病房管理質(zhì)量要素解讀ppt課件

1、.,1,病房管理質(zhì)量要素解讀,馮志仙 ,.,2,目的,厘清各類評審標準中對病房的管理具體要求 將各章節(jié)中原則性的要求以相對具體的質(zhì)量要素來呈現(xiàn) 歸納不同章節(jié)中相同的內(nèi)容 便于實際操作和理解,.,3,質(zhì)量要素來源,衛(wèi)計委三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 浙江省衛(wèi)計委等級醫(yī)院評審標準 JCI標準中的共性要求,.,4,目錄,患者安全國際目標 患者的評估 患者的服務 患者和家屬的教育 患者和家屬的權(quán)利 藥物管理,質(zhì)量改進與安全 感染的預防和控制 設施管理與安全 員工資格與教育 其他管理,.,5,患者安全目標（一）：正確確認患者身份,所有患者佩戴腕帶（重點部門條碼管理） 有條件的醫(yī)院全部實行條碼管理 使用兩

2、種方式識別患者身份 姓名加住院號（推薦） 姓名加生日 姓名加床號（不推薦） 禁止單用床號,.,6,特殊感染、過敏信息,腕帶與床頭卡有識別標記,.,7,患者安全目標（二）：改進交流的有效性,知曉口頭醫(yī)囑管理制度 口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程正確（復述、雙人核查、及時補記） 知曉常見檢驗危急值范圍 執(zhí)行危急值接獲流程正確 危急值記錄信息完整 危急值患者病情觀察和處理有護理記錄 對危急值管理的監(jiān)控,.,8,患者安全目標（三）：改進高危藥物使用,高危藥品賬物相符 高危藥品單獨存放，有警示標識 普通病區(qū)不存放高濃度電解質(zhì) 高濃度電解質(zhì)單獨區(qū)域存放 高危藥品的配置和使用需雙人核對 儲存溫度、避光符合要求,.,9,定義

3、：防止手術(shù)患者、手術(shù)部位、術(shù)式發(fā)生錯誤 執(zhí)行手術(shù)病人安全核查表 責任護士知曉手術(shù)部位 責任護士參與手術(shù)部位標記的落實 手術(shù)交接單填寫完整,患者安全目標（四）：確保手術(shù)的安全,.,10,護士接受手衛(wèi)生培訓 手衛(wèi)生設施、用品齊全 護士知曉洗手時機 適時洗手和手消毒 洗手方法正確,患者安全目標（五）：降低醫(yī)療感染的風險,.,11,患者安全目標（六）：降低患者墜床、跌倒導致的傷害風險,入院時有高危墜床/跌倒風險評估并記錄 每日有高危墜床/跌倒風險評估并記錄 病情變化隨時有評估 評估結(jié)果符合患者病情 高危墜床/跌倒患者腕帶、床頭有警示標識,.,12,患者安全目標（六）：降低患者墜床、跌倒導致的傷害風險,

4、高危墜床/跌倒患者簽署告知書 墜床/跌倒預防措施落實到位并有記錄 有墜床、跌倒監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集與分析 護理人員知曉墜床、跌倒的處置及報告程序 嚴重事件有根本原因分析,.,13,防范與減少患者壓瘡發(fā)生,入院壓瘡風險評估及時并記錄 壓瘡風險評估及時并記錄，病情變化時隨時評估并記錄 壓瘡風險評估正確 壓瘡預防措施落實到位并有記錄 護士知曉壓瘡分期及處理方法,.,14,鼓勵患者參與安全醫(yī)療,為患者及家屬提供健康教育 輸血、輸液、藥物治療前進行患者參與的核對 落實各類護理告知,.,15,轉(zhuǎn)運前有患者病情評估 轉(zhuǎn)運所需儀器設備齊全，處于備用狀態(tài) 轉(zhuǎn)運有醫(yī)護人員陪同 轉(zhuǎn)運記錄填寫完整、正確，轉(zhuǎn)運單隨病人一起

5、轉(zhuǎn)運,危重患者轉(zhuǎn)運,.,16,患者隱私保護,床簾適時使用 患者各種信息資料不得放置在他人可隨意獲取之處 不與無關(guān)人員談論病情 人員離開電腦時，退出電腦界面或有屏保,.,17,患者特殊需求,護士了解患者的需求 對宗教需求的理解和幫助 對語言等特殊需求的幫助,.,18,患者評估,新病人入院時8小時之內(nèi)有評估 評估完整正確 每日有系統(tǒng)評估內(nèi)容 評估內(nèi)容體現(xiàn)?？铺攸c 評估結(jié)果符合患者病情 根據(jù)評估結(jié)果制定護理計劃 開展ADL評估、疼痛、壓瘡、跌倒等特殊評估,.,19,疼痛護理,護士知曉常用疼痛評估工具及評估方法 疼痛評估工具選擇正確 疼痛評估方法正確 疼痛評估結(jié)果正確 每班疼痛評估，每天至少記錄1次

6、疼痛患者評估與再評估及時準確 記錄符合要求（包括疼痛部位、性質(zhì)、程度、相關(guān)因素、措施及結(jié)果） 疼痛宣教落實，有記錄 使用PCA患者管理符合要求,.,20,護理措施,護理級別與病情相符，標識正確 床單位整潔、無污跡 病人個人衛(wèi)生清潔（口腔、頭發(fā)、胡須、會陰、指趾甲等） 護理措施落實并有記錄 能應急處理?？萍本惹闆r 掌握?？谱o理常規(guī),.,21,危重患者管理,執(zhí)行危重患者轉(zhuǎn)運制度 落實護理評估和護理措施 危重患者護理敏感性指標監(jiān)測,.,22,輸血護理（一）,護士知曉輸血相關(guān)制度（提血，血液輸注、保存，輸后處置等) 輸血查對方法正確（兩名醫(yī)務人員同時查對） 輸血查對內(nèi)容正確（血液質(zhì)量、患者信息等） 血

7、液輸注及時（血液出血庫后30分鐘內(nèi)輸注，4小時內(nèi)輸注完畢）,.,23,輸血護理（二）,輸血評估記錄（輸血開始時、輸血后15分鐘、每袋血輸完15分鐘）符合要求,有反應及時評估 護士知曉常見輸血反應 護士知曉輸血反應處理流程 輸血后處置符合要求(輸完血袋送回血庫保存1天),.,24,約束具管理,遵醫(yī)囑使用約束具（約束具種類、約束部位、約束時間） 約束開始有記錄 每2小時放松3-5分鐘有記錄 每2小時對約束部位皮膚及血液循環(huán)有評估并記錄 約束期間滿足患者喝水、進食、如廁等需求 停止約束時，有約束終止時間及約束部位皮膚、血液循環(huán)評估記錄,.,25,藥物冰箱管理,冰箱清潔無雜物 冰箱溫度控制在2-8，特

8、殊藥物根據(jù)藥品儲存需要調(diào)整 冰箱溫度監(jiān)測每班有登記 溫度異常8、2有處理并記錄 冰箱每月至少除霜1次有記錄（無霜冰箱除外） 冷藏藥物標識清楚，帳物相符 護士知曉冰箱溫度異常處理流程,.,26,精、麻、毒藥管理,第一類精神藥品（氯安酮、強痛定）、麻醉藥品專人保管，定量、保險柜加鎖存放，每班清點交接并簽名 第一類精神藥品（氯安酮、強痛定）、麻醉藥品取用符合要求 毒藥（如三氧二化砷）單獨上鎖存放，鑰匙專人管理，有毒藥標識,.,27,藥物貯藏管理,各類備用藥品定量、定點、分類放置，標識清楚 備用藥品賬物相符，最低量備藥 藥名相似、包裝相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明顯的警示 藥物分病人、分種類單獨

9、放置，標識清楚 藥物貯藏區(qū)域每日有溫、濕度（溫度控制在10-30，濕度控制在45%-75%），建議監(jiān)測記錄,.,28,給藥管理,藥物開啟標識符合要求（有開啟時間、簽名，使用時間超過24小時的藥物標注失效時間） 藥物標明配置時間、配置人，在有效期內(nèi)使用 所有藥物有給藥醫(yī)囑 患者處無藥物存放（除自給藥）,.,29,給藥管理,給藥時間符合醫(yī)囑要求 所有藥物有用藥記錄（包括自給藥的記錄） 護士說出藥物的作用、不良反應、注意事項 護士知曉藥物不良反應報告流程及意外情況的處理,.,30,質(zhì)量改進,科室有質(zhì)量改進項目 護士知曉科室質(zhì)量改進項目及自己承擔的任務 有改進項目的原始數(shù)據(jù) 有改進成效的維持 根本原因

10、分析后的改進落實,.,31,異常事件上報,護士知曉異常事件報告流程 異常事件主動、及時上報 重大不良事件有根因分析,.,32,物品管理,物品潔污分區(qū)，放置合理 無菌物品與非無菌物品分柜放置 無菌物品標注開啟及失效時間無過期 物品清潔，無過期,.,33,健康教育,健康宣教欄宣教資料齊全（每個?？萍膊《家邢鄳Y料） 有患者和家屬健康教育需求評估，放病歷存檔 健康宣教內(nèi)容與評估、計劃相符合（包括疾病、藥物、飲食、特殊儀器、疼痛、活動等） 健康宣教內(nèi)容有記錄 患者或家屬知曉教育內(nèi)容 護士能夠提供書面或其它形式的指導材料,.,34,污物、醫(yī)療廢棄物管理（一）,放置醫(yī)療廢物間或柜上鎖，有標識 醫(yī)療垃圾與

11、生活垃圾標識清楚，不混放 醫(yī)療廢物不超過放置容器的3/4 使用中銳器盒妥善固定，內(nèi)容物不超過3/4 醫(yī)療廢物包扎后，貼上產(chǎn)生科室、類別、產(chǎn)生日期等的標簽，貯藏24小時,.,35,污物、醫(yī)療廢棄物管理（二）,化療廢棄物袋需加貼“化療藥物”標識 特殊感染患者廢棄物使用雙層黃色垃圾袋，標識清楚 污物間整潔 血液、體液等污染的被服、工作服單獨存放于黃色垃圾袋內(nèi) 被服車整潔，使用過的被服放置貯物袋中，加蓋，不外溢 污物桶加蓋使用，不外溢,.,36,無菌操作,各項無菌操作符合要求 口罩種類選擇正確 口罩佩戴方法正確 口罩一次性使用,.,37,搶救車管理,搶救車上鎖或封條 搶救車內(nèi)物品按醫(yī)院規(guī)定清單放置 鎖

12、扣編碼每日核查有記錄 使用后或至少每月一次雙人核查、記錄、簽名,.,38,儀器設備維護和使用,儀器設備清潔 儀器定位放置，專人負責，每天有運行檢查及記錄，處于完好備用狀態(tài)。性能不良應有警示標識 除顫儀每日自檢有記錄 血糖儀每天檢測有記錄 知曉儀器設備清潔、消毒方法 護士能熟練使用本科室常用儀器設備,.,39,病房環(huán)境管理,病房安靜無噪音 病室環(huán)境整潔（床頭柜每日擦洗，物品放置整潔） 終未消毒規(guī)范（患者出院后消毒床單位，消毒時間符合機器要求） 辦公區(qū)域環(huán)境整潔（包括桌面、抽屜等）,.,40,病房環(huán)境管理,配餐間開水房環(huán)境整潔 輸液室、治療室環(huán)境整潔（包括臺面、治療車、治療盤、柜內(nèi)、抽屜等） 儲藏

13、室物品放置符合要求（離頂50cm，離地20cm，距墻5cm，） 氧氣筒固定良好，“滿、空”標識清楚 廁所清潔無異味，地面干燥無水跡,.,41,消防安全,安全出口標識無遮擋 消防通道通暢，無雜物堆放 防火門處于關(guān)閉狀態(tài) 護士知曉氧氣總閥位置及關(guān)閉責任人 護士知曉本部門報警器、滅火器位置 護士知曉火災發(fā)生時處理流程（RACE） 護士能正確使用滅火器 科室有火災應急預案并每年演練1次，有記錄,.,42,應急管理,護士知曉停氧、停電、停水、儀器故障等處理流程并演練記錄,.,43,有害化學物質(zhì)管理,護士知曉科內(nèi)備用的有害化學物質(zhì)種類 易燃易爆物品貯存防爆箱內(nèi)，標識清楚并上鎖 有害化學物品單獨存放，標識清楚并上鎖 護士知曉有害化學物品溢出處理流程 科內(nèi)備有有害化學物品溢出包 使用有害化學物品按要求做好個人防護,.,44,護士檔案管理,護士專業(yè)檔案集中管理，項目齊全 有工作開始時間、初始學歷等基本信息 工作經(jīng)歷連續(xù)完整 護士執(zhí)照、證書符合崗位要求,.,45,護士檔案管理,護士有CPR培訓合格證書（至少每二年一次培訓考核記錄） 護士崗位職責（說明書）描述并與實際工作相符 新入崗或新護士單獨上崗前有考核記錄 績效考核符合要求（建議每季度1次，根據(jù)醫(yī)