神經(jīng)外科的麻醉ppt課件

1、.,1,第二十章 神經(jīng)外科的麻醉,.,2,前言,大腦中樞是維持生命和意識的重要器官，也是神經(jīng)外科的原發(fā)病、外科手術和全身麻醉藥物共同作用的靶點。這一點使神經(jīng)外科比其他?？坡樽淼娘L險大大增加. 某些顱腦疾病影響病人的精神和意識，給麻醉師準確判斷藥物作用和評價麻醉蘇醒造成困難。,.,3,學習中樞神經(jīng)相關的生理、病理、藥理學基礎知識，掌握麻醉前評估，進行麻醉前準備，根據(jù)病情特點制定合適的麻醉方案。,.,4,第一節(jié) 麻醉對腦血流、腦代謝和顱內壓的影響,一 、概念 二、麻醉對腦血流、腦代謝和顱內壓 的影響,.,5,一 、概念 1、腦血流量,腦組織血流量非常豐富，腦組織重量約1400克，占體重的2%，但腦

2、血流量卻占心輸出量的1215%，相當于每100克腦組織5070ml/min。高血流量灌注是腦組織的一個顯著特征。,.,6,腦血流量與以下因素有關：,腦灌注壓（CPP）和腦血管阻力 CPP=MAP-ICP 在正常生理狀態(tài)下顱內壓（ICP）基本穩(wěn)定，對腦血流影 響不大，當平均動脈壓波動于 50150mmHg之間時，腦血流量可保 持恒定，稱為腦血流量自動調節(jié)機制。,.,7,顱內壓: 各種原因引起顱內壓升高時 可引起血壓升高，心率 增快。但當顱 內壓超過3040mmHg時，腦血流量 隨顱內壓升高而減少。 化學調節(jié)： 缺氧、PaCO2升高導 致腦血流量增多，當PaCO2在2580mmHg時，對腦血流量的

3、調節(jié) 最靈敏。,.,8,2、腦代謝,高代謝是腦組織的另一顯著特征。無論是睡眠還是清醒，腦組織氧耗量占全身的20%，幾乎靠有氧代謝提供，其儲氧十分有限，故對缺氧耐受性極差。,.,9,3、顱內壓,指顱內腦脊液的壓力。人平臥時腦室內壓力為 70200cm水柱，顱內任何體積發(fā)生變動，均可影響顱內壓。當容積變動范圍在 5% 以內時，腦組織、腦 脊液、腦血流三者可以相互代償，當顱內容積變化超過5%時或代償功能障礙，可引起顱內壓劇烈變化。,.,10,在異常生理狀態(tài)下，有多種因素可影響顱內壓：, PaCO2 ：當 PaCO2在 25100mmHg范圍內，PaCO2每增減1mmHg，可使100克腦組織血流量增減

4、 2 ml/min。當 PaCO2 下降至20mmHg以下時，有可能發(fā)生腦缺血。 PaO2 當PaO2小于50mmHg時，腦血流量增加，顱內壓增加。,.,11,平均動脈壓的影響 :平均動脈壓在50150mmHg時，對顱內壓影響小， 超過此范圍，顱內壓隨血壓同向變化。 其他 體溫下降導致腦血流量減少，體溫升高導致腦血流量增多。腦動脈壓和胸內壓升高導致顱內壓升高。,.,12,二、麻醉對腦血流、腦代謝和顱內壓的影響,1、靜脈麻醉藥 巴比妥類 抑制腦代謝，使顱內壓下降。 依托咪酯 使顱內壓下降，原因可能是直接收縮腦血管。,.,13,丙泊酚 抑制腦血流量和耗氧量，保護細胞膜，是神經(jīng)外科較理想的藥物。 羥

5、基丁酸 收縮腦血管，使顱內壓降低。 氯胺酮 增加腦血流和腦代謝，使顱內壓升高。,.,14,2、吸入性麻醉藥 所有吸入性麻醉藥都有不同程度擴張腦血管作用，異氟烷作用輕微。 3、麻醉性鎮(zhèn)痛藥 單獨對顱內壓影響不大。 4、肌松藥 不能通過血腦屏障，對腦血管無直接作用。,.,15,第二節(jié) 顱腦手術的麻醉前評估和準備,一、麻醉前病情評估 二、麻醉選擇,.,16,一、麻醉前病情評估,麻醉前病情評估對于神經(jīng)外科手術非常重要，即使是急診病人，術前也應抽時間診視病人，除進行ASA評分和了解重要器官、系統(tǒng)的功能外，還應對神經(jīng)系統(tǒng)進行檢查 。,.,17,1、?？茩z查,腦CT、MRI明確有無水腫、積水、中線移位及進行

6、定位。 外傷病人受傷部位對生命體征的可能影響，對傷情演變過程提前做出預計。 檢查病人意識、肢體運動功能、瞳孔對光反射及眼底情況。,.,18,2、水電解質變化,術前脫水治療易導致水電解質酸堿平衡失調，某些特殊疾病如垂體瘤可導致體液分布和排泄障礙。,.,19,3、其他,對患者心、肺、肝、腎功能進行評價。 長期服用抗癲癇藥、利尿藥、降壓藥、抗心律失常藥及抗疑藥的病人，術前不能輕易停止。 外傷病人了解飽胃和呼吸道梗阻情況。 顱內動脈瘤患者考慮要盡力維持血流動力學穩(wěn)定。,.,20,4、麻醉前用藥,以不抑制呼吸，不增加顱內壓為原則，抗膽堿藥選東莨菪堿。,.,21,二、麻醉選擇,1、麻醉方法 2、藥物選擇,

7、.,22,1、麻醉方法,全身麻醉首選。 但腦室鉆孔引流、顱骨修補、時間短可 選局麻。 危重病人全麻用藥量要減少。,.,23,2、藥物選擇,誘導快、半衰期短、蓄積少、不發(fā)生蘇醒后二次抑制。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用強。 不增加顱內壓和腦代謝。,.,24,不影響腦血管對二氧化碳的反應性和腦血流。 不破壞血腦屏障，無神經(jīng)毒性。 臨床劑量對呼吸抑制輕。 停藥后蘇醒快，無精神癥狀。 無殘余藥物作用。,.,25,如吸入麻醉藥首選異氟烷、恩氟烷。靜脈麻醉藥選丙泊酚、咪達唑侖和麻醉性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合。肌松藥選卡肌寧、泮龍等非去極化藥物。,.,26,第三節(jié) 顱內高壓的常見原因和處理,一、概念 二、顱內高壓的常見原因 三、顱內高壓

8、的處理,.,27,一、概念,健康成人平臥時顱內壓515mmHg，大于15mmHg為顱內高壓。顱內高壓的典型癥 狀是 ：頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。 根據(jù)顱內高壓程度分為輕中重三個等級： 1520 mmHg為輕度. 2040 mmHg為中度. 40 mmHg為重度，可形成腦疝。,.,28,二、顱內高壓的常見原因,1、顱內因素 顱內占位 :出血、血腫、腫瘤、膿腫等。 腦組織體積增加 :外傷、炎癥、中毒、腦缺氧水腫。 腦脊液循環(huán)障礙。,.,29,2、顱外因素 顱腔狹小、先天因素。 動脈壓、靜脈壓持續(xù)升高，惡性高熱，輸液過量。 醫(yī)源性體位不當: 頭低、缺氧、二氧化碳蓄積、擴血管藥物。 胸腹內壓長

9、時間升高:如長時間正壓通氣,腹腔內巨大腫瘤.,.,30,三、顱內高壓的處理,1、基本原則 對慢性顱內高壓查原發(fā)病，對因治療。 對嚴重顱內高壓采取緊急措施處理，維持循環(huán)穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，保證充分氧供。 注意掌握降顱內壓的時機。,.,31,2、措施 藥物 A.滲透性脫水劑 20%甘露醇0.5g/kg，1545分鐘 內靜脈注射。68小時重復一次，心功能 不全的病人慎用。,.,32,B.利尿劑 :速尿20mg靜滴，必要時可重復應用。 C.腎上腺皮質激素 : 降低毛細血管 通透性，減少腦脊液的產(chǎn)生。地塞米松1030mg靜滴。 D.高漲液體 7.5%氯化鈉和6%羥基淀粉混合液。,.,33,生理性降壓

10、A.過度通氣 PaCO2每下降1mmHg大腦血流可減少24%，全麻病人PaCO2維持在2530mmHg。,.,34,B.低溫療法 : 體溫下降1，腦耗氧量 下降5%，同時腦血流量下降,引起腦容積下降，顱內壓降低 , 溫度以3235為準。降溫方法有降溫毯、冰帽、冰袋。 C.腦室外引流: 常見于急性外傷，傷后 72小時進行。 D.體位 :頭高足低位。,.,35,第四節(jié) 顱腦手術麻醉的注意事項,一、調控顱內壓 二、選擇合理的呼吸方式 三、控制性降壓和低溫的應用 四、特殊體位 五、輸血輸液 六、加強麻醉檢測,.,36,一、調控顱內壓 圍手術期主要任務是降顱內壓。 麻醉誘導要平穩(wěn)，確保呼吸道通暢。 對于

11、術前顱內高壓的患者要脫水、利尿、控制液體入量。 輔助調節(jié)體位，同時也要防止顱內壓過低引起神經(jīng)損傷。,.,37,二、選擇合理的呼吸方式 一般采取控制呼吸，適當過度通氣。對于術中依靠觀察呼吸，了 解病情和手術損傷情況的、保留 自主呼吸，同時及時扶助。,.,38,三、控制性降壓和低溫的應用 控制性降壓減少出血，但要注意低血壓的程度及時間。低溫僅用于部分或完全阻斷腦血流時應 用。 四、特殊體位 后顱凹手術采取坐位。,.,39,五、輸血輸液 大量出血及時輸血，術中嚴格記錄出入量，根據(jù)血壓，中心靜脈壓，尿量調整輸液種類和速率。,.,40,六、加強麻醉監(jiān)測 常規(guī):血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。 有條件: 中

12、心靜脈壓、顱內壓、吸入麻醉藥濃度和呼氣末二氧化碳監(jiān)測。,.,41,第五節(jié) 常見顱腦手術的麻醉特點,一、顱腦創(chuàng)傷 二、后顱凹手術 三、腦血管手術 四、垂體瘤手術 五、腦膜瘤摘除術,.,42,一、顱腦創(chuàng)傷,1、特點 急診，術前準備短。 多為飽胃，易發(fā)生反流、嘔吐、誤吸。 多伴有顱內高壓，意識障礙，不配合檢查和麻醉操作。,.,43,丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)損傷或腦疝患者常出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)，隨時發(fā)生呼吸心跳停止。 可能伴全身嚴重損傷，致命傷可能發(fā)生在其他部位。麻醉師術前要看病人全面了解情況 .,.,44,2、處理 對意識不清的病人采用昏迷評分法（Glasgow），表20-1，得分越低意識障礙越嚴重，7分以

13、下可以診斷為昏迷。此外，還要對患者全身情況做出判斷。 對于創(chuàng)傷輕的可按常規(guī)處理。,.,45, 對于顱內壓明顯升高的患者應保持頭高腳低位，邊降顱壓邊進行麻醉。誘導采用靜脈用藥，有躁動者給與鎮(zhèn)靜藥，適當增加麻醉藥劑量，手術短的用短效麻醉藥。術后保持患者安靜，神志完全清醒才能拔氣管導管。,.,46,二、后顱凹手術,后顱凹手術多為腫瘤，后顱凹臨近腦干，與呼吸中樞運動傳導通路，感覺傳導通路，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等聯(lián)系密切，易引起生命體征不穩(wěn)定。 小腦腫瘤易累及腦室，阻塞腦脊液通路，導致腦積水，顱內高壓。手術操作時間長，并發(fā)癥多，死亡率高，麻醉風險大。,.,47,1、麻醉誘導力求平穩(wěn)，避免嗆咳屏氣，第四腦室腫

14、瘤有一定活動范圍，在麻醉和擺體位時，可能發(fā)生出口 阻塞，顱內壓升高，導致心跳驟停，出現(xiàn)此情況及時行腦室引流。 2、后顱凹手術常用體位有坐位、俯 臥、側臥。坐位易發(fā)生空氣栓塞。,.,48,3、 后顱凹手術中常要求保留自主呼 吸，分離腦干粘連時，易發(fā)生呼吸 心跳停止，要及時通知手術者。 4、 手術中出現(xiàn)心律及心率變化，要 排除體溫升高，缺氧，二氧化碳蓄 積及血容量不足等因素，常見為手 術操作。 5、術后保持頭位固定，搬動時應注 意。,.,49,三、腦血管手術,臨床常見有高血壓動脈硬化出血，顱內動脈瘤破裂,.,50,1、高血壓動脈硬化出血: 有高血壓病史，術前有無飽胃及反流誤吸，麻醉誘導前要保持呼吸道通暢。誘導要平穩(wěn)，避免血壓大幅波動，收縮壓不高于200mmHg時不要降壓處理，降壓過快可導致腦缺血。術中維持血壓平穩(wěn)，一般不應用控制性降壓。,.,51,2、顱內動脈瘤: 麻醉誘導平 穩(wěn)，手術中可用控制性降壓，一旦瘤體切除，應逐步將收縮壓提升，以免腦缺血，必要時實施人工降溫。,.,52,四、垂體瘤手術,垂體瘤較大時，