高血壓社區(qū)治療管理

1、社區(qū)職責(zé)和基本任務(wù),1、負(fù)責(zé)組織社區(qū)高血壓患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。 2、掌握社區(qū)高血壓及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素分布的基本情況，制訂本社區(qū)高血壓治療管理工作計(jì)劃和組織實(shí)施，并進(jìn)行質(zhì)量控制和效果評(píng)價(jià)； 3、通過(guò)對(duì)35歲以上首診病人測(cè)量血壓、建立居民健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式檢出社區(qū)高血壓患者；提高高血壓患者發(fā)現(xiàn)水平。,高血壓概念,1.高血壓基本定義 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性?。皇切哪X血管病最主要的危險(xiǎn)因素。 經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測(cè)量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。,高血壓防治的基本理念,高

2、血壓是可控的，大多數(shù)需長(zhǎng)期治療; 降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn); 降壓治療要達(dá)標(biāo)； 高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張。,高血壓社區(qū)管理的主要目的,提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。,血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法,測(cè)量工具：合格水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。 環(huán)境：溫度、無(wú)噪音； 患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜 袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。 血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。,高血壓的診斷評(píng)估,高血壓定義 高血壓診斷 高血壓鑒別診斷排除

3、繼發(fā)性高血壓 高血壓檢查評(píng)估 危險(xiǎn)分層,初診高血壓的檢查評(píng)估（1）,（一）病史采集 病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用 個(gè)人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動(dòng)，女性避孕藥 既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年齡 社會(huì)心理因素：家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度,初診高血壓的檢查評(píng)估（2）,（二）體格檢查 年齡、性別 測(cè)血壓，老年人坐立位 測(cè)身高體重，腰圍 心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音,初診高血壓的檢查評(píng)估（3）,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 1 基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅

4、蛋白 2 常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，眼底，超聲心動(dòng)圖 3 必要時(shí)檢查：頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白，胸片等,初診高血壓的檢查評(píng)估（4）,（四）靶器官損害表現(xiàn) 心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫 腦和眼：頭暈、視力下降、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常 腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊 周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動(dòng)脈,排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見繼發(fā)性高血壓： 腎臟病 腎動(dòng)脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 大動(dòng)脈疾病 藥物引起的高血壓,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能： 發(fā)病年齡小于30歲； 高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）； 血

5、壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；,排除繼發(fā)性高血壓,陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上； 降壓效果差，不易控制。,表1 血壓水平的定義和分級(jí),級(jí) 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg） 正常血壓120和80 正常高值120139和/或8089 高血壓140和/或90 1級(jí)高血壓（輕度）140159和/或9099 2級(jí)高血壓（中度）160179和/或100109 3級(jí)高血壓（重度）180和/或110 單純收縮期高血壓140和90 注：、本表摘自2005中國(guó)

6、高血壓防治指南；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,圖1 初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程,簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層,高血壓治療（一）高血壓非藥物治療,1 堅(jiān)持預(yù)防為主 2 非藥物治療有輕度降壓作用 3 具體內(nèi)容： 合理膳食 限鹽少脂 適量運(yùn)動(dòng) 控制體重 戒煙限酒 心理平衡,非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo),內(nèi) 容目 標(biāo) 減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克； 合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤； 規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周35次中量運(yùn)動(dòng)； 控制體重BMI24kg/m2；腰圍男90cm；女85cm； 戒煙堅(jiān)決戒煙； 限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于

7、1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩； 心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 目標(biāo)血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 老年（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下； 年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注 在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治

8、療的原則：,小劑量開始 多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥 合理聯(lián)合、兼顧合并癥 24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥 個(gè)體化治療,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。 傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓0號(hào)、珍菊片；,常用降壓藥種類, 常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、阻滯劑。 以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有受體阻滯劑和其它降壓藥。 根據(jù)國(guó)家基本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安

9、全有效，使用方便，價(jià)格合理，可利用的原則，,高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間,原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長(zhǎng)期達(dá)標(biāo) 對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4-12周 對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng) 老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng),特殊人群高血壓的處理,糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時(shí)要積極控制血糖； 腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARB； 慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑； 難治性高血壓用長(zhǎng)效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療； 冠心病心絞痛常用阻滯劑，或長(zhǎng)效鈣拮抗劑； 周圍血管病常用鈣拮抗劑等

10、。,高血壓預(yù)防和教育, 廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群自我保健知識(shí)，預(yù)防高血壓的發(fā)生； 倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識(shí)和技能； 鼓勵(lì)社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生。 易患高血壓人群每6個(gè)月測(cè)血壓一次。,易患高血壓的高危對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)：,收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg； 肥胖和/或腰圍： 男90 cm，女85 cm）； 長(zhǎng)期膳食高鹽。 長(zhǎng)期過(guò)量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）； 男性55歲，更年期后的女性； 高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）。,第五節(jié)

11、高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容,高血壓管理級(jí)別與調(diào)整,根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險(xiǎn)因素，靶器官損害，伴臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后分級(jí)管理。 伴心腦血管病，糖尿病高危3級(jí)管理：長(zhǎng)期不變 伴靶器官損害 高危3級(jí)管理：一般不變 僅據(jù)血壓水平 高危3級(jí)管理：可調(diào)整 或1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危2級(jí)管理： 可調(diào)整 謹(jǐn) 慎 對(duì)新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時(shí)升級(jí)管理,高血壓患者隨訪管理內(nèi)容,（1）了解患者疾病和危險(xiǎn)因素信息，癥狀、體征、血壓的指標(biāo)及治療隨訪情況。 （2）非藥物治療，包括飲食治療，運(yùn)動(dòng)治療和心理治療。 （3）臨床診治：規(guī)范的治療和定期復(fù)查，包括合理用藥指導(dǎo)。,（4）健康教育和患者自我管理： 高血

12、壓及相關(guān)并發(fā)癥防治知識(shí)和技能，增加患者隨訪管理依從性，提高患者自我管理知識(shí)和技能水平。 （5）評(píng)估：包括時(shí)點(diǎn)血壓、年度血壓控制評(píng)估。,隨訪管理方式,（1）門診隨訪管理：適用于能定期去社區(qū)門診就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓治療管理卡。如患者未能及時(shí)就診，門診醫(yī)生須通過(guò)電話等聯(lián)絡(luò)方式督促患者就診或上門隨訪。 （2）家庭隨訪管理：適用于行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去社區(qū)門診就診的患者。社區(qū)醫(yī)生通過(guò)上門服務(wù)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓治療管理卡。,（3）電話隨訪：適用于服藥規(guī)律，血壓控制良好的一級(jí)管理患者，但電話隨訪患者不得超過(guò)管理患者的20，每個(gè)患者每3個(gè)月內(nèi)必須面對(duì)面隨訪一次，二級(jí)管理患者原則上不采用電話隨訪的方式，三級(jí)管理患者每季度見面一次。,（4）集體隨訪：適用于服藥規(guī)律，血壓控制良好一、二級(jí)管理患者，社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)設(shè)點(diǎn)定期開展講座等多種形式的高血壓健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪，一般一名醫(yī)生隨訪不超過(guò)10位患者，同時(shí)按照要求測(cè)量血壓等，填寫高血壓患者管理卡（隨訪