脛腓骨干骨折.ppt

1、脛腓骨干骨折,重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院骨二科 唐國皓,歷史沿革,醫(yī)說：首次記載脛骨多段骨折的切開復(fù)位治療 證治準(zhǔn)繩：手法整復(fù)和夾板外固定 醫(yī)宗金鑒：詳細(xì)描述出脛腓骨的解剖形態(tài) 傷科匯纂：對其骨折類型作出精確描述,概 述,是最常見的嚴(yán)重骨骼損傷之一； 多見于青壯年，高能量損傷發(fā)病率上升； 多見開放性骨折，同時合并嚴(yán)重的軟組織損傷； 愈合緩慢，常?？梢鹩谰眯缘暮筮z癥； 低能量損傷多見于扭傷及鈍器打擊； 兒童多為單純脛骨干骨折,一、應(yīng)用解剖 脛骨干中上段橫截面呈三角形，下1/3處橫截面呈四方形。 中下1/3交界處比較細(xì)，又是形態(tài)發(fā)生改變的部位，為骨折好發(fā)部位。,脛骨前嵴向前、外側(cè)彎曲，形成一個生理弧度

2、。,解 剖,脛骨前面及后面,骨折好發(fā)部位,脛骨前緣及前內(nèi)側(cè)僅有皮膚覆蓋，骨折時骨斷端易戳破皮膚形成開放性骨折。,小腿中段橫斷面解剖,脛骨,腓骨,皮膚,認(rèn)識小腿肌肉筋膜分區(qū)的意義,互不相通,深筋膜包裹,當(dāng)肌肉挫傷，腫脹，壓力增高時無緩沖，壓迫A、V、N-肌間隙綜合征,腓總神經(jīng)繞行于腓骨頭下外側(cè)，故腓骨上端骨折時易損傷腓總神經(jīng)。,腓總神經(jīng),腓總神經(jīng)行走示意圖,認(rèn)識“膝踝關(guān)節(jié)軸”的意義,生物力學(xué)上：脛骨是維持膝與踝關(guān)節(jié)面平行的生理軸,當(dāng)脛骨骨折時，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，則破壞關(guān)節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,正常人踝、膝關(guān)節(jié)是在兩個平行的軸線上運動。若骨折后在有成角或旋轉(zhuǎn)畸形的情況下愈合，兩軸關(guān)系不平

3、行，必然導(dǎo)致步行和負(fù)重障礙，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,二、病因病理 脛腓骨骨折多見于10歲以下兒童及青壯年。兒童以脛骨干骨折最多，成人以脛腓骨干雙骨折多見。,病因 直接暴力：常見于車禍傷、重物打擊、擠壓傷或槍擊傷等，暴力多由外側(cè)或前外側(cè)而來，多為粉碎或橫斷骨折，雙骨骨折時骨折線通常在同一平面，常為開放性損傷，軟組織損傷嚴(yán)重。,病因病理,間接暴力：多為扭轉(zhuǎn)或傳達(dá)暴力，如跌倒、高處墜落，多為螺旋或斜行骨折，脛骨中下1/3處為其形態(tài)學(xué)改變之處，是其應(yīng)力集中區(qū)，易于發(fā)生骨折，雙骨骨折時骨折線腓骨高，軟組織損傷較輕。,病理 影響骨折移位的因素在小腿主要是暴力的方向、肌肉的收縮、小腿和足部的重力。,肌肉的牽拉

4、股四頭肌和股二頭肌、半膜肌、半腱肌分別附著在脛骨上端的前側(cè)和內(nèi)側(cè)，使骨折近端向前、內(nèi)側(cè)移位。,小腿肌肉分布不均衡產(chǎn)生的應(yīng)力，引起斷端向內(nèi)、前成角移位。,重力可使骨折遠(yuǎn)端出現(xiàn)向外旋轉(zhuǎn)或向后成角移位。,脛腓骨骨折后易出現(xiàn)骨筋膜間隙綜合癥和缺血性攣縮。,骨筋膜間隙區(qū)及各間隙區(qū)內(nèi)神經(jīng)和血管示意圖,脛骨上端骨折后可損傷貼近脛骨下行的脛前、脛后動脈。,脛后動脈,脛前動脈,脛骨后方營養(yǎng)血管,脛骨的營養(yǎng)血管由脛骨干上1/3的后方進(jìn)入，而且脛骨中、下段缺乏軟組織附著，故脛骨中下段骨折后，易發(fā)生骨折遲緩愈合或不愈合。,滋養(yǎng)孔,三、診斷要點 外傷史。 局部腫痛瘀活動受限。 可有骨擦音異?；顒踊?。 X線檢查(包括膝

5、、踝關(guān)節(jié))。 5. CT檢查,脛腓骨骨折 X線示意圖,診 斷,并發(fā)癥,腘A損傷（上1/3骨折）,足背A、血運、局部腫脹,腓總神經(jīng)損傷（腓骨頸骨折）,垂足、足背感覺遲鈍,肌間隙綜合征（嚴(yán)重擠壓傷骨折）,腫脹、硬實、壓痛，足趾被動牽拉痛 足背A搏動消失,創(chuàng)傷性休克,嚴(yán)重開放性骨折,為什么脛腓骨干骨折X線攝片應(yīng)包括膝、踝關(guān)節(jié),CT檢查必要性,隱匿性后踝骨折,AO分型,A.簡單骨折：A1.螺旋形；A2.斜行（30）；A3.橫斷（30）。 B.楔形骨折：B1.螺旋楔形；B2.彎曲楔形；B3.粉碎楔形。 C.復(fù)雜骨折：C1.有兩個內(nèi)側(cè)骨塊；C2.多段；C3.不規(guī)則。,四、治療方法 治療原則： 恢復(fù)小腿的長

6、度和負(fù)重功能，重點處理脛骨骨折的對位對線。（恢復(fù)脛骨的力線尤其重要）,治療方法 1、非開放治療 2、開放治療,治 療,非開放治療,（1）無移位骨折只需夾板固定或長腿管狀石膏固定即可。 （2）有移位的穩(wěn)定性骨折，手法復(fù)位夾板固定； （3）不穩(wěn)定骨折，可加用跟骨牽引。,治療（手法1）,要點：對抗?fàn)恳m正縮短移位,治療（手法2）,要點：在對抗?fàn)恳?，用按搽手法，糾正側(cè)方移位,治療（手法3）,要點：在對抗?fàn)恳?，用擠壓手法糾正前后移位,夾板 小夾板五合一固定（五夾板固定法）。,脛腓骨骨折夾板固定示范,固 定,上1/3骨折夾板固定超膝不超踝。 中1/3骨折夾板固定不超膝踝。 下1/3骨折固定不超膝超踝。

7、 注意保護(hù)內(nèi)外踝及腓骨小頭處皮膚。 夾板和壓墊的放置應(yīng)防止壓瘡，腓骨小頭處同時更應(yīng)注意避免壓迫腓總神經(jīng)，腫脹明顯時可暫時放棄夾板固定。,夾板固定,牽引 跟骨牽引時進(jìn)針點要比出針點低1cm(相當(dāng)于15斜角)，牽引時使足及踝輕度內(nèi)翻，以使小腿恢復(fù)正常的生理弧度。,跟骨牽引示意圖,跟骨牽引,不負(fù)重鍛煉是足底應(yīng)放平，不可足尖著地，避免遠(yuǎn)段受力， 負(fù)重鍛煉應(yīng)在有較多骨痂時方可進(jìn)行。（一般兒童在保守治療4周后；成人保守治療6周后） 殘余的向前成角及向內(nèi)成角，可分別用兩枕法和盤腿法予以糾正。,功能鍛煉,兩枕法,盤腿法,練功活動注意事項,出現(xiàn)向前成角，用兩枕法糾正,開放治療,適應(yīng)癥,合并血管神經(jīng)損傷,脛骨多段

8、骨折,手法復(fù)位不成功（軟組織嵌入）,合并有膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)損傷,開放性骨折,開放治療,閉合性骨折： 1、首先，損傷早期合并筋膜間隙綜合癥者應(yīng)急診切開筋膜，徹底減壓。 2、無論閉合性或開往性骨折，如合并重要血管、神經(jīng)損傷，應(yīng)立即切開探查、修復(fù)。 3、骨折不穩(wěn)定或骨折類型復(fù)雜，閉合性治療無法達(dá)到治療目的或保守治療預(yù)后較差的應(yīng)手術(shù)治療,4、高能量損傷致脛腓骨干閉合性骨折往往伴有局部嚴(yán)重的軟組織損傷、肢體嚴(yán)重腫脹者，如無發(fā)生筋膜間隔室綜合癥之虞，不建議一期行切開術(shù),開放治療,開放治療,開放性骨折 1、及時徹底清創(chuàng)、探查，排除重要血管、神經(jīng)損傷 2、傷口清潔程度較好者，可一期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。,3、傷口較大（5cm）且污染嚴(yán)重者，徹底清創(chuàng)后，一期不建議關(guān)閉傷口，應(yīng)開放引流，骨折端以外固定架或跟骨牽引以維持肢體長度，保護(hù)軟組織待徹底消除感染后，二期關(guān)閉傷口并行內(nèi)固定術(shù),開放治療,治療（手術(shù)2）,手術(shù)方式,鋼板螺絲釘內(nèi)固定,外固定支架,交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定,優(yōu)點：可達(dá)滿意功能和外形，早期功能鍛煉,缺點：并發(fā)感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死,術(shù)后鍛煉,不負(fù)重鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)功能； 部分負(fù)重鍛煉，兒童在術(shù)后