心電圖臨床教學系列之心律失常 ppt課件

1、.,1,心律失常,Cardiac Rhythsm,.,2,心肌細胞的5種類型與3種功能,竇房結,房室結,希-浦氏系統(tǒng),心房肌,心室肌,起搏功能,收縮功能,傳導功能,.,3,心律失常概述,定義：是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、 傳導速度與激動次序的異常。 按其發(fā)生原理可分為： 沖動形成異常 竇房結起搏點本身激動的程序與規(guī)律異常 竇房結以外的其他部位產(chǎn)生激動即異位節(jié)律 沖動傳導異常 激動起源異常和激動傳導異常同時存在,.,4,心律失常分類（按機制分）,竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊,被動性：逸搏與逸搏心律,早搏：單個出現(xiàn)，有房性，房室交界和室性 非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動過速（連續(xù)3個以上，有

2、房性、房室交界性和室性 撲動與顫動（心房、心室）,生理性傳導障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟各個部位),竇房阻滯 房內(nèi)阻滯 房室阻滯 室內(nèi)阻滯,意外傳導（超常傳導、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象) 捷徑傳導：預激綜合征,心 律 失 常,激動起源異常,激動傳導異常,異位心律,主動性,病理性傳導障礙,.,5,按心律失常發(fā)生時的速率分 快速性心律失常 緩慢性心律失常 按心律失常病因發(fā)生的部位分為 竇房結性心律失常 心房性心律失常 房室結性心律失常 室性心律失常,心律失常分類,.,6,心律失常的心肌電生理,自律性 興奮性 絕對不應期 有效不應期 相對不應期 總不應期 超常期 易顫期 傳導性,.,7,沖動形成異常,近

3、端起搏細胞-fail to “fire” 遠端起搏細胞-Escape rhythms 自律性增加: 疾病 藥物 交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮 觸發(fā)活動（triggered activity） 指局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒時，心房、心室與希氏束浦肯野組織在動作電位后產(chǎn)生除極活動。,.,8,心律失常的主要機制折返,傳導性與不應性不一致且至少有一個環(huán)形通路。 構成環(huán)路的一支存在單向阻滯 (通常為前向阻滯) 另一通道傳導緩慢 阻滯通道的再次活動,.,9,折返模式圖,.,10,心律失常的診斷,病史 體格檢查 心電圖檢查 長時間心電圖記錄（動態(tài)心電圖） 運動試驗 食管心電圖 信號平均技術

4、 臨床心電生理檢查,.,11,正常竇性心律,竇性P波：、avF導聯(lián)直立，avR導聯(lián)倒置 心率：60100次/分 P-R間期 0.120.20 s P-P間期互差0.12 室內(nèi)傳導正常：即QRS時限在肢導聯(lián)0.1s,胸導聯(lián)0.11s,.,12,竇性心動過速,竇性P波 心率成人100bpm 或兒童（140bpm 或兒童（16歲） 120bpm P-R間期0.12秒 特點：心率多在100180bpm，逐漸開始逐漸停止，可伴發(fā)繼發(fā)性ST-T改變,.,13,竇性心動過速,.,14,竇性心動過速,.,15,竇速的臨床意義,原因： 生理性：活動、飲酒、情緒波動等 病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、各種心臟病、心衰

5、藥物因素：如應用阿托品、麻黃素或6542 處理原則： 去除誘因，治療原發(fā)病因,.,16,竇性心動過緩,竇性P波 心率60次/分 P-R間期0.12秒 常伴竇性心律不齊,.,17,竇性心動過緩,.,18,竇性心動過緩,.,19,竇性心動過緩,.,20,竇緩的臨床意義,病因： 生理性：運動員、睡眠狀態(tài) 病理性：中樞性、藥物、全身代謝性疾病、電解質、心源性 處理原則： 無癥狀時動態(tài)觀察 有癥狀時藥物提高心率或起搏治療,.,21,竇性停搏,較正常的PP間期為長的時間內(nèi)無P波發(fā)生 同時無QRS波群(可出現(xiàn)逸搏QRS) 長P-P與竇律周期不呈整倍數(shù)關系,指竇房結由于某些原因不產(chǎn)生沖動,.,22,竇性停搏,

6、.,23,竇性停搏,.,24,竇性停搏,較長時間的停搏可出現(xiàn)眩暈、黑朦、或意識障礙， 嚴重者發(fā)生抽搐（Adams-Stokes Syndrome）,臨床意義： 常見于迷走神經(jīng)張力過高者或頸動脈竇過敏者 也可見于：AMI、竇房結病變、藥物影響（洋地黃 、奎尼丁等）,.,25,診斷及治療,診斷： 詳細了解病史： 動態(tài)觀察心電圖： 竇結功能的激發(fā)試驗： 治療：無癥狀時可動態(tài)觀察，有癥狀時起搏治療,.,26,病態(tài)竇房結綜合征,是由竇房結或其周圍組織病變導致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。在病竇綜合征時，其病變不僅限于竇結，而是延及傳導系統(tǒng)的下段，才出現(xiàn)心、腦等臟器供血不足的癥狀。 病因： 外在性

7、因素：介入治療或心臟手術等 內(nèi)在性因素：冠心病、心肌炎及心肌病、退行性變、迷走 神經(jīng)張力增高等,.,27,臨床表現(xiàn),Sick Sinus Syndrome：病人的臨床表現(xiàn)主要與心動過緩有關： 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：眩暈、暈厥、阿斯綜合征發(fā)作等 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心悸、心絞痛、心力衰竭、 心律失常、猝死,.,28,病態(tài)竇房結綜合征（SSS）,心電圖特點 持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（心率50bpm） 竇性停搏或竇房阻滯 心動過緩心動過速綜合征 房室交界區(qū)逸搏或逸搏心律，或房室交界區(qū)傳導障礙（雙結病變） 部分病人最后發(fā)展為慢性房顫,.,29,病態(tài)竇房結綜合征（SSS）,.,30,臨床意義 冠心病、心肌病、風心病、

8、心肌炎、甲亢 下壁心肌梗死 特發(fā)性硬化性退行性變 治療原則 藥物治療：臨時應用，阿托品、異丙腎、麻黃素等 主要治療：安置心臟起搏器,病態(tài)竇房結綜合征（SSS）,.,31,起搏器,.,32,早搏,概念 是指起源于竇房結以外的異位起搏點提前發(fā)出的沖動激動心室 早搏發(fā)生機制 折返激動，主要的機制 觸發(fā)活動 異位起搏點興奮性增高 早搏分類 室性早搏，最常見 房性早搏 交界性早搏，較少見,.,33,早搏的幾個概念,聯(lián)律間期 指異位搏動與其前的竇性搏動之間的時距(折返途徑、激動傳導速度和異位激動起源點可影響聯(lián)律間期的長短) 代償間歇 指提前出現(xiàn)的異位搏動代替了一個正常的竇性搏動，其后出現(xiàn)一個較正常心動周期

9、為長的間歇。(室早代償完全，房早代償不完全，交界性早搏多數(shù)完全) 插入性早搏 指插入在兩個相鄰正常竇性搏動之間的早搏，又稱為間位早搏,.,34,單源性早搏 指來源于同一個異位起搏點或有固定的折返徑路的早搏，其聯(lián)律間期和形態(tài)相同 多源性早搏 指在同一導聯(lián)中出現(xiàn)兩種或兩種以上形態(tài)及聯(lián)律間期不相同的異位搏動 頻發(fā)早搏 指早搏5次分鐘 二聯(lián)律 三聯(lián)律,早搏的幾個概念,.,35,早搏的幾個概念,代償間歇圖解,.,36,室性早搏,沖動起源于心室某個部位，最常見，心電圖特點 提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，QRS時間0.12s 其前無相關P波，其后偶有逆行P波 代償間歇完全 T波多與主波方向相反（繼發(fā)性T波改

10、變）,.,37,二聯(lián)律,每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮,.,38,三聯(lián)律,每兩個正常搏動后出現(xiàn)一個室性期前收縮,.,39,成對室性期前收縮,連續(xù)發(fā)生兩個室性期前收縮稱為成對室性期前收縮,.,40,間位性室性期前收縮,室性期前收縮出現(xiàn)于兩個正常竇性搏動之間，無代償間期,.,41,多形性室性期前收縮,同一導聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮,.,42,室性并行心律,配對間期不恒定 長的兩個異位搏動間距是短的兩個異位搏動間期的整倍數(shù) 可出現(xiàn)室性融合波,.,43,異位激動起源于心房，較常見，心電圖特點 提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與正常的P波有差異 PR間期0.12s 多數(shù)P波后伴有

11、正常的QRS波群 代償間歇不完全 如果QRS增寬，稱為房早伴室內(nèi)差異性傳導,房性期前收縮,.,44,房性期前收縮,P波提前出現(xiàn)，且形態(tài)與竇P不同,P波重疊于T波上未下傳的房早,P波在T波上，且出現(xiàn)P-R間期延長及室內(nèi)差異性傳導,P波形態(tài)與竇P不同，但未提前出現(xiàn)房內(nèi)差異性傳導,.,45,房性早搏的三種結局,.,46,房性早搏,房早伴右束支型差異傳導,.,47,房性早搏,房早未下傳,.,48,房性早搏,.,49,交界性早搏,起源于房室結、或結希區(qū)，較少見，心電圖特點 提前出現(xiàn)的QRS波，與正常竇性者相同或略有變異 出現(xiàn)逆行P波（II、III導聯(lián)P波倒置，aVR直立） P波可出現(xiàn)于QRS波群前、之中

12、或之后，P-R0.12s，R-P0.20s 代償間歇多數(shù)完全 QRS波群也可出現(xiàn)差異傳導,.,50,交界性早搏,交界性早搏伴逆?zhèn)鱌波,.,51,交界性早搏,.,52,早搏的臨床意義與治療,臨床意義 生理情況：正常健康人、情緒激動、過勞、吸煙、飲酒等 心臟?。嚎梢娪诟鞣N心臟病如冠心病、高血壓等 其他病理情況：上呼吸道感染、膽道疾病、電解質紊亂、 缺氧等 治療 病因治療 一般治療 藥物治療：鎮(zhèn)靜藥 受體阻滯劑 洋地黃 鈣通道阻滯劑 射頻消融治療,.,53,異位性心動過速,概念 指異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律（可理解為早搏連續(xù)三次或三次以上出現(xiàn)），最常見的是陣發(fā)性心動過速 分類

13、房性心動過速 交界性心動過速 室性心動過速,室上性心動過速,.,54,陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT),類型：包括房性心動過速和交界性心動過速 房室結內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）：占60 房室折返性心動過速（AVRT）：占30，即隱匿性預激 綜合征 竇房結內(nèi)折返性心動過速：占4 陣發(fā)性房性心動過速：占2,.,55,發(fā)生機制：主要機制是折返激動，通常由早搏誘發(fā) 房室結內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）：存在房室結雙徑路，徑路：傳導慢，不應期短；徑路：傳導快，不應期長 房室折返性心動過速（AVRT）：房室結外存在隱匿性房室旁路通道，此通道只能逆?zhèn)?竇房結內(nèi)折返性心動過速：類似于房室結內(nèi)折返性心動過速

14、 陣發(fā)性房性心動過速：心房內(nèi)異位起搏點自律性增高所致，多伴有器質性心臟病,陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT),.,56,折返形成的條件,一次新的適時的刺激 至少有一個環(huán)形通路 構成環(huán)路的一支存在單向阻滯 (通常為前向阻滯),.,57,心動過速突發(fā)突止，心率150250次/分 節(jié)律絕對整齊 QRS形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異傳導或原來存在束支傳導阻滯時，QRS波群異常 P波為逆行型， P波與QRS波群保持恒定關系 AVNRT P埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分(R-P70ms、多110ms) 通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作,陣發(fā)性室上性心動過速（PS

15、VT),.,58,陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT),.,59,陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT),.,60,陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT),.,61,室性心動過速,發(fā)生機制：主要是折返激動引起,.,62,室性心動過速,心電圖特點 QRS波群呈室性（寬大變形），0.12s，多數(shù)0.14s 心室率140200次/分 心室律基本整齊，RR互差一般在0.04秒以內(nèi) 伴有繼發(fā)性ST-T改變， T波與主波相反 出現(xiàn)房室分離，心室奪獲或室性融合波,.,63,室性心動過速,室性心動過速持續(xù)時間 30s，稱為持續(xù)性室性心動過速,.,64,室速的診斷,重點是尋找室房分離（VT時占6075） 描記12導聯(lián)心電圖 長

16、條記錄最易顯露P波導聯(lián)（V1或下壁導聯(lián)）的心電圖 逆行P波數(shù)量少于QRS數(shù)量 ST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離 尋找心室奪獲和室性融合波 食管導聯(lián)心電圖,.,65,心動過速頻率：價值不大 心動過速的規(guī)整性：特別注意預激伴房顫 心電軸：左偏或右偏傾向于VT，極度右偏幾乎僅見于VT QRS時限：價值不大，一般說來，QRS越寬，VT可能性越大（RBBB型140ms，LBBB型160ms) 胸前導聯(lián)QRS的同向性高度提示VT,室速的診斷,.,66,Brugada關于VT與SVT伴差傳的鑒別,.,67,終止室速發(fā)作,伴血流動力學障礙時：直流電復律 伴心肌缺血時：利多卡因或普魯卡因胺 洋地黃中毒時：停用洋

17、地黃，并用利多卡因、補鉀,.,68,預防復發(fā),控制原發(fā)疾病 藥物治療 介入治療 手術治療,.,69,非陣發(fā)性心動過速,特點 心動過速發(fā)作無突發(fā)突止的特點，而是漸起漸止 又稱為加速性心動過速 分類 加速性房性心動過速 加速性交界性心動過速 加速性室性心動過速,.,70,加速性房性心動過速,其發(fā)生率較高 常伴有房室傳導阻滯 其病因常為心肌梗死、肺部疾病、飲酒及代謝障礙 發(fā)作時間不定,.,71,加速性房性心動過速,心房率通常為100180次/分 P波形態(tài)與竇性者不同 常出現(xiàn)二度型或型房室傳導阻滯 P波之間的等電線仍存在 刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速 發(fā)作開始時心率逐漸加速,.,72,治療,洋地黃引起

18、者：立即停用洋地黃 如血清鉀不高，則口服鉀鹽 已有高血壓鉀者，可選用利多卡因、普萘洛爾等 非洋地黃引起者：減慢心率：洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道 阻滯劑 使用A、C或類抗心律失常 必要時考慮射頻消融,.,73,非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動過速,頻率為70140次/分，大多在100次/分左右 一般不具有突發(fā)趨止特點，而是逐漸過渡 QRS波呈室上性，R-R一般勻齊 QRS波前后可有逆行P波，P-R0.12秒或R-P0.20 刺激迷走神經(jīng)可使心率逐漸減退,.,74,加速性室性心動過速,心電圖特點 QRS波型呈室性（寬大變形），QRS0.12s 頻率比室性逸搏心律快，60100bpm 可有心室奪獲或室性融合波

19、或房室分離 多見于器質性心臟病病人,.,75,加速性心室自主節(jié)律,310個連續(xù)的寬QRS波群 心率為60100次/分 起止呈漸進性,.,76,加速性室性自主節(jié)律,急性心肌梗死病人 溶栓后發(fā)生室顫， 除顫成功后心律呈 加速性室性自主節(jié) 律,.,77,尖端扭轉性室性心動過速,一種嚴重的室性心律失常 心電圖特點 發(fā)作時可見一系列寬大變形的QRS波群 每310個心搏圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒數(shù)十秒，或者轉為正常竇性心律，或者轉為心室顫動 臨床上表現(xiàn)為反復發(fā)作暈厥或阿斯綜合征,.,78,尖端扭轉性室性心動過速,臨床意義 先天性長QT間期綜合征 嚴重的房室傳導阻滯，逸搏心律伴巨大T

20、波 嚴重低血鉀 藥物因素：抗心律失常藥物奎尼丁,.,79,心房撲動,病因：無器質性心臟病者。 已有心臟病者 代謝性及全身性疾病 臨床表現(xiàn)：持續(xù)時間不定,多數(shù)持續(xù)時間較短 心房收縮功能存在栓塞發(fā)生率低 刺激迷走神經(jīng)心室率下降 增加交感神經(jīng)張力心室率增加心悸 頸靜脈撲動及第一心音強度變化,.,80,心房撲動心電圖改變,竇性P波消失，代之以規(guī)律的鋸齒狀撲動波（F波） 等電位線消失 F波振幅一致、形態(tài)相同，頻率250350bpm 房室傳導比例一般為2：1或4：1，少數(shù)不規(guī)則 QRS波群形態(tài)大多正常，心室率多數(shù)規(guī)則或不規(guī)則（傳導比例不固定時）,.,81,房撲的分類 根據(jù)II、III、aVF導聯(lián)的F波的方

21、向，分為 I型房撲（普通型）：F波在II、III、aVF導聯(lián)尖端向下，頻率300bpm，最常見，可被超速抑制終止 II型房撲（不典型）： F波在II、III、aVF導聯(lián)尖端向上，頻率300bpm，極少見，不能被超速抑制終止 不純性房撲：如果F波的振幅和間距有較大差異，頻率300bpm，稱為不純性房撲,心房撲動心電圖改變,.,82,心房撲動心電圖,.,83,心房撲動心電圖改變,.,84,房撲治療,電復律 超速抑制 藥物復律 介入治療：射頻消融,.,85,心房顫動,普遍性 Framinghan Heart Study: incidence of the disease:2.1% in the ma

22、le and 1.7% in the female 危害性 最嚴重的并發(fā)癥血栓栓塞致死致殘 AF本身可引起心腔擴大，促發(fā)心功能不全 快速AF可誘發(fā)室速和室顫，引起嚴重的血流動力學紊亂 慢性AF還可引起心動過速性心肌病，導致心臟器質性改變 復雜性 其病因極為廣泛且復雜,.,86,房顫的臨床體征 房顫本身的體征：心律絕對不齊、心音強弱不等、脈搏短拙 例外情況 房顫合并完全性房室傳導阻滯時心律規(guī)整 平均心室率較慢時，無脈膊短拙發(fā)生。 原發(fā)病的體征：隨原發(fā)病的不同可有不同的體征 血栓栓塞的體征：栓塞于不同部位則出現(xiàn)相應的體征,心房顫動,.,87,房顫的發(fā)生機制,During sinus rhythm,

23、the SA node serves as the hearts pacemaker while the AV node acts as the gatekeeper to the ventricles,Illustration depicting macro reentrant circuit activity during a run of complex atrial fibrillation,房顫的發(fā)生 心房擴大 無數(shù)小折返形成,.,88,房顫心電圖特點,各導聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)和振幅不一致、間距不規(guī)則的f波 多數(shù)情況下，f波在V1及、avF最清楚，f波的頻率一般在350600次/分之間 RR間距絕對不規(guī)則，心室律絕對不整 心室率快慢不一，以快者居多 QRS形態(tài)一般正常，除非發(fā)生室內(nèi)差異傳導,.,89,房顫心電圖特點,.,90,房顫心電圖特點,.,91,房顫心電圖特點,房顫 伴預 激,.,92,房顫的分類,按房顫發(fā)生的時間分類 陣發(fā)性房顫：房顫呈短陣發(fā)作，持續(xù)時間數(shù)分鐘不等，通常小于1個月，可自行轉復為竇性心律 持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時間在1個月以上，常為數(shù)月到數(shù)年不等，可能被轉復并維持竇性心律 永久性房顫：房顫呈慢性持