心內(nèi)科介入手術(shù)常用穿刺技術(shù)ppt課件

1、.,1,心內(nèi)科介入手術(shù)常用穿刺技術(shù),.,2,股動(dòng)脈穿刺 股靜脈穿刺 橈動(dòng)脈穿刺 鎖骨下靜脈穿刺 聲明：本PPT大部分內(nèi)容摘自介入治療解剖學(xué)圖譜、Grossman心血管介入學(xué)、心臟電生理及射頻消融、冠狀動(dòng)脈造影與臨床，部分圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，僅限學(xué)習(xí)用途。,.,3,股動(dòng)、靜脈穿刺,.,4,大腿前內(nèi)側(cè)面,1 股神經(jīng) 2 旋髂淺靜脈 3 股靜脈 4 股外側(cè)皮神經(jīng) 5 腹壁淺靜脈 6 陰部外靜脈 7 大隱靜脈 8 股外側(cè)淺靜脈 9 股內(nèi)側(cè)淺靜脈 10 股神經(jīng)前皮支,.,5,股三角,腹股溝韌帶,股靜脈,股動(dòng)脈,股神經(jīng),陰部外動(dòng)脈,旋髂淺動(dòng)脈,腹壁淺動(dòng)脈,.,6,腹股溝韌帶橫斷面,股靜脈,股動(dòng)脈,股神經(jīng),.,7

2、,穿刺位置選擇,腹股溝韌帶：髂前上棘與趾骨結(jié)節(jié) 腹股溝韌帶下2-3cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn),.,8,穿刺部位選擇,在肥胖患者，皮膚皺褶定位會(huì)造成誤導(dǎo) 位置太高：位于腹股溝韌帶或其上方：導(dǎo)管進(jìn)入受阻、不易壓迫止血導(dǎo)致血腫甚至大出血、腹膜后血腫 位置太低：易進(jìn)入股動(dòng)脈分支股淺動(dòng)脈或股深動(dòng)脈：假性動(dòng)脈瘤、血栓閉塞、送入導(dǎo)絲困難,.,9,局麻準(zhǔn)備,左手中間三指觸及股動(dòng)脈，無(wú)名指位于腹股溝韌帶下。在預(yù)計(jì)穿刺部位，沿血管走向注射1%利多卡因，形成線性皮丘。 一邊進(jìn)針，一邊注射利多卡因，每進(jìn)一步應(yīng)回抽防止麻藥注入血管內(nèi) 為避免動(dòng)脈損傷，在動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)和外側(cè)進(jìn)行深層麻醉，只在股靜脈處做深層麻醉 手術(shù)刀破皮：減少

3、置管阻力、減少患者不適,.,10,穿刺流程,左手觸及股動(dòng)脈 穿刺針和股動(dòng)脈成角45 應(yīng)拔除穿刺針尾部 穿刺針頭部接觸到股動(dòng)脈時(shí)可感受到動(dòng)脈搏動(dòng) 血隨脈搏股狀噴出時(shí)提示進(jìn)入股動(dòng)脈，迅速送入導(dǎo)絲。 切忌穿透股動(dòng)脈后壁,.,11,導(dǎo)絲的進(jìn)入,導(dǎo)絲進(jìn)入順利，按壓下撤出穿刺針，送入股動(dòng)脈鞘管，置管后回抽順暢證實(shí)導(dǎo)管位于血管腔內(nèi)，并用肝素鹽水沖管 導(dǎo)絲進(jìn)入不暢或遇到阻力： 可能原因：髂動(dòng)脈彌漫性病變、導(dǎo)絲進(jìn)入血管內(nèi)膜下、導(dǎo) 絲進(jìn)入動(dòng)脈分支 撤出導(dǎo)絲，有無(wú)血液噴出 有再次嘗試進(jìn)入導(dǎo)絲 無(wú)拔除穿刺針按壓5分鐘,.,12,股靜脈穿刺,穿刺點(diǎn)：股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)1-2cm 穿刺針連接有液體注射器 進(jìn)入皮下后負(fù)壓，負(fù)壓

4、下沿股動(dòng)脈搏動(dòng)伴行方向進(jìn)針 針頭進(jìn)入股靜脈后血液因負(fù)壓被回吸，此時(shí)停止進(jìn)針，回抽注射器，若回抽順暢，左手固定穿刺針，右手送入導(dǎo)絲 置管同股動(dòng)脈,.,13,股動(dòng)、靜脈穿刺注意,保證穿刺針通暢 一次穿刺未成功，須完全退出穿刺針再選擇方向，切忌在組織內(nèi)改變方向 勿在同一側(cè) 針頭進(jìn)入血管后左手固定針頭，保證不移位 切忌暴力送入導(dǎo)絲，遇到阻力應(yīng)透視下觀察 鞘管應(yīng)用肝素鹽水沖洗,.,14,股動(dòng)脈鞘管的處理,普通冠脈造影，術(shù)中一般應(yīng)用3000u肝素，完成造影后可拔管。 行支架植入或術(shù)中大量應(yīng)用肝素患者，應(yīng)視情況于術(shù)中最后一次應(yīng)用肝素后4h后拔除。 若鞘管處有血腫，應(yīng)提前拔管。,.,15,股動(dòng)脈鞘管的處理,拔

5、除前測(cè)血壓、心率，備1支阿托品 左手食指、中指、無(wú)名指放在穿刺點(diǎn)近心端動(dòng)脈上，清晰觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，食指略蓋住皮膚切口，右手拔除鞘管。 按壓時(shí)須保證穿刺點(diǎn)無(wú)出血，也不能在皮下出現(xiàn)血腫。,.,16,股動(dòng)脈鞘管的處理,血管迷走神經(jīng)反射 按壓過(guò)程中患者自述不適，或心率、血壓下降 原因：過(guò)度疼痛刺激、患者情緒緊張 血壓下降：0.9%氯化鈉快速補(bǔ)液、多巴胺 心率下降：阿托品,.,17,股動(dòng)脈鞘管的處理,按壓時(shí)間至少10分鐘，以抬手后不出血為準(zhǔn) 用彈力繃帶加壓包扎 繃帶包扎松緊度應(yīng)適中，應(yīng)能觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，不影響靜脈回流 壓迫時(shí)間12-24小時(shí)。,.,18,股靜脈鞘管的處理,1、鞘管拔出前應(yīng)回抽血液，查看有無(wú)血

6、栓 2、拔出后按壓5分鐘內(nèi)，沿股靜脈走形輕度加壓包扎即可。 3、射頻消融一般術(shù)后直接拔除，冠脈造影或支架植入術(shù)中應(yīng)用大量肝素，為避免出血，同時(shí)可經(jīng)股靜脈補(bǔ)液、臨時(shí)起搏器等等，可晚些拔除。,.,19,橈動(dòng)脈穿刺,.,20,橈動(dòng)脈解剖,橈動(dòng)脈,橈動(dòng)脈,尺動(dòng)脈,1、橈動(dòng)脈周圍無(wú)重要的神經(jīng)和靜脈，穿刺安全。 2、尺動(dòng)脈距離正中神經(jīng)較近，一般不予穿刺。 3、穿刺前常規(guī)應(yīng)做Allens試驗(yàn)。,.,21,穿刺流程,穿刺點(diǎn)：靠近橈骨莖突或腕橫紋2-3cm 少量利多卡因麻醉（皮丘） 斜行進(jìn)針，當(dāng)穿刺針內(nèi)開始有血液時(shí)，提示進(jìn)入動(dòng)脈，繼續(xù)進(jìn)針直到血液不再增多，提示穿入動(dòng)脈后壁或穿透,.,22,穿刺流程,撤出穿刺針

7、緩慢退出外鞘，待噴血后送入導(dǎo)絲頭端（柔軟端） 輕柔進(jìn)入，導(dǎo)絲盡可能多的進(jìn)入血管，留在皮膚外約5cm,.,23,穿刺流程,導(dǎo)絲遇到阻力可能原因： 動(dòng)脈迂曲 動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重 導(dǎo)絲穿入血管夾層 導(dǎo)絲走入側(cè)枝小血管 導(dǎo)絲沿穿透的動(dòng)脈送入皮下 處理措施： 撤出導(dǎo)絲，觀察是否噴血 透視下觀察 稍移動(dòng)穿刺針深淺，再嘗試進(jìn)入導(dǎo)絲,.,24,穿刺流程,撤出外鞘，擦拭血管外的導(dǎo)絲 手術(shù)刀破皮后，略帶旋轉(zhuǎn)送入導(dǎo)管。 需注意送入導(dǎo)管前一定要將導(dǎo)絲退到導(dǎo)管后部，露出一部分（非常重要） 回抽順暢證實(shí)鞘管位于動(dòng)脈內(nèi)，肝素鹽水沖管,.,25,橈動(dòng)脈穿刺注意,麻藥打過(guò)多會(huì)導(dǎo)致橈動(dòng)脈搏動(dòng)觸及困難 破皮不要過(guò)深以免刺破動(dòng)脈 盡量減少

8、穿刺次數(shù)，以免動(dòng)脈痙攣 暴力進(jìn)入導(dǎo)絲可能會(huì)損傷血管或內(nèi)皮，造成皮下血腫 鞘管進(jìn)入前應(yīng)用肝素鹽水沖管 鞘管進(jìn)入前一定要露出一部分導(dǎo)絲,.,26,穿刺部位處理,我院多應(yīng)用加壓止血帶 止血帶上的綠點(diǎn)應(yīng)對(duì)準(zhǔn)預(yù)計(jì)的動(dòng)脈損傷位置 邊打入氣體邊撤出 鞘管（約15ml，可 根據(jù)手臂粗細(xì)調(diào)整）,.,27,鎖骨下靜脈穿刺,.,28,鎖骨下窩,鎖骨,臂叢外側(cè)束,腋動(dòng)脈,腋靜脈,胸大肌,腋靜脈在鎖骨下的部分為鎖骨下靜脈。,.,29,胸部經(jīng)鎖骨中線矢狀面,1 臂叢 2 腋動(dòng)脈 3 腋靜脈 4 前鋸肌 5 鎖骨 6 鎖骨下肌 7 頭靜脈 8 胸大肌 9 胸小肌 10 肺,.,30,胸部經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)橫斷面,1 胸大肌 2 胸

9、小肌 3 腋靜脈 4 臂叢 5 喙肱肌 6 后束 7 前鋸肌,鎖骨,.,31,穿刺點(diǎn)選擇,鎖骨上窩,鎖骨,鎖骨中點(diǎn)鎖骨下緣下1cm（偏外容易穿到鎖骨下動(dòng)脈，偏內(nèi)不易導(dǎo)入鞘管）,.,32,穿刺點(diǎn)選擇（來(lái)自網(wǎng)絡(luò)）,中點(diǎn)外側(cè)方離鎖骨稍遠(yuǎn) 水平進(jìn)針 進(jìn)針?lè)较蛑睂?duì)胸鎖關(guān)節(jié),.,33,穿刺流程,囑患者向?qū)?cè)偏頭，勿深呼吸 針頭斜面朝向足側(cè)，針尖指向鎖骨上窩與環(huán)狀軟骨之間 進(jìn)針時(shí)先抵向鎖骨，回撤，抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針,.,34,穿刺流程,通暢抽出暗紅色靜脈血，則撤去注射器，送入導(dǎo)絲 導(dǎo)絲進(jìn)入后透視，導(dǎo)絲路徑：鎖骨下靜脈上腔靜脈右心房下降靜脈 撤出穿刺針，手術(shù)刀破皮，導(dǎo)入鞘管，肝素鹽水沖管,.,35,鎖骨下靜脈穿刺注意,若抽出鮮紅色血液