維生素D缺乏性佝僂病ppt課件

1、1,.,兒童便秘的中醫(yī)治療 牡丹江市中醫(yī)院兒科 姜丕英,2,.,概 述,嬰幼兒特別是小嬰兒是高危人群，北方佝僂病患病率高于南方。近年來(lái)，隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化水平的提高，我國(guó)營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病發(fā)病率逐年降低，病情也趨于輕度。 嚴(yán)重同時(shí)影響神經(jīng)、肌肉、造血、免疫等組織器官的功能，嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。,3,.,維生紊D的生理功能與代謝,、維生素D的體內(nèi)活化: 維生素D是一組具有生物活性的脂溶性類固醇衍生物，包括維生素D2（麥角骨化醇，和維生素D3（膽骨化醇，前者存在于植物中，后者系由人體或動(dòng)物皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)日光中紫外線的光化學(xué)作用轉(zhuǎn)變而成。,4,.,維生紊D的生理功能與代謝,1.食物

2、中的維生素D2在膽汁的作用下，在小腸刷狀緣經(jīng)淋巴管吸收；皮膚合成的維生素D3直接吸收入血。 2.維生素D在體內(nèi)必須經(jīng)過(guò)兩次羥化作用后始能發(fā)揮生物效應(yīng)。,5,.,維生紊D的生理功能與代謝,1).經(jīng)肝細(xì)胞發(fā)生第一次羥化，生成25-羥維生素D3 25-(OH)D3，這個(gè)過(guò)程受飲食維生素D、25-(OH)D3和1,25-(OH)D3的負(fù)調(diào)節(jié)。25-(OH)D3是循環(huán)中維生素D的主要形式。 2).循環(huán)中的25-(OH)D3與-球蛋白結(jié)合被運(yùn)載到腎臟，在近端腎小管上皮細(xì)胞線粒體中的1-羥化酶的作用下再次羥化，生成有很強(qiáng)生物活性的1，25-二羥維生素D，即1,25-(OH)D3。,6,.,維生紊D的生理功能

3、與代謝病因?qū)W,二、維生素D的生理功能： 正常情況下，血循環(huán)中的1,25-(OH)D3主要與DBP相結(jié)合，對(duì)靶細(xì)胞發(fā)揮其生物效應(yīng)。1,25-(OH)D3是維持鈣、磷代謝平衡的主要激素之一，主要通過(guò)作用于靶器官（腸、腎、骨）而發(fā)揮其抗佝僂病的生理功能。,7,.,維生紊D的生理功能與代謝病因?qū)W,促小腸黏膜細(xì)胞合成一種特殊的鈣結(jié)合蛋白（CaBP），增加腸道鈣的吸收，磷也伴之吸收增加，1,25-(OH)D3可能有直接促進(jìn)磷轉(zhuǎn)運(yùn)的作用；增加腎近曲小管對(duì)鈣、磷的重吸收，特別是磷的重吸收，提高血磷濃度，有利于骨的礦化作用。對(duì)骨骼鈣的動(dòng)員：與甲狀旁腺協(xié)同使破骨細(xì)胞成熟，促進(jìn)骨重吸收，舊骨中鈣鹽釋放入血；另一方面

4、刺激成骨細(xì)胞促進(jìn)骨樣組織成熟和鈣鹽沉積。,8,.,維生紊D的生理功能與代謝病因?qū)W,三、維生素D代謝的調(diào)節(jié) （1）自身反饋?zhàn)饔茫赫Ｇ闆r下維生素D的合成與分泌是據(jù)機(jī)體需要受血中25-(OH)D3的濃度自行調(diào)節(jié)，即生成的1,25-(OH)D3的量達(dá)到一定水平時(shí)，可抑制25-(OH)D3在肝內(nèi)的羥化、1,25-(OH)D3在腎臟羥化過(guò)程。,9,.,維生紊D的生理功能與代謝病因?qū)W,（2）血鈣、磷濃度與甲狀旁腺、降鈣素調(diào)節(jié)：腎臟生成1,25-(OH)D3間接受血鈣濃度調(diào)節(jié)。當(dāng)血鈣過(guò)低時(shí)，甲狀旁腺（PTH）分泌增加，PTH 刺激腎臟1,25-(OH)D3合成增多；PTH與1,25-(OH)D3共同作用于骨

5、組織，使破骨細(xì)胞活性增加，降低成骨細(xì)胞活性，骨重吸收增加，骨鈣釋放入血，使血鈣升高，以維持正常生理功能。血鈣過(guò)高時(shí)，降鈣素（CT）分泌，抑制腎小管羥化生成1,25-(OH)D3。血磷降低可直接促腎臟內(nèi)1,25-(OH)D3的增加，高血磷則抑制其合成。,10,.,維生素D的來(lái)源,1母體-胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn) 胎兒可通過(guò)胎盤從母體獲得維生素D，胎兒體內(nèi)25-(OH)D3的貯存可滿足生后一段時(shí)間的生長(zhǎng)需要。早期新生兒體內(nèi)維生素D的量與母體的維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況及胎齡有關(guān)。,11,.,維生素D的來(lái)源,2食物中的維生素D 天然食物中含維生素D很少，母乳含維生素D少，谷物、蔬菜、水果不含維生素D，肉和白魚含量很少。但

6、配方奶粉和米粉攝入足夠量，嬰幼兒可從這些強(qiáng)化維生素D的食物中獲得充足的維生素D。,12,.,維生素D的來(lái)源,3.皮膚的光照合成 是人類維生素D的主要來(lái)源。人類皮膚中的7-脫氫膽骨化醇 （7-DHC），是維生素D生物合成的前體，經(jīng)日光中紫外線照射（290320nm波長(zhǎng)） ，變?yōu)槟懝腔?，即?nèi)源性維生素D3。皮膚產(chǎn)生維生素D3的量與日照時(shí)間、波長(zhǎng)、暴露皮膚的面積有關(guān)。,13,.,病 因,1圍生期維生素D不足 母親妊娠期，特別是妊娠后期維生素D營(yíng)養(yǎng)不足，如母親嚴(yán)重營(yíng) 養(yǎng)不良、肝腎疾病、慢性腹瀉，以及早產(chǎn)、雙胎均可使嬰兒的體內(nèi)貯存不足。 2日照不足 因紫外線不能通過(guò)玻璃窗，嬰幼兒被長(zhǎng)期過(guò)多的留在室內(nèi)活

7、動(dòng)，使內(nèi)源性 維生素D生成不足。大城市高大建筑可阻擋日光照射，大氣污染如煙霧、塵?？晌詹糠肿贤饩€。氣候的影響，如冬季日照短，紫外線較弱，亦可影響部分內(nèi)源性維生素D的生成。,14,.,病 因,3生長(zhǎng)速度快，需要增加 如早產(chǎn)及雙胎嬰兒生后生長(zhǎng)發(fā)育快，需要維生素D多，且體內(nèi)貯存的維生素D不足。嬰兒早期生長(zhǎng)速度較快，也易發(fā)生佝僂病。重度營(yíng)養(yǎng)不良嬰兒生長(zhǎng)遲緩，發(fā)生佝僂病者不多。 4食物中補(bǔ)充維生素D不足 因天然食物中含維生素D少，即使純母乳喂養(yǎng)，嬰兒若戶外活動(dòng)少亦易患佝僂病。,15,.,病 因,5疾病影響 胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，如嬰兒肝炎綜合征、慢性腹瀉等，肝、腎嚴(yán)重?fù)p害可致維生素D羥化障

8、礙，1,25-(OH)D3生成不足而引起佝僂病。長(zhǎng)期服用抗驚厥藥物可使體內(nèi)維生素D不足，如苯妥英鈉、苯巴比妥，可刺激肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)活性增加，使維生素D和25-(OH)D3加速分解為無(wú)活性的代謝產(chǎn)物。糖皮質(zhì)激素有對(duì)抗維生素D對(duì)鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)作用。,16,.,發(fā)病機(jī)理,細(xì)胞外液鈣、磷濃度不足破壞了軟骨細(xì)胞正常增殖、分化和凋亡的程序；鈣化管排列紊亂，使長(zhǎng)骨鈣化帶消失、骺板失去正常的形態(tài)，參差不齊；骨基質(zhì)不能正常礦化，成骨細(xì)胞代償增生，堿性磷酸酶分泌增加，骨樣組織堆積于干骺端，骺端增厚，向兩側(cè)膨出形成“串珠”，“手足鐲”。,17,.,發(fā)病機(jī)理,骨膜下骨礦化不全，成骨異常，骨皮質(zhì)被骨樣組織替代，骨膜

9、增厚，骨皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)疏松；負(fù)重出現(xiàn)彎曲；顱骨骨化障礙而顱骨軟化，顱骨骨樣組織堆積出現(xiàn)“方顱”。臨床即出現(xiàn)一系列佝僂病癥狀和血生化改變。,18,.,臨床表現(xiàn),多見于嬰幼兒，特別是小嬰兒。主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。因此年齡不同，臨床表現(xiàn)不同。佝僂病的骨骼改變常在維生素D缺乏數(shù)月后出現(xiàn)，圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病出現(xiàn)較早。兒童期發(fā)生佝僂病的較少。重癥佝僂病患兒還可有消化和心肺功能障礙，并可影響行為發(fā)育和免疫功能。,19,.,臨床分度,1、輕度：可見顱骨軟化、囟門增大、輕度的方顱、串珠、肋軟骨溝等改變。 2、中度：可見典型的串珠、手鐲、肋軟骨溝、輕度或

10、中度的雞胸、漏斗胸、o或x型腿，也可有囪門晚閉、出牙遲緩等明顯的改變。 3、重度：可見明顯的肋軟骨溝、雞胸、漏斗胸、脊柱畸型、o或x型腿、病理性骨折等嚴(yán)重改變。,20,.,臨床表現(xiàn)初期（早期）,初期：多自3個(gè)月左右開始發(fā)病。早期常有非特異的神經(jīng)精神癥狀如夜驚、多汗、煩躁不安等。枕禿也較常見。同時(shí)可有輕度的骨骼改變體征。x線片可無(wú)異?；蛞娕R時(shí)鈣化帶模糊變薄、干骺端稍增寬。血生化改變輕微，血鈣、血磷正?；蛏缘?，鹼性磷酸酶正?；蛏愿?。,21,.,臨床表現(xiàn)初期（早期）,多見6個(gè)月以內(nèi)，特別是3個(gè)月以內(nèi)小嬰兒。多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如易激惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等。但這些并非佝僂病的特異癥狀，僅

11、作為臨床早期診斷的參考依據(jù)。此期常無(wú)骨骼病變，骨骼X線可正常，或鈣化帶稍模糊；血清25-(OH)D3下降，PTH升高，血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正?；蛏愿?。,22,.,臨床表現(xiàn)活動(dòng)期（激期）,活動(dòng)期（激期） 6月齡以內(nèi)嬰兒的佝僂病以顱骨改變?yōu)橹?，前囟邊較軟，顱骨薄，檢查者用雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的后部，可有壓乒乓球樣的感覺(jué)。,23,.,臨床表現(xiàn)活動(dòng)期（激期）,6月齡以后，盡管病情仍在進(jìn)展，但顱骨軟化消失。正常嬰兒的骨縫周圍亦可有乒乓球樣感覺(jué)。額骨和頂骨中心部分常常逐漸增厚，至78個(gè)月時(shí)，變成“方盒樣”頭型即方頭（從上向下看），頭圍也較正常增大。,24,.,臨床表現(xiàn)活動(dòng)期

12、（激期）,骨骺端因骨樣組織堆積而膨大，沿肋骨方向于肋骨與肋軟骨交界處可捫及圓形隆起，從上至下如串珠樣突起，以第710肋骨最明顯，稱佝僂病串珠；手腕、足踝部亦可形成鈍圓形環(huán)狀隆起，稱手、足鐲。1歲左右的小兒可見到胸骨和鄰近的軟骨向前突起，形成“雞胸樣”畸形；,25,.,臨床表現(xiàn)活動(dòng)期（激期）,嚴(yán)重佝僂病小兒胸廓的下緣形成一水平凹陷，即肋膈溝或郝氏溝。由于骨質(zhì)軟化與肌肉關(guān)節(jié)松弛，小兒開始站立與行走后雙下肢負(fù)重，可出現(xiàn)股骨、脛骨、腓骨彎曲，形成嚴(yán)重膝內(nèi)翻（“O”形）或膝外翻（“X”形），有時(shí)有“K”形樣下肢畸形。,26,.,臨床表現(xiàn)活動(dòng)期（激期）,患兒會(huì)坐與站立后，因韌帶松弛可致脊柱畸形。嚴(yán)重低血磷

13、使肌肉糖代謝障礙，使全身肌肉松弛，肌張力降低和肌力減弱。 此期血生化除血清鈣稍低外，其余指標(biāo)改變更加顯著。 X線顯示長(zhǎng)骨鈣化帶消失， 干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨骺軟骨盤增寬（2mm）；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變??；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折，骨折可無(wú)臨床癥狀.,27,.,臨床表現(xiàn)活動(dòng)期（激期）,X線顯示長(zhǎng)骨鈣化帶消失， 干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨骺軟骨盤增寬（2mm）；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變??；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折，骨折可無(wú)臨床癥狀.,28,.,臨床表現(xiàn)恢復(fù)期,恢復(fù)期以上任何期經(jīng)治療或日光照射后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。血鈣、磷逐漸恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需12月降至正常水平。治療23周

14、后骨骼X線改變有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增厚，骨骺軟骨盤2mm，逐漸恢復(fù)正常。,29,.,臨床表現(xiàn)后遺癥期,后遺癥期多見于2歲以后的兒童。因嬰幼兒期嚴(yán)重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形。 無(wú)任何臨床癥狀，血生化正常，X線檢查骨骼干骺端病變消失。,30,.,診 斷,應(yīng)注意早期的神經(jīng)興奮性增高的癥狀無(wú)特異性，如多汗、煩鬧等，僅據(jù)臨床表現(xiàn)的診斷準(zhǔn)確率較低；骨骼的改變可行；血清25-(OH)D3水平為最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但很多單位不能檢測(cè)。血生化與骨骼X線的檢查為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,31,.,鑒別診斷與佝僂病的體征的鑒別,（1）粘多糖病：粘多糖代謝異常時(shí)，常多器官受累，可出現(xiàn)多發(fā)性骨發(fā)育

15、不全，如頭大、 頭型異常、脊柱畸形、胸廓扁平等體征。此病除臨床表現(xiàn)外，主要依據(jù)骨骼的X線變化及尿中粘多糖的測(cè)定作出診斷。 （2）軟骨營(yíng)養(yǎng)不良：是一遺傳性軟骨發(fā)育障礙，出生時(shí)即可見四肢短、頭大、前額突出、 腰椎前突、臀部后凸。根據(jù)特殊的體態(tài)（短肢型矮?。┘肮趋繶線作出診斷。,32,.,鑒別診斷與佝僂病的體征的鑒別,（3）腦積水：生后數(shù)月起病者，頭圍與前囟進(jìn)行性增大。因顱內(nèi)壓增高，可見前囟飽滿緊張，骨縫分離，顱骨叩診有破壺聲，嚴(yán)重時(shí)兩眼向下呈落日狀。頭顱B超、CT檢查可做出診斷。,33,.,佝僂病體征相同而病因不同的鑒別,（1）低血磷抗生素D佝僂?。罕静《酁樾赃B鎖遺傳，亦可為常染色體顯性或隱性遺傳

16、，也有散發(fā)病例。為腎小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷所致。佝僂病的癥狀多發(fā)生于1歲以后，因而23歲后仍有活動(dòng)性佝僂病表現(xiàn)；血鈣多正常，血磷明顯降低，尿磷增加。對(duì)用一般治療劑量維生素D治療佝僂病無(wú)效時(shí)應(yīng)與本病鑒別。,34,.,佝僂病體征相同而病因不同的鑒別,（2）遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒：為遠(yuǎn)曲小管泌氫不足，從尿中丟失大量鈉、鉀、鈣，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)脫鈣，出現(xiàn)佝僂病體征?；純汗趋阑物@著，身材矮小，有代謝性酸中毒，多尿，堿性尿，除低血鈣、低血磷之外，血鉀亦低，血氨增高，并常有低血鉀癥狀。,35,.,佝僂病體征相同而病因不同的鑒別,（3）維生素D依賴性佝僂?。簽槌Ｈ旧w隱性遺傳，可分二型：

17、型為腎臟1-羥化酶缺陷，使25-(OH)D3轉(zhuǎn)變?yōu)?,25-(OH)D3發(fā)生障礙，血中25-(OH)D3濃度正常；型為靶器官1,25-(OH)D3受體缺陷，血中1,25-(OH)D3濃度增高。兩型臨床均有嚴(yán)重的佝僂病體征，低鈣血癥、低磷血癥，堿性磷酸酶明顯升高及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，型患兒可有高氨基酸尿癥；型患兒的一個(gè)重要特征為脫發(fā)。,36,.,佝僂病體征相同而病因不同的鑒別,（4）腎性佝僂病：由于先天或后天原因所致的慢性腎功能障礙，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，血鈣低，血磷高，甲狀旁腺繼發(fā)性功能亢進(jìn)，骨質(zhì)普遍脫鈣，骨骼呈佝僂病改變。多于幼兒后期癥狀逐漸明顯，形成侏儒狀態(tài)。,37,.,佝僂病體征相同而病

18、因不同的鑒別,（5）肝性佝僂?。焊喂δ懿涣伎赡苁?5-(OH)D3生成障礙。若伴有膽道阻塞，不僅影響維生素D吸收，而且由于鈣皂形成，進(jìn)一步抑制鈣的吸收。急性肝炎、先天性肝外膽管缺乏或其它肝臟疾病時(shí)，循環(huán)中25-(OH)D3可明顯降低，出現(xiàn)低血鈣性、抽搐和佝僂病的體征。,38,.,治 療,治療的原則：以口服為主。 一般劑量為每日50g 100g（2000IU4000IU） ，或1,25-(OH)D30.5g2.0g，一月后改預(yù)防量400IU/日。大劑量維生素D與治療效果無(wú)正比例關(guān)系，不縮短療程，與臨床分期無(wú)關(guān)；且采用大劑量治療佝僂病的方法缺乏可靠的指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)血中維生素D代謝產(chǎn)物濃度、維生素D的毒

19、性、高血鈣癥的發(fā)生以及遠(yuǎn)期后果。因此大劑量治療應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥。,39,.,治 療,重癥佝僂病有并發(fā)癥或無(wú)法口服者可大劑量肌肉注射維生素D20萬(wàn)IU30萬(wàn)IU一次，3個(gè)月后改預(yù)防量。治療1個(gè)月后應(yīng)復(fù)查，如臨床表現(xiàn)、血生化與骨骼X線改變無(wú)恢復(fù)征象，應(yīng)與抗維生素D佝僂病鑒別。 除采用維生素D治療外，應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證足夠奶量，及時(shí)添加轉(zhuǎn)乳期食品，堅(jiān)持每日戶外活動(dòng)。,40,.,治療中醫(yī)辨證施治,治法：補(bǔ)脾益腎，強(qiáng)筋健骨 方藥：壯兒糖漿 煅龍骨、煅牡蠣、五味子、菟絲子、雞內(nèi)金、茯苓、黨參、焦三仙、黃芪等。 汗多加浮小麥、麻黃根,41,.,治療中醫(yī)外治法,推拿按摩、針灸、磁灸療等,42,.,治愈標(biāo)準(zhǔn),癥狀已消失1-3個(gè)月，體征減輕或恢復(fù)正常，觀察3-6個(gè)月無(wú)變化。輕、中度者一