腦小血管病共識(shí)講義#行業(yè)專(zhuān)業(yè)

1、解讀”中國(guó)腦小血管病診治共識(shí)”,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 孫中武,1,行業(yè)專(zhuān)業(yè),背景,腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）作為常見(jiàn)的腦血管疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易造成診治的混亂。 神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，對(duì)CSVD臨床、診斷和治療等方面的認(rèn)識(shí)有了顯著提高，診斷率明顯增加。 為了進(jìn)行規(guī)范化的診斷和治療，經(jīng)專(zhuān)家的多次討論，達(dá)成此共識(shí)。,中華神經(jīng)科雜志，2015，48（10）：838-844,2,行業(yè)專(zhuān)業(yè),定義,CSVD指由于各種原因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。 主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、

2、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦微出血和微梗死。,3,行業(yè)專(zhuān)業(yè),病因,年齡 小動(dòng)脈硬化/年齡和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性小血管病 糖尿病 高血壓 散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管病 其他遺傳性小血管病 CSVD 炎性或免疫介導(dǎo)性小血管病 靜脈膠原化疾病 其他腦小血管病,注：大血管動(dòng)脈粥樣硬化造成的頸部腦 血管和顱內(nèi)大的血管狹窄也可以合并年齡相關(guān)或高血壓相關(guān)的腦小血管病。,4,行業(yè)專(zhuān)業(yè),流行病學(xué),腔隙性梗死,腦出血,占缺血性腦卒中的25%-50%,占所有類(lèi)型腦卒中的25%,顯著高于西方國(guó)家,5,行業(yè)專(zhuān)業(yè),流行病學(xué),腦小血管病的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān),6,行業(yè)專(zhuān)業(yè),流行病學(xué),CSVD引起的腦卒中復(fù)發(fā)率較大血管動(dòng)脈粥樣硬化引起的

3、腦卒中復(fù)發(fā)率略低。,CSVD 3年腦卒中復(fù)發(fā)率約為9.6%，其中1/3為腦出血。,復(fù)發(fā)率,7,行業(yè)專(zhuān)業(yè),高血壓、血管炎癥或遺傳缺陷,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、平滑肌增生、小血管壁的基底膜增厚,血管平滑肌細(xì)胞丟失和增生、血管壁增厚、血管腔狹窄,慢性、進(jìn)行性的局部甚至是彌漫性亞臨床缺血,發(fā)病機(jī)制,慢性腦組織缺血,亞臨床缺血,不完全性缺血,神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘、少突膠質(zhì)細(xì)胞丟失、軸索損傷,此階段沒(méi)有臨床癥狀，MRI顯示腦白質(zhì)病變,8,行業(yè)專(zhuān)業(yè),發(fā)病機(jī)制,腦白質(zhì)病變,9,行業(yè)專(zhuān)業(yè),淀粉樣物質(zhì)沉淀,微小動(dòng)脈瘤形成,血管壁損傷,發(fā)病機(jī)制,微出血,局部發(fā)生炎性改變、血管壁破壞、血漿成分滲出,顯微鏡下微出血：病灶大小約0.

4、5-5.0mm，常為多發(fā)，不伴有臨床癥狀；與高血壓和年齡相關(guān)則多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)和橋腦，與淀粉樣血管病相關(guān)則多分布于大腦和小腦的皮質(zhì)區(qū)域,10,行業(yè)專(zhuān)業(yè),發(fā)病機(jī)制,1,2,3,局部炎性反應(yīng),血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失,腔隙性腦梗死,CSVD進(jìn)展,血腦屏障破壞,腦血流量下降,腔隙性腦梗死：病灶20mm，發(fā)生在穿通動(dòng)脈，以基底節(jié)區(qū)或者腦干分布最為常見(jiàn),11,行業(yè)專(zhuān)業(yè),發(fā)病機(jī)制,腦白質(zhì)病變,微出血,腔隙性腦梗死,嚴(yán)重的小血管病變,進(jìn)一步進(jìn)展,12,行業(yè)專(zhuān)業(yè),發(fā)病機(jī)制,與淀粉樣血管病相關(guān)，多分布在腦葉或小腦半球,與高血壓相關(guān)，多位于內(nèi)囊、外囊、腦橋或者小腦半球,小血管破裂,腦出血,腦出血,13,行業(yè)專(zhuān)業(yè),發(fā)病

5、機(jī)制,腔隙梗死,腦出血,白質(zhì)病變,微出血,微梗死,CSVD患者具有同時(shí)缺血和出血兩種易發(fā)趨勢(shì)，腦梗死或者腦出血可能在不同時(shí)間段發(fā)生,14,行業(yè)專(zhuān)業(yè),臨床表現(xiàn),CSVD急性發(fā)作表現(xiàn)為腔隙性梗死或者腦實(shí)質(zhì)出血 同時(shí)，患者的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，腦出血血腫容易擴(kuò)大,急性發(fā)作,15,行業(yè)專(zhuān)業(yè),臨床表現(xiàn),慢性CSVD主要依靠神經(jīng)影像學(xué)進(jìn)行診斷，突出表現(xiàn)為腦白質(zhì)病變或者腦微出血 臨床癥狀缺乏特異性，可以沒(méi)有癥狀 嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變可以引起認(rèn)知功能下降（血管性癡呆）、抑郁、步態(tài)障礙、吞咽和排尿功能異常等皮質(zhì)下?lián)p害癥狀,慢性發(fā)病,16,行業(yè)專(zhuān)業(yè),CSVD認(rèn)知損害特點(diǎn),腦小血管病所導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙進(jìn)展緩慢或

6、隱匿，主要表現(xiàn)為注意和執(zhí)行功能障礙，記憶功能受累相對(duì)完整。,17,行業(yè)專(zhuān)業(yè),皮質(zhì)下?lián)p害特征,皮質(zhì)下?lián)p害主要包括情感障礙、步態(tài)障礙、排尿功能障礙、假性延髓麻痹等，顯著影響患者的日常生活能力，使患者生活不能自理，給整個(gè)家庭及社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。 目前步態(tài)異常關(guān)注度最高，主要表現(xiàn)為帕金森樣步態(tài)、額葉步態(tài)、走路不穩(wěn)或無(wú)明顯誘因的頻繁跌倒。,18,行業(yè)專(zhuān)業(yè),步態(tài)異常,本研究小組針對(duì)步態(tài)障礙展開(kāi)了相關(guān)研究并詳細(xì)描述SIVD步態(tài)障礙特征：早期可表現(xiàn)為小步步態(tài)、步基增寬，精神失用性步態(tài)，患者轉(zhuǎn)彎時(shí)常以一條腿為支點(diǎn)，動(dòng)作緩慢。隨著疾病的進(jìn)展，可出現(xiàn)“磁性足”或“凍結(jié)步態(tài)”，表現(xiàn)為起步極其困難，雙足似黏在地面一般

7、難以抬起，一旦開(kāi)始行走可以近似正常，但停止行走或轉(zhuǎn)身后再次出現(xiàn)起步困難，并在平衡、轉(zhuǎn)彎和移動(dòng)時(shí)出現(xiàn)姿勢(shì)異常，一些病例伴有明顯的錐體外系癥狀，如表情缺乏、姿勢(shì)反射缺失、頻繁跌倒，但一般不伴有震顫。 我們?nèi)栽诶^續(xù)探索,甘珉慧, 孫中武. 國(guó)際腦血管病雜志, 2010, 18(9): 687-690,19,行業(yè)專(zhuān)業(yè),影像學(xué)檢查,4,T1加權(quán)像,1,2,3,5,T2加權(quán)像,軸位彌散加權(quán)像（DWI）,T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）,T2加權(quán)梯度回波序列（GRE）或磁敏感加權(quán)像（SWI）,磁共振成像（MRI）,最重要,20,行業(yè)專(zhuān)業(yè),影像學(xué)檢查,標(biāo)志性改變,新發(fā)的皮質(zhì)下小梗死（recent sma

8、ll subcortical infarcts） 腔隙（lacunes） 腦白質(zhì)病變(white matter lesion，WML) 微出血（microbleeds） 血管周?chē)g隙（perivascular spaces） 腦萎縮（brain atrophy）,CSVD,Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration. Lancet Neurol, 2013, 12(8): 822-838,21,行業(yè)專(zhuān)業(yè),新發(fā)的

9、皮質(zhì)下梗死,定義：顯示穿支動(dòng)脈供血區(qū)的新發(fā)腔隙性梗死，引起相關(guān)臨床癥狀。 軸位切面顯示急性期梗死直徑小于20mm，冠狀位或矢狀位可以超過(guò)20mm,22,行業(yè)專(zhuān)業(yè),可能為血管起源的腔隙,定義：圓形或卵圓形，直徑為3-15mm，分布于皮質(zhì)下，充滿與腦脊液相同的信號(hào)，與穿支動(dòng)脈供血區(qū)陳舊梗死或者出血相關(guān)。 T2-FLAIR也表現(xiàn)為低信號(hào)也可以表現(xiàn)為高信號(hào),23,行業(yè)專(zhuān)業(yè),可能為血管起源的白質(zhì)高信號(hào),定義：腦白質(zhì)異常信號(hào)，病變范圍為大小不等，在T2或T2-FLAIR序列上呈高信號(hào)，T1呈等信號(hào)或低信號(hào)，取決于序列參數(shù)和病變的嚴(yán)重程度，其內(nèi)無(wú)空腔，與腦脊液信號(hào)不同。,24,行業(yè)專(zhuān)業(yè),年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變量

10、表,常用的WML人工閱片定性或半定量分析方法,Fazeka直觀評(píng)分量表,Scheltens量表,1,2,3,注：年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變（age ralated white change,ARWMC）量表，可結(jié)合病變部位進(jìn)行分析，提供更多的有效信息,25,行業(yè)專(zhuān)業(yè),WML定量分析方法,常用的計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析方法包括Freesurfer和Kropper方法。 檢查序列要求至少包含T1、T2、T2-FLAIR、DWI，同時(shí)建議包含軸位T2*GRE序列從而進(jìn)一步進(jìn)行腦微出血分析 我國(guó)既往有報(bào)道應(yīng)用FizHugh & Nagumo彌散反應(yīng)模式進(jìn)行白質(zhì)容積的定量分析，結(jié)果客觀、可靠。,26,行業(yè)專(zhuān)業(yè),血管周?chē)g

11、隙,定義：包繞血管、沿著血管走形的間隙。 間隙中充滿液體信號(hào)，穿過(guò)灰質(zhì)或白質(zhì)，是環(huán)繞在動(dòng)脈、小動(dòng)脈、靜脈和小靜脈周?chē)哪X外液體間隙，自腦表面穿入腦實(shí)質(zhì)而形成 所有序列信號(hào)與腦脊液相同,27,行業(yè)專(zhuān)業(yè),腦微出血,定義：在T2*GRE和其他對(duì)磁化效應(yīng)敏感的序列顯示出以下變化：小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性、信號(hào)缺失灶；直徑2-5mm，最大不超過(guò)10mm；病灶為腦實(shí)質(zhì)包繞； T2*GRE 序列上顯示高光溢出（blooming）效應(yīng)；相應(yīng)部位的T1、T2序列上沒(méi)有顯示出高信號(hào)；與其他類(lèi)似情況相鑒別，如鐵或鈣沉積、骨頭、血管流空等；排除外傷彌漫性軸索損傷。 高光溢出效應(yīng)指T2*GRE 影像學(xué)上顯示的微

12、量出血面積應(yīng)比實(shí)際含鐵血管素沉著面積大,28,行業(yè)專(zhuān)業(yè),腦微出血評(píng)估,微出血解剖評(píng)分量表 （Microbleed Anatomical Rating Scale ） 觀察者腦微出血評(píng)分量表 （Brain Observer Microbleed Scale）,我國(guó)有基于隨機(jī)森林分類(lèi)器的腦微出血識(shí)別軟件,29,行業(yè)專(zhuān)業(yè),腦萎縮,指腦體積減少，但與特定的、大體局灶性損傷如外傷和腦梗死無(wú)關(guān) 不包括腦梗死所致的局部體積減少,腦微梗死,腦微梗死的平均直徑為0.2-1.0mm，常規(guī)的MRI無(wú)法發(fā)現(xiàn) 急性期在DWI可以表現(xiàn)為高信號(hào)，在表觀彌散系數(shù)成像中則表現(xiàn)為低信號(hào)源性或卵圓形病灶 淀粉樣血管病?？砂l(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下

13、微梗死,30,行業(yè)專(zhuān)業(yè),腦灌注和氧代謝率變化,腦血流灌注和血流容積為反映CSVD功能的另一重要指標(biāo) 小血管周?chē)窠?jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的代謝狀態(tài)與CSVD功能相關(guān) 評(píng)估腦灌注和氧代謝可以幫助鑒別神經(jīng)元病變，如線粒體腦病或血管源性疾病 腦梗死急性期：低灌注和氧利用率增高 線粒體腦病：高灌注和低氧利用率,31,行業(yè)專(zhuān)業(yè),影像學(xué)檢查,除了腦出血，不推薦使用常規(guī)CT檢查CSVD疾病 CT灌注成像可以顯示腦小血管床的血流灌注，其時(shí)間和空間分辨率較高，能顯示缺血與梗死組織的血流灌注，但灌注閾值尚需進(jìn)一步研究確定,頭顱CT,32,行業(yè)專(zhuān)業(yè),影像學(xué)檢查,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)分支眼動(dòng)脈在入眶后發(fā)出的分支，是

14、唯一可以直接觀察到的腦小動(dòng)脈。 應(yīng)用直接檢眼鏡或彩色眼底照相的方法評(píng)估視網(wǎng)膜動(dòng)脈的管徑和動(dòng)脈分叉夾角，幫助了解腦小血管硬化的病變情況,彩色眼底照相,33,行業(yè)專(zhuān)業(yè),血壓和腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)檢查,34,行業(yè)專(zhuān)業(yè),診斷推薦意見(jiàn)：,CSVD可發(fā)生于不同年齡人群，老年人以高血壓、淀粉樣血管病最為多見(jiàn)。 漸進(jìn)性出現(xiàn)步態(tài)障礙、吞咽困難、二便失禁、認(rèn)知障礙等，應(yīng)考慮CSVD。 多數(shù)腔隙性梗死和腦出血可能由CSVD引起。 MRI是檢查CSVD最重要的手段。T1、T2、GRE、FLAIR、DWI、SWI。,35,行業(yè)專(zhuān)業(yè),診斷推薦意見(jiàn)：,新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死、可能血管起源的腔隙、白質(zhì)高信號(hào)、血管周?chē)g隙、腦微出血、腦

15、萎縮。 描述CSVD時(shí)要注意分布及數(shù)量。 頭CT僅在腦出血時(shí)即刻顯示，對(duì)腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)病變?cè)\斷不敏感。 對(duì)CSVD，應(yīng)常規(guī)借助彩色眼底照相等手段對(duì)眼底視網(wǎng)膜小血管情況進(jìn)行評(píng)估與記錄。 動(dòng)脈硬化性大血管病常合并CSVD。,36,行業(yè)專(zhuān)業(yè),CSVD的治療,37,行業(yè)專(zhuān)業(yè),對(duì)因治療,年齡和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性小血管?。嚎刂蒲芪ｋU(xiǎn)因素并進(jìn)行抗動(dòng)脈粥樣硬化。 腦小血管炎：參考相關(guān)指南。 遺傳性腦小血管?。褐挥蠪abry病具有特異的對(duì)因治療方案-半乳糖苷酶替代療法。,38,行業(yè)專(zhuān)業(yè),控制血壓,對(duì)于年齡和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性小血管病，控制血壓可預(yù)防腦梗死或腦出血 對(duì)于CSVD患者，是否強(qiáng)化降壓治療更為有

16、效，缺乏足夠證據(jù) 對(duì)于新發(fā)皮質(zhì)下小卒中的患者，可以考慮更為積極的降壓方案，將收縮壓降脂130mmHg以下 建議選用減少血壓變異性的藥物，如長(zhǎng)效鈣拮抗劑（CCB）和腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑,39,行業(yè)專(zhuān)業(yè),抗血小板藥物,理論依據(jù)：CSVD發(fā)病機(jī)制中有小血管閉塞、血栓形成和血小板活化的參與 抗栓治療效果不如大血管性腦卒中：小血管血管壁透明樣變或者淀粉樣變性與動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化不同 參照心腦血管病的整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)決定選用,40,行業(yè)專(zhuān)業(yè),選用抗血小板藥物注意事項(xiàng),長(zhǎng)期聯(lián)合使用兩種抗血小板藥物會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，弊大于利 癥狀性皮質(zhì)下小梗死同時(shí)合并多發(fā)腔隙、WML、CMB時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，如果需要應(yīng)用抗血小板治療，西洛他唑可能是更好地選擇 WML合并少量微出血灶（5個(gè)以下）是，可以使用抗血小板藥物，但腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加者，如收縮壓180mmHg,微出血灶數(shù)目5個(gè)，慎用 淀粉樣小血管病常與WML、LI、CMB以及腦出血共存，腦出血易復(fù)發(fā)，需格外謹(jǐn)慎 高血壓性腦出血，如果需要，可考慮半年后選用,41,行業(yè)專(zhuān)業(yè),抗凝治療,為預(yù)防心房顫動(dòng)引