住院病人腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略ppt課件

1、.,1,ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略,蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院ICU 2013年11月7日,.,2,主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn) ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理,.,3,重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展,重癥醫(yī)學(xué) 定義 對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科 關(guān)鍵 保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng) 目的 維持全身與各器官組織的新陳代謝 手段 營養(yǎng)支持是重要的手段,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),.,4,常見ICU患者的類型

2、及其代謝特點(diǎn),患 者 類 型,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),.,5,營養(yǎng)不良在ICU患者中常見,營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。,.,6,營養(yǎng)不良造成的危害,ICU患者,營養(yǎng)不良,需要營養(yǎng)支持治療,.,7,ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義,營養(yǎng)支持 治療的意義,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,.,8,ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),早期 側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的

3、補(bǔ)充,現(xiàn)代 超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,.,9,危重患者營養(yǎng)支持的目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),.,10,危重患者營養(yǎng)支持原則,重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持 重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始 延遲營養(yǎng)

4、支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正 營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后 重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力 嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),.,11,主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn) ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理,.,12,營養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營養(yǎng) (Parenteral nutrition,

5、 PN),腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral nutrition, EN),中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),.,13,危重病人營養(yǎng)支持方式？,外科重癥病人 TEN： 80%可耐受。 EN+PN： 10%可接受混合形式。 TPN： 10%無法耐受EN。 TPN給我們喘息的機(jī)會，但最終想辦法是如何使用EN。,.,14,腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征,適用患者類型 胃腸道功能障礙的重癥患者 由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者 存在有尚未控制的腹部情況者 如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,適用對象,不能耐受腸內(nèi)的重癥患者,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2

6、006),.,15,腸外營養(yǎng)的禁忌,早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡 嚴(yán)重肝功能衰竭 急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重高血糖尚未控制,一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),.,16,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率,30項(xiàng)隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng) 與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng) (死亡風(fēng)險差異 RD= -0.6%, p=0.4),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,.,17

7、,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥,P=0.0001,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,.,18,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,腸外營養(yǎng) 風(fēng)險基線=1,腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的 風(fēng)險降低幅度,感染并發(fā)癥,高血糖,腹瀉,N=427 (95%CI: -9%+8%),N=374 (95%CI: -22%+5%),N=252 (95%CI: -26%+18

8、%),另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng),N=170 (95%CI: -57%-3%),.,19,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天,P=0.004,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院時間,.,20,腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié),Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. Peter JV et

9、al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持 任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),.,21,腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用,維持和改善腸粘膜屏障功能 促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù) 加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán) 促進(jìn)胃腸道激素的分泌 營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟,黎介壽, 中國臨床營養(yǎng)雜志 2003; 11(3):171-172.,.,22,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”,張崇廣, 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47.,有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,.,23

10、,腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征,經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者； 營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等； 胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等； 其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。 只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng),Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),.,24,早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風(fēng)險,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Carr,延遲腸內(nèi)營養(yǎng) 風(fēng)險基線=1,早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲 腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險降低幅度,N=28 (0.

11、01-7.54),早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風(fēng)險比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,薈萃后,N=60 (0.01-2.53),N=197 ( 0.12-3.94),N=58 ( 0.01-7.86),N=80 ( 0.01-7.95),N=423 ( 0.18-1.29),.,25,早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：任何感染,早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,.,26,早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的吻合開裂風(fēng)險低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng),Lewis S

12、J et al, BMJ 2001; 323:1-5.,.,27,早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié),與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用 重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng),早期腸內(nèi)營養(yǎng)：進(jìn)入ICU24小時或48小時內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,.,28,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者， 建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。,.,29,如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？,第一

13、天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。 腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止EN或降低速度。,.,30,重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時機(jī),進(jìn)入ICU 24-48小時內(nèi)。 血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。 如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。,.,31,重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始,延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。 營養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后。 重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的

14、耐受能力 嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。 -這往往是預(yù)后差的病人。,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),.,32,腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？,重癥病人 急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持 允許性低熱卡 喂養(yǎng)原則,.,33,允許性低熱卡喂養(yǎng),目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。 供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害-過度喂養(yǎng)。 能量：20-25千卡/kg/天 應(yīng)激期渡過，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/kg/天。,.,34,主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn) ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景

15、ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理,.,35,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,.,36,整蛋白、多肽、短肽、氨基酸,整蛋白 外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收 氨基酸 游離形式存在，直接吸收,李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 周愛儒, 生物化學(xué)第6版, 人民衛(wèi)生出版社.,.,37,人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程,(整蛋白)蛋白質(zhì),.,38,短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑,蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽 其次為游離氨基酸。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237

16、.,.,39,短肽比游離氨基酸更易吸收,李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.,蛋白質(zhì)在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收,短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍 短肽從腸道進(jìn)入血液只需幾-十幾分鐘 短肽的吸收利用程度幾乎達(dá)到100%,短肽的生物效價及營養(yǎng)價值均高于游離氨基酸,.,40,短肽的營養(yǎng)學(xué)作用,提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成 提高礦物質(zhì)的利用率 促進(jìn)生長發(fā)育 阻礙脂肪吸收 降低腸道疾病的發(fā)生率,李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.,.,41,短肽吸收機(jī)制的六大特點(diǎn),不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng) 吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速

17、發(fā)揮作用 100%被吸收，完全被人體利用 主動吸收，H+依賴性載體介導(dǎo)吸收與擴(kuò)散吸收并存 不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負(fù)擔(dān) 起載體作用，運(yùn)輸人體所需營養(yǎng)物質(zhì)到組織器官,李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.,.,42,預(yù)消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道,即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)體系損耗或先天性缺損時，也可快速補(bǔ)充營養(yǎng) 即使小腸功能減退，也不影響運(yùn)轉(zhuǎn)率,百普系列 同時含有游離氨基酸和 短肽的預(yù)消化配方制劑,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,.,43,不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況,短肽對氮平衡

18、的改善速度 是游離氨基酸制劑的9倍 是整蛋白的1.6倍,氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,.,44,不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透,不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓 (mOsmol/L),*指550mOsmol/L,范輝，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑及特點(diǎn)。Downloaded from on August 25th, 2008.,滲透壓過高*會導(dǎo)致胃潴留、惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉及相關(guān)水及電解質(zhì)不足等,.,45,谷

19、氨酰胺的重要作用,增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能 不增加促炎因子的產(chǎn)生 促進(jìn)肌肉蛋白的合成 改善氮平衡 避免腸粘膜細(xì)胞的萎縮 保護(hù)腸粘膜屏障 減少感染并發(fā)癥,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),.,46,不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量,每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺的含量 (g),每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺含量， 百普系列比游離氨基酸制劑多49%,Based on information from Amino-acid / Peptisorb package insert,.,47,百普系列的能量組成,Based on information Peptisorb package inser

20、t,不需脂肪酶與甘油三酯再合成即能吸收 減輕胃腸道負(fù)擔(dān) 提供必需脂肪酸EFA,.,48,百普系列：明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài),*,*,*,* P0.05,術(shù)后第1天,術(shù)后第14天,營養(yǎng)狀況的變化 (g/l),王毅鑫等, 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2004; 13(7): 462-464.,.,49,百普系列：快速改善術(shù)后血漿氨基酸水平,血漿氨基酸 (umol/L),Ziegler F et al, Gut 1990; 31:1277.,.,50,百普系列：體重減輕明顯少于整蛋白,百普系列,整蛋白,體重減輕程度 (kg),P0.05,Tiengou LE et al, JPEN 2006; 30:1-5.,.

21、,51,百普系列：顯著提高患者免疫能力,免疫功能的變化 (%),王毅鑫等, 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2004; 13(7): 462-464.,.,52,百普系列：快速恢復(fù)術(shù)后胃腸功能,P0.01,開始時間 (t/h),黃海球等, 大腸肛門病外科雜志 2004; 10(2):108-111.,.,53,百普系列：減少重癥患者住院時間,住院時間 (天),P0.05,Tiengou LE et al, JPEN 2006; 30:1-5.,.,54,腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受標(biāo)準(zhǔn),能耐受 應(yīng)用 EN 未出現(xiàn)不適 較能耐受 應(yīng)用 EN 后出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，但經(jīng)治療可緩解 不能耐受 應(yīng)用 EN 出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹脹或

22、腹瀉，被迫中斷EN,謝小平等, 中華胃腸外科雜志 2005; 8(6):539-540.,.,55,百普系列：患者耐受性更好,不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者比例 (%),P=0.024,25.4%,謝小平等, 中華胃腸外科雜志 2005; 8(6):539-540.,.,56,不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較：小結(jié),.,57,危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖,腸內(nèi)營養(yǎng),中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？,.,58,危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙,胃腸功能障礙 消化、吸收障礙 粘膜屏障功能障礙 動力障礙,黎介壽 腸衰竭概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù) 腸外與腸

23、內(nèi)營養(yǎng)2004 ，3 11 （2 ）65-67,.,59,消化吸收功能不全 常見：老年人，重度創(chuàng)傷，消化系統(tǒng)問題及疾病，術(shù)后，長期臥床 胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)功能不全 常見：創(chuàng)傷或者手術(shù)后應(yīng)激，胃腸道疾病，胃腸道手術(shù)，進(jìn)食不能或不足。,.,60,重癥病人普遍存在 胃腸道功能障礙。 開展腸內(nèi)營養(yǎng)采取 序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持。,.,61,什么是序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療（SENT*）,根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 對于胃腸道功能不全的患者： 首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分胃腸外營養(yǎng)） 逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。,中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識

24、. “中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組. 2006,.,62,主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn) ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理,.,63,腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 (1),經(jīng)鼻胃管途徑 常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者 優(yōu)點(diǎn)：簡單易行 缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加 經(jīng)鼻空腸置管 優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加 缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),.,64,腸

25、內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 (2),胃造口螺旋型空腸管 PEJ 在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置 優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險、可在喂養(yǎng)同時進(jìn)行胃十二指腸減壓 適用：有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者 經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造口管 PEG 在胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔 優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管 適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),.,65,腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇,.,

26、66,復(fù)爾凱家族：專業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng),.,67,主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn) ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理,.,68,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的三大常見問題,腹瀉,高血糖,腹脹,.,69,重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療,應(yīng)激性高血糖 ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象 直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素 高血糖的發(fā)病原因 接受高熱卡膳食：(6.288.37) 103kJ/L 糖尿病 高代謝或皮質(zhì)激素治療期間 老年患者：糖耐量不足,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006) 彭承宏等, 中國

27、實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,.,70,重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖的意義 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等) 縮短機(jī)械通氣時間與住院時間 降低住院總費(fèi)用,理想的目標(biāo)血糖：7-11 mmol/L,.,71,強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng),密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生 控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/d 營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動,任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平11mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生,.,72,導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物 抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群 營養(yǎng)不良或低蛋白血