糖尿病性腎病--ppt課件

1、.,1,糖尿病性腎病,.,2,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病發(fā)病機制,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,4,5,.,3,什么叫糖尿病腎??？,是指腎小球硬化癥，以微血管損害為主的腎小球病變。 早期的糖尿病腎病表現(xiàn)為微量白蛋白尿，后期表現(xiàn)為大量白蛋白尿。 糖尿病腎病通常會伴高血壓、進展性尿蛋白量增加和腎功能減退。,.,4,.,5,糖尿病腎病的影響因素,糖尿病腎病,年齡,血糖水平,病程,糖尿病類型,.,6,30年內(nèi)發(fā)生DN的累積率可高達40,10年內(nèi)出現(xiàn)微量蛋白尿則在2025,1型糖尿病,2型糖尿病,糖尿病腎病發(fā)病率,.,7,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病發(fā)病機制,糖尿病腎

2、病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,4,5,.,8,遺傳因素,代謝與血液動力的影響,腎小球濾過屏障功能改變,蛋白質(zhì)的非酶糖化,1.,2.,3.,4.,為什么會得糖尿病腎??？,.,9,多元醇通路活化與肌醇代謝紊亂,高血壓對DN的影響,激素和細胞因子,其它介導(dǎo)因子,5.,6.,7.,8.,.,10,糖尿病腎病病理改變,毛細血管基底膜增多.系膜區(qū)大量基底 膜物質(zhì)沉積,基底膜及系膜區(qū)的擴張使周圍血管受壓 閉塞、消失，形成致密樣結(jié)節(jié),彌漫性病變,結(jié)節(jié)性病變,均質(zhì)嗜酸性或有空泡的圓形或新月形沉積物組成， 多見于嚴重的結(jié)節(jié)型和彌漫型腎損害的患者,滲出性病變,.,11,糖尿病腎病概念,

3、糖尿病腎病發(fā)病機制,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,4,5,.,12,早期尿液泡沫多,逐漸水腫,腎功能損害,少尿,尿毒癥,糖尿病腎病什么樣？,.,13,臨床表現(xiàn)分期,腎小球肥大高功能期,無臨床癥狀腎損害期,糖尿病腎病高危期,顯性蛋白尿腎病期,期：,期：,期：,期：,腎功能衰竭期,期：,.,14,臨床表現(xiàn),期：腎小球肥大高功能期 主要表現(xiàn)為腎臟和腎小球體積增大，腎小球濾過率增高，平均增加2040，用胰島素控制后幾周到幾個月可降至正常。 這種早期腎小球濾過增加與血糖控制程度密切相關(guān)。,.,15,期：無臨床癥狀腎損害期 此期最早出現(xiàn)于糖尿病發(fā)病2年后，有些患者可以

4、長期維持在這一期。 腎損害主要表現(xiàn)在腎小球病變，但未引起腎功能下降。 通常情況下無蛋白尿及高血壓。 這一期GFR明顯增高，GFR增高程度與腎容積增大成正比。,.,16,期：糖尿病腎病高危期 一般出現(xiàn)在糖尿病發(fā)病1015年后，微量白蛋白逐年增加，但是GFR仍增高，是預(yù)測糖尿病患者發(fā)展成臨床腎臟病的標(biāo)記。 這一期的患者發(fā)展成腎衰的危險性較大，預(yù)后也較差。,.,17,期：顯性蛋白尿腎病期 這期患者臨床癥狀很明顯，40的糖尿病患者在1525年后發(fā)展成這一期。 這一期的特點是大量白蛋白尿，UAE200 g/min或持續(xù)尿蛋白每日0.5g，為非選擇性蛋白尿。 多數(shù)患者具有高血壓，尿白蛋白排泄量500mg/

5、d是晚期腎小球硬化的表現(xiàn)。,.,18,期：腎功能衰竭期 糖尿病病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基底膜廣泛增厚，腎小球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進行性下降，導(dǎo)致腎功能衰竭，最后病人的GFR多10mL/min，SCr和BUN增高，伴嚴重的高血壓、低蛋白血癥和水腫。,.,19,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病發(fā)病機制,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,4,5,.,20,診 斷,臨床糖尿病腎病糖尿病患者持續(xù)性蛋白 尿0.5g/24h,早期糖尿病腎病尿蛋白定量為0.15 0.5g/24h，尿白蛋白排出率為15200ug/min

6、,診斷較困難者，應(yīng)結(jié)合其他器官的糖尿病 微血管病損情況。必要時可行腎活檢,1.,2.,3.,.,21,鑒別診斷,糖尿病腎病與原發(fā)性腎綜相鑒別 DN腎綜常有糖尿病病史10年以上 DN常同時有眼底改變 DN常同時有慢性神經(jīng)病變、動脈硬化和冠心病等 前者尿檢查通常無紅細胞 前者每有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥 對檢別診斷有困難者，應(yīng)做腎活檢,.,22,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病發(fā)病機制,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,4,5,.,23,糖尿病腎病的防治（一）, 控制高血糖 從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認真控制血糖 靶目標(biāo)值如下： 空腹血糖應(yīng)6.1mmol/L（110mg/dl）

7、餐后血糖應(yīng)8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血紅蛋白應(yīng)6.2%,.,24,糖尿病腎病的防治（二）,高血壓并糖尿病 心血管病死亡率增加2倍以上 高血壓死亡者 10%患有糖尿病 糖尿病患者 44%的死因與高血壓有關(guān) 糖尿病并發(fā)癥 35-75%與高血壓有關(guān),糖尿病與高血壓的關(guān)系,.,25,糖尿病腎病的防治（二）, 控制高血壓 從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認真進行降壓治療 靶目標(biāo)值如下： 無腎損害時 控制達130/80(85)mmHg 尿蛋白1.0g/d時 控制達130/80mmHg 尿蛋白1.0g/d時 控制達125/75mmHg,.,26,糖尿病腎病的防治（二）, 應(yīng)用ACEI或AT1RA 從微量白

8、蛋白出現(xiàn)即開始應(yīng)用 用藥目的： 降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白 延緩腎損害進展,.,27,選用降壓藥物的注意事項： 選用長效降壓藥 首選ACEI或（和）AT1RA,多種降 壓藥常規(guī)劑量配伍 已繼發(fā)腎臟病變時，需并用利尿 劑并嚴格限鹽 長期使用降壓藥時，需注意藥物 對糖、脂及嘌呤代謝的影響,.,28,糖尿病腎病的防治（五）,-飲食治療,糖尿病飲食，使血糖控制在良好的水平,少吃鹽，避免高血壓并積極控制高血壓,適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量,1.,2.,3.,.,29,糖尿病腎病的防治（六）,腎臟替代治療 替代治療開始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min 替代治療

9、效果較非糖尿病腎病差,.,30,1型糖尿病 2型糖尿病 口服藥無效者 急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥 應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等) 嚴重疾病 (如結(jié)核病) 肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增 多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等,胰島素使用適應(yīng)證,.,31,低血糖處理方法,癥狀：心慌、出冷汗，面色蒼白，饑餓，行為異常 ，甚至昏迷。 清醒者服糖水，含糖吃水果、餅干等 昏迷者靜注50%葡萄糖 特別注意：用長效胰島素或長效磺脲類藥物引起低血糖延遲效應(yīng)，可需長時間葡萄糖治療，清醒后需監(jiān)測血糖24-48小時。,.,32,糖尿病腎病腎功能損傷為什么快？,它的特殊病理損傷基礎(chǔ)-廣泛腎小球硬化。對腎臟而言血管硬化的最終后果就是腎單位壞死，失去排尿排毒、降血壓、調(diào)節(jié)鉀、鈉、鈣、二氧化碳離子的功能等。對心臟而言，血管硬化會引起心肌缺血、心絞痛、心衰（患者感心慌、胸悶、憋氣、夜間睡眠不能平躺）等。糖尿病腎病早期往往沒有任何不舒服表現(xiàn)，持續(xù)的高血糖和大量的蛋白尿?qū)е履I臟功能飛速下降，所以糖尿病腎病