級；3/6級 意義：雜音2/6級，常為功能性雜音；3/6級，為器質(zhì)性雜音。,雜音形態(tài)：用心音圖來記錄雜音強度的變化規(guī)律所構(gòu)成的聲波形態(tài)。 常見類型： 遞增型：Mitr

6、al stenosis 遞減型：Aortic insufficiency 遞增遞減型：Aortic stenosis 連續(xù)型：patent ductus arteriosus 一貫型：Mitral insufficiency,一般來講： 器質(zhì)性雜音：舒張期或連續(xù)型，粗糙，3/6級以上，有傳導(dǎo)。 功能性雜音：收縮期，柔和，2/6級以下，局限（不傳導(dǎo)）。,五、體位、呼吸、運動的影響,體位 某些雜音與體位有關(guān)，原因是使病變部位或血流更靠近體表；或影響了回心血量。 例如 Mitral stenosis 左側(cè)臥位清楚 Aortic insufficiency：前傾坐位清楚 由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r，雜音減弱。

7、,呼吸影響 呼吸影響了左右心的回心血量，從而影響雜音的強度。 如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動脈瓣的雜音增強；深呼氣時，二尖瓣、主動脈瓣雜音增強。 運動 血流加速，雜音增強。,雜音描述舉例,Mitral stenosis：心尖部舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強。 Mitral insufficiency：心尖部 全收縮期3/6級 吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強。 Aortic insufficiency：主動脈瓣區(qū) 舒張早期嘆氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)，前傾坐位呼氣末增強。,雜音的臨床意義,1、雜音與心臟病的關(guān)系,心臟病可以產(chǎn)生雜音 有心臟病未必有雜音

8、 有雜音未必有心臟病,2、功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別,功能性雜音： 產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變。 器質(zhì)性雜音：產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變。 相對性雜音：在疾病影響下，心室擴張、瓣環(huán)擴大，引起瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全，稱為相對性狹窄或關(guān)閉不全，因此產(chǎn)生的雜音為相對性雜音。 三者鑒別點見（P139P140),二個相對性雜音,Graham-Steells murmur 各種病變引起的肺動脈擴張造成肺動脈瓣相對性關(guān)閉不全，因此在肺動脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。鑒于mitral stenosis 、肺動脈高壓。 Austin-Flints murmur 在主動脈瓣關(guān)閉不全時，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，見于Aortic ins