麻醉學.第七章.第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉

1、第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉,概念： 椎管內(nèi)麻醉是將局麻藥注入椎管（硬膜 外間隙/蛛網(wǎng)膜下隙）內(nèi)，阻滯該部位脊 神經(jīng)沖動的傳導，在其支配區(qū)域產(chǎn)生麻 醉作用的方法。 硬膜外間隙硬膜外隙阻滯 蛛網(wǎng)膜下間隙蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（脊/腰）,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,一、椎管內(nèi)麻醉的解剖,（一）脊柱和椎管: 1、組成：脊椎由椎體和椎弓 組成，它們之間圍成椎孔， 所有椎孔連接在一起，即成 椎管。椎管上起枕骨大孔， 下止于骶孔。 脊柱7C、12T、5L、5S、1Co（30塊） 椎管椎體、椎孔、椎間孔、椎弓、椎板 脊神經(jīng)C8、T12、L5、S5、Co1（31對）,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,2、脊柱的生理彎

2、曲： 正常脊柱有四個生理彎曲，即頸、胸、腰、 骶尾彎曲。病人仰臥時， C3和L3所處位置最高， T5和S4最低,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,脊柱的四個生理彎曲,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（二）脊柱的連接韌帶,脊椎骨靠椎間盤、韌帶來連接 棘上韌帶 棘間韌帶 黃韌帶 前縱韌帶 后縱韌帶,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,1.脊椎的韌帶：由外至內(nèi) 棘上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶。 2.黃韌帶：是韌帶中最堅韌的一層，針尖 穿過時有阻力，穿過后有落空感。 3.穿刺針經(jīng)過的層次：皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶硬膜外腔。如果穿過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜蛛

3、網(wǎng)膜下腔。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,黃韌帶、棘上韌帶及棘間韌帶,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（三）脊髓、脊膜與腔隙： 1.脊髓下端成人終止于L1錐體下緣或L2 上緣。兒童位置較低，新生兒在L3下緣。 2.脊髓的被膜：由內(nèi)至外，分別為緊貼 脊髓表面的軟膜，透明而薄蛛網(wǎng)膜，堅 韌結(jié)蒂組織形成的硬脊膜。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,脊髓終止位置、硬膜囊末端,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,軟脊膜,蛛網(wǎng)膜,硬脊膜,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,3.腔隙： （1）蛛網(wǎng)膜下腔：軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙。 內(nèi)有腦脊液，與腦蛛網(wǎng)膜下腔相通

4、，下端止 于S2水平。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（2）硬膜下腔：硬脊膜和蛛網(wǎng)膜相貼，兩層之 間有一潛在腔隙，為硬膜下腔。 （3）硬膜外腔：硬脊膜與黃韌帶和骨膜之間的 腔隙稱為硬脊膜外腔。 硬膜外腔在枕骨大孔處閉合與顱腔不通， 其尾端止于骶裂孔。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,椎管橫段面,Spinal anesthesia 定義：將局麻藥注人蛛網(wǎng)膜下隙， 使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法,Epidural block 定義：將局麻藥注入硬膜外間隙，使脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（四）根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜 硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜沿著脊神經(jīng)根向兩側(cè)延伸

5、，包裹脊神經(jīng)根，分別稱為根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜。 （五）骶管,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（六）脊神經(jīng) 1.脊神經(jīng)：31對。頸神經(jīng)8對，胸神經(jīng)12對，腰神經(jīng)5 對，骶神經(jīng)5對，尾神經(jīng)1對。 每對脊神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維、感覺神經(jīng)纖 維，運動神經(jīng)纖維組成。 2.前根與后根：前根從脊髓前角發(fā)出，由運動神經(jīng)纖維 和交感神經(jīng)傳出纖維組成。后根由感覺 神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳入纖維組成，進 入脊髓后角。 3.神經(jīng)纖維粗細不同，交感和副交感纖維最細，其次為 感覺纖維，最粗是運動纖維。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,二、椎管內(nèi)麻醉的機制與生理,（一）腦脊液：脊髓蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液25-30ml。比重

6、：1.003-1.009。 （二）藥物作用部位： 1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）： 直接作用于脊髓表面和脊神經(jīng)根。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（二）藥物作用部位： 2.硬膜外阻滯麻醉： （1）脊神經(jīng)根：通過蛛網(wǎng)膜絨毛進入根蛛網(wǎng)膜下 腔，作用于脊神經(jīng)根。 （2）脊神經(jīng)：滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)。 （3）脊髓表面：直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進入蛛 網(wǎng)膜下腔，同腰麻一樣作用于脊 神經(jīng)根和脊髓表面。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（三）阻滯作用和麻醉平面,交感神經(jīng)最先被阻滯，且阻滯平 面比感覺神經(jīng)高2-4個節(jié)段;運動神經(jīng) 最晚被阻滯，其阻滯平面比感覺神經(jīng)約低1-4個節(jié)段。,石河子大學醫(yī)學院

7、第二附屬醫(yī)院麻醉科,麻醉（阻滯）平面： 感覺神經(jīng)阻滯后，針刺法測定痛覺消失的 范圍，其上下界限稱麻醉（阻滯）平面。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,脊神經(jīng)的體表分布,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,脊神經(jīng)的體表分布： 胸骨柄上緣為T2 兩側(cè)乳頭連線為T4 劍突下為T6 季肋部肋緣為T8, 平臍線為T10 恥骨聯(lián)合上為T12 大腿前面為L1-2 小腿前面和足背為L4-5 大腿和小腿后面及肛門會區(qū)為 S1-5骶神經(jīng)支配,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（四）椎管內(nèi)麻醉對機體的影響： 1.對呼吸系統(tǒng)的影響：取決于阻滯平面 的高度，尤其運動神經(jīng)被阻滯的范圍。但只 要膈神經(jīng)（C3-5)未被阻

8、滯，仍能保持基本肺 通氣量。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,2 對循環(huán)功能的影響,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,3.對其他系統(tǒng)的影響： 迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增加，發(fā)生惡心嘔吐。 肝腎功能可無明顯影響。 骶神經(jīng)被阻滯易發(fā)生尿潴留。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,定義：將局麻腰注入蛛網(wǎng)膜下腔，直 接阻滯部分脊神經(jīng)傳導功能而引起的相應(yīng) 支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻 滯，又稱脊椎麻醉或腰麻。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（一）分類,1.給藥方式： 單次法（常用） 連續(xù)法（少用或不用） 2.麻醉平面： 低平面（常用） 中平面（少用） 高平面（不用

9、） 3.局麻藥的比重： 重比重（常用） 等比重（較常用） 輕比重（較常用）,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,1.體位,側(cè)臥位 坐 位,（二）腰椎穿刺術(shù),石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,腰椎穿刺術(shù)時側(cè)臥位示意圖,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,2.定位： 兩髂脊最高點連線與脊柱中線交匯點既L4脊突或L3-4間隙，成人一般選L3-4,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,定位,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,3、穿刺：直入法和側(cè)入法、穿刺徑路示意圖,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,腰椎穿刺術(shù),石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,石河子大學醫(yī)學院

10、第二附屬醫(yī)院麻醉科,穿刺成功的標志：,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（三）常用局麻藥,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（四）麻醉平面的調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)平面： 局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔以后，應(yīng)在極短時間內(nèi)使麻醉平面 控制在手術(shù)所需要的范圍之內(nèi)，不能任期自行擴散。 影響麻醉平面的因素： 劑量：最重要 藥液的比重和容積： 如果這些因素不變，則以下是調(diào)節(jié)平面的重要因素：,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,1.穿刺間隙：由于脊柱的生理彎曲，選L2-3間隙 穿刺麻醉平面容易偏高，選L4-5間 隙穿刺麻醉平面容易偏低。 2.病人體位：由于重比重藥液在腦脊液中向低處 擴散，病人體位對麻醉平面的調(diào)節(jié) 起著十分

11、重要的作用。 一般調(diào)節(jié)平面應(yīng)在注藥后5-10分鐘內(nèi)進行。 3.注藥速度 ：一般注藥速度為每1ml/5sec。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（五）腰麻的并發(fā)癥,1.麻醉期間的并發(fā)癥： 1)血壓下降和心動過緩： 原因： 處理： 快速輸液：200-300ml，擴充血容量。 縮血管藥：麻黃素6-12mg。 合并心動過緩：阿托品0.3-0.5mg。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,2)呼吸抑制： 原因： 麻醉平面過高、低血壓、全脊髓麻醉等。 癥狀： 胸悶氣短、咳嗽無力、說話費力、如全脊麻 則呼吸停止。 處理： 吸氧、面罩下給氧輔助呼吸，氣管內(nèi)插管人 工呼吸。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉

12、科,3)惡心嘔吐： 原因： a.腦缺血缺氧：低血壓和呼吸抑制造成腦缺 血缺氧而興奮嘔吐中樞、 b.迷走神經(jīng)亢進胃腸蠕動增加： c.牽拉腹腔內(nèi)臟： 處理：針對原因采取治療措施,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,2.術(shù)后并發(fā)癥,(1)腰麻后頭痛： 原因：顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴張。 特點：女多男少，抬頭、座起加重，平臥后減輕。 處理：平臥、鎮(zhèn)痛安定藥、加量輸液、硬膜外填充。 (2)尿潴留： 原因： 處理：針刺穴位、熱敷膀胱區(qū)、卡巴膽堿或?qū)颉?石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,(3)化膿性腦脊膜炎： 加強無菌操作可預防 (4)腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥： a.顱神經(jīng)麻痹： 給予維生素B，并采取對癥處理。

13、b.粘連性蛛網(wǎng)膜炎： 嚴格的無菌操作和藥物的正確使用可避免。 c.馬尾綜合癥：,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（六）腰麻的適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥： 2-3h以內(nèi)的 下腹部 盆腔 下肢 肛門會陰部 手術(shù)。,禁忌癥： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 休克 穿刺部位或附近有皮膚感染 敗血癥 （以上為絕對禁忌癥） 脊柱畸形、外傷或結(jié)核 急性心衰或冠心病發(fā)作 小兒、精神病患者（相對）,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,四、硬膜外腔阻滯麻醉,定義：將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯部分 脊神經(jīng) 使受其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。 （一）硬膜外穿刺術(shù)： 穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、 棘間韌帶、黃韌帶到達硬膜外腔。 （直

14、入法、側(cè)入法） 方法： 單次法（少用） 連續(xù)法（常用）,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（1）體位：與腰麻相似。 （2）定位：據(jù)手術(shù)要求選相應(yīng)間隙,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（3）穿刺,和腰麻相似，也有側(cè)入和直入法,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,椎管內(nèi)穿刺用針,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,穿刺成功的關(guān)鍵：不穿破硬脊膜。 判斷方法： 1.阻力消失法： 針尖抵達黃韌帶時，阻力增大，穿刺針一 旦突破黃韌帶時阻力消失，并有落空感，注氣、 注液無阻力，氣泡無壓縮，回抽無腦脊液流出， 表示針尖已在硬膜外腔。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科

15、,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,2.毛細吸管負壓法： 當針尖到達黃韌帶后，在針蒂上連接 盛有液體的玻璃毛細血管，當針進入硬膜 外腔時，除有落空感外管內(nèi)的液體被吸 入，即硬膜外腔的負壓現(xiàn)象。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,毛細吸管負壓法示意圖：,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,硬膜外腔的負壓,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,置 管,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,硬膜外穿刺針和導管、置管,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,硬膜外腔穿刺操作,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（ 二）常用的局麻藥和注藥方法： 1、常用局麻藥：,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,2、注藥

16、方法： a.試探劑量：操作成功后，先注入局麻藥3-4ml, 觀察510分鐘，無蛛網(wǎng)膜下腔阻 滯現(xiàn)象，根據(jù)試探劑量出現(xiàn)的麻 醉平面和血壓變化決定追加劑量。 b.初量：試探劑量和追加劑量之和。 c.追加劑量：在初量作用消失前，再注入第二次 量，約為初量的1/2-2/3。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（三)麻醉平面調(diào)節(jié)： a.局麻藥的容積： b.穿刺間隙： c.導管方向： d.注藥方式： e.病人情況： f.藥液濃度、注藥速度、病人體位：,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,（四）并發(fā)癥,1.術(shù)中并發(fā)癥： 1)全脊髓麻醉： 原因：硬膜外阻滯所用的麻醉藥全部或大部注 入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊椎麻醉

17、。 處理：立即人工呼吸，迅速氣管插管后人工通 氣。如血壓下降顯著，靜注血管收縮藥 提升血壓。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,2）局麻藥毒性反應(yīng)：見局麻藥的不良反應(yīng)。 3）血壓下降： 原因：交感神經(jīng)傳出纖維被阻滯引起阻力血 管和容量血管擴張。 處理：同腰麻。 4）呼吸抑制：與阻滯平面和局麻藥濃度有關(guān)。 5）惡心嘔吐：與腰麻同。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,2.術(shù)后并發(fā)癥 1）神經(jīng)損傷：對癥治療，數(shù)周或數(shù)月自愈，預后較好。 2）硬膜外血腫： 原因：硬膜外腔內(nèi)有豐富的血管叢，穿刺和置管時難 免損傷出血，如病人凝血機制障礙或抗凝治療 中，可形成血腫，甚至造成截癱。 處理：應(yīng)及時診斷，及時

18、椎板切開減壓術(shù)，清除血腫。 手術(shù)應(yīng)爭取在8小時內(nèi)進行，如超過24小時則很 難恢復。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,3）脊髓前動脈綜合癥： 病人原有動脈硬化，血管腔狹窄、局麻藥中 腎上腺素濃度過高及麻醉期間長時間低血壓 引起。 4）硬膜外膿腫： 5）導管拔出困難或折斷：,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,(五）硬膜外麻醉的適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥： 1、橫膈以下的各種腹部、盆腔、腰部和下肢的 各種手術(shù)。（常用） 不受手術(shù)時間限制。 2、頸部、胸壁和上肢的手術(shù)。（少用） 麻醉操作和管理技術(shù)復雜，采用時要慎重。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,禁忌癥： 基本同腰麻。,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,69,腰麻與硬麻全面比較,石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,五、骶管阻滯,定義：經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻 滯骶神經(jīng)，稱骶管阻滯。是硬膜外阻 滯的一種。 適應(yīng)癥： 直腸、肛門和會陰部手術(shù),石河子大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,六、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合麻醉（腰-硬聯(lián)合麻醉）,1、含義： 2、優(yōu)點：起效快、鎮(zhèn)痛和肌松完善、不受手術(shù)時間 限制、麻醉平面可控性較好、便于術(shù)后鎮(zhèn) 痛。 3、缺點：操作較復雜、使用不當副作用較多。,石河子大學