腸外營(yíng)養(yǎng)液的合理使用ppt課件

1、.,1,腸外營(yíng)養(yǎng)液的安全合理使用自貢第三人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室,.,2,主要內(nèi)容,腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用 腸外營(yíng)養(yǎng)液及其安全性 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,組方及穩(wěn)定性 腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置及常見問題,.,3,腸外營(yíng)養(yǎng)(PN),目的 維持無法正常進(jìn)食患者的營(yíng)養(yǎng)需求 加速創(chuàng)傷愈合恢復(fù)健康 是不能應(yīng)用胃腸道的病人唯一供給營(yíng)養(yǎng)途徑,.,4,營(yíng)養(yǎng)不良是臨床普遍問題,國(guó)家病人組 發(fā)生率(%) USA普外科50 USA內(nèi)科3245 UK矯形外科18 UK普外科1744 UK炎性腸病3050,.,5,國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況,.,6,何時(shí)需要營(yíng)養(yǎng)支持？,、確定對(duì)象 （營(yíng)養(yǎng)篩查） 主觀全面評(píng)定 (subjective globe as

2、sessment,SGA) 美國(guó)ASPEN指南推薦 1987 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(mini nutritional assessment, MNA1999) 營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening NRS 2002) 歐洲ESPEN指南推薦 2002 、確定時(shí)機(jī),.,7,ESPEN推薦應(yīng)用 “營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”,推薦使?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002) 作為判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的工具 推薦的根據(jù)： 1、以住院患者為對(duì)象 2、具有循證基礎(chǔ) 3、相對(duì)簡(jiǎn)單易用的原則,.,8,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 Nutrition Risk Screening，NRS 2002歐洲腸外腸

3、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)ESPEN,.,9,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容,營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(0-3分) 疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0-3分) 年齡評(píng)分：70歲及以上加1分 3項(xiàng)總評(píng)分為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分 Kondrup J, Allison SP, Elia M, el. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 41542,.,10,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分結(jié)果判定,總分3分：有營(yíng)養(yǎng)不足/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃 分值3分：每周重復(fù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,.,11,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分會(huì) 成立后第一次常委

4、會(huì)組建 “營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、不良、支持與結(jié)局” 協(xié)作組(2004-12-4),1）大城市大醫(yī)院調(diào)查研究 (2004-2006) 2）大中城市中小醫(yī)院調(diào)查 (2007-2010) 3）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)支持與結(jié)局 (2008-2012),.,12,基于循證醫(yī)學(xué)的“腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南” 和 “應(yīng)用規(guī)范”,2006版 2008版,.,13,營(yíng)養(yǎng)不良診斷的參考指標(biāo),參數(shù) 正常范圍 輕度 中度 重度 體重 (%) 90 8090 6079 90 8090 6080 90 8090 6079 30 3025 24.920 2 1.62.0 1.21.5 1500 12001500 8001200 800 氮平

5、衡(g/l) +1 5 10 10 15 15,.,14,入院病人,病人篩選,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施,療效評(píng)估,病人監(jiān)測(cè),結(jié)束,結(jié)束治療,病人重新評(píng)價(jià)以及營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃修正,有風(fēng)險(xiǎn),無風(fēng)險(xiǎn),需繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持,無需再營(yíng)養(yǎng),目標(biāo)實(shí)現(xiàn),狀況改變,如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療？,營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施流程,14,.,15,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),胃腸道功能評(píng)估,有胃腸道功能,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間4周,胃/空腸造口 PEG/PEJ,鼻/空腸管,無胃腸道功能,腸外營(yíng)養(yǎng),短期(2周),長(zhǎng)期(2周),胃腸道功能恢復(fù),中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng) PICC,外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng),是,否,是,否,營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇,胃腸道功能再評(píng)估,腸梗阻 腸麻痹 胃

6、腸缺血 頑固性嘔吐 頑固性腹瀉 彌漫性腹膜炎,15,.,16,16,腸外營(yíng)養(yǎng)液及其 安全性,.,17,17,組成 葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素和微量元素等20種左右的藥品 關(guān)注點(diǎn) 安全性,.,18,三小營(yíng)養(yǎng)素,電解質(zhì)： 鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷 微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷 8種14種 維生素： 水溶性9種:B、C和生物素等 脂溶性4種：A、D、E、K,18,.,19,19,腸外營(yíng)養(yǎng)輸注并發(fā)癥-藥物性,化學(xué)性靜脈炎 導(dǎo)管阻塞,.,20,20,-化學(xué)性靜脈炎形成原因,刺激性的藥物 抗菌藥、抗腫瘤藥 pH/滲透壓超出正常范圍 不合理的稀釋 載體溶媒的選擇等 快速輸注 微粒,.

7、,21,21,-刺激性藥物的影響,刺激性藥物短時(shí)間內(nèi)大量快速給藥 超過其血液緩沖應(yīng)激的能力 在血管受損處堆積，使血流受阻，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán),.,22,22,-pH值的影響,正常血漿pH值為7.35-7.45 pH值改變 干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能，引起靜脈炎 pH4 或pH的溶液 對(duì)血管內(nèi)皮造成嚴(yán)重?fù)p傷,.,23,23,-血漿滲透壓的影響,人體血漿正常滲透壓為280-310mosm/L 注入機(jī)體的溶液一般要求等滲，否則易產(chǎn)生刺激性或溶血 病理生理學(xué)，第7版，人民衛(wèi)生出版社,.,24,24,滲透壓耐受范圍,脊髓腔內(nèi)注射 易受滲透壓影響，必須調(diào)節(jié)至等滲 肌內(nèi)注射耐受范圍 0.45%-2.7%的氯化鈉

8、溶液 相當(dāng)于0.5-3個(gè)等滲度的溶液,.,25,25,滲透壓耐受范圍,靜脈注射 滲透壓低于0.45%的氯化鈉溶液將有溶血現(xiàn)象發(fā)生 注射高滲溶液，紅細(xì)胞將發(fā)生萎縮 如注射速度足夠慢，血液可自行調(diào)節(jié)使?jié)B透壓恢復(fù)正常,.,26,26,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，萎縮和壞死 產(chǎn)生無菌性炎癥 局部血小板凝集-形成血栓 血管中膜層出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)的炎癥改變 使靜脈收縮變硬,輸入高滲液體,.,27,27,-不溶性微粒,指進(jìn)入人體的非代謝的顆粒性雜質(zhì) 直徑為1300m或更大，50m以上可見 微粒的物性 不能被機(jī)體代謝吸收 不受體內(nèi)抗凝系統(tǒng)的影響 危害嚴(yán)重并持久,.,28,不溶性微粒的危害,直接阻塞血管引起局部組織缺血

9、和水腫 滯留在肺部由巨噬細(xì)胞包圍和增殖形成肉芽腫 紅細(xì)胞聚在微粒上形成血栓或引起靜脈炎 微粒碰撞血小板，使血小板減少，甚至造成出血 某些微粒刺激組織而產(chǎn)生炎癥性腫塊 引起熱源反應(yīng)和過敏反應(yīng),28,.,29,29,-化學(xué)性靜脈炎預(yù)防,控制速度及藥物濃度 根據(jù)輸注血管管徑控制給藥 精密過濾器的應(yīng)用 0.2m（不可過濾脂肪乳劑） 1.2m（可過濾脂肪乳劑） 5.0m 北京協(xié)和醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)輸注常規(guī)采用1.2m過濾器,.,30,30,-輸液過濾器,輸液終端過濾器 截留10m以上的微粒 3-10m微粒不能截留 人體最小的毛細(xì)血管徑(3m-4m) 大于3m的微粒足以阻塞細(xì)小的毛細(xì)血管,.,31,31,-導(dǎo)管

10、阻塞原因,藥物因素 配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍 藥物不相溶-鈣和鎂超量與脂肪乳 脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞 護(hù)理因素 未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管 未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管 靜脈血管內(nèi)膜損傷,.,32,32,腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑,周圍靜脈輸注（PV) 中心靜脈輸注(CV) -外周經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（PICC） -頸靜脈 -鎖骨下靜脈 -股靜脈,.,33,中央和外周靜脈營(yíng)養(yǎng),33,.,34,34,-外周靜脈輸注適應(yīng)癥,腸外營(yíng)養(yǎng)不超過10-14天 輸注的全合一營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不大于500 mosm/L、pH值5.2以上 營(yíng)養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006,.,3

11、5,35,-美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）,不適合經(jīng)周圍靜脈輸注的營(yíng)養(yǎng)液 超過10%葡萄糖 pH值低于5或大于9的液體/藥物 滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物 美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì). 中華護(hù)理學(xué)會(huì)翻譯. 2002,.,36,36,-中心靜脈輸注適應(yīng)癥,腸外營(yíng)養(yǎng)大于14天 由于其他原因，要求長(zhǎng)期輸液 家庭腸外營(yíng)養(yǎng) 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006,.,37,37,-中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥比較,.,38,38,腸外營(yíng)養(yǎng)輸注中心靜脈途徑選擇,股靜脈置管成人患者不推薦 有更高的感染、靜脈栓塞發(fā)生率 頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管 有更高的局部血腫、動(dòng)脈損傷、氣胸的發(fā)生率 PICC-有更高的血栓性靜

12、脈炎發(fā)生率 需要綜合考慮病情、血管條件、營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者技術(shù)熟練程度等，選擇置管方式 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006,.,39,39,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,組方及穩(wěn)定性,.,40,40,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,葡萄糖注射液 脂肪乳注射液 氨基酸注射液 電解質(zhì)、維生素、微量元素,雙供能體 25- 30 kcal/kg.d,.,41,41,葡萄糖注射液,5%、10%葡萄糖注射液 可經(jīng)外周靜脈輸注 50%葡萄糖注射液 不可經(jīng)外周靜脈長(zhǎng)期輸注 加入三升袋與氨基酸、脂肪乳等混合后經(jīng)外周中心靜脈輸注,.,42,氨基酸制劑,.,43,氨基酸制劑的發(fā)展,43,.,44,丙氨酸谷氨酰胺 甘氨酸谷氨酰胺 占游離氨

13、基酸池的60% 組織特殊營(yíng)養(yǎng),雙肽谷氨酰胺 Glutamine（藥理性營(yíng)養(yǎng)素）,醫(yī)保限定適應(yīng)證： 1.大面積及嚴(yán)重創(chuàng)傷； 2.外科疾病伴有腸功能障礙(腸瘺、短腸綜合癥)； 3.危重病人較長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食(7天）；,44,.,45,45,復(fù)方氨基酸注射液,復(fù)方氨基酸注射液（3AA） 復(fù)方氨基酸注射液（9AA） 久安安命（18AA-v） 8.5%樂凡命 （復(fù)方氨基酸18AA-II） 5%綠安 （18AA） 7.6%綠甘安(復(fù)方氨基酸注射液17AA-H) 10.3%綠支安 (復(fù)方氨基酸注射液18-) 20%力太 （N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）,.,46,46,復(fù)方氨基酸注射液,高滲溶液 輸注過

14、快可引起心悸、惡心、嘔吐等反應(yīng) 應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求控制用法用量 注意：藥液一經(jīng)使用，切勿保存再用！,.,47,47,例： 復(fù)方氨基酸注射液18-,濃度：10.3% 滲透壓：1030mosm/L 用法用量： 可以周圍靜脈輸注 成人滴速25滴/分 不少于120分鐘,.,48,48,脂肪乳注射液,20%英脫利匹特（長(zhǎng)鏈脂肪乳） 30%英脫利匹特（長(zhǎng)鏈脂肪乳） 20%力能 （中/長(zhǎng)鏈脂肪乳） 10%尤文 (-3魚油脂肪乳） 注意：用前搖勻！ 藥液一經(jīng)使用，切勿保存再用！,.,49,49,-脂肪乳輸注,理想輸注速度為0.1g/kg.h甘油三酯 血漿脂肪乳劑能及時(shí)清除，不影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能 輸注方式

15、脂肪乳劑pH大約為8，對(duì)血管有一定刺激作用 宜采用全合一營(yíng)養(yǎng)液輸注方式,.,50,50,例：長(zhǎng)鏈脂肪乳（C14-24),規(guī)格： 20% 250 ml/瓶 滲透壓：350mosm/L pH:8-可發(fā)生靜脈炎，血管痛及出血傾向 注意事項(xiàng) 高脂血癥患者禁用（TG3.5mmol/l權(quán)衡利弊） 血中清除時(shí)間5-6小時(shí)，生化檢驗(yàn)采血應(yīng)在清除后 干擾膽紅素、乳酸脫氫酶、氧飽和度血紅蛋白的測(cè)定,.,51,51,例：中/長(zhǎng)鏈脂肪乳(C8-24）,規(guī)格： 20% 250 ml/瓶 滲透壓：273mosm/L pH:6.5-8.7 用法用量： 必須使用單獨(dú)的輸注系統(tǒng)和靜脈 最大輸注速度為：0.125g/kg/h(即

16、8h輸完） 注意事項(xiàng) TNA中加入鈣或鎂離子可能發(fā)生不相容 尤其鈣與肝素結(jié)合可能產(chǎn)生不溶性物質(zhì),.,52,52,中/長(zhǎng)鏈脂肪乳,添加肝素可降低全合一營(yíng)養(yǎng)液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性，出現(xiàn)脂肪分層 Trissel LA, Gilbert DL, Martinez JF, et al. Compatibility of medications with 3-in-1 parenteral nutrition admixtures. JPEN, 1999; 23, 2: 67-74,.,53,53,例：水樂維他（9種水溶性維生素）,無菌條件下，在可配伍性得到保證時(shí)用下列溶液10ml溶解 （1）脂溶性維生素注

17、射液 （2）脂肪乳注射液 （3）無電解質(zhì)的葡萄糖注射液 （4）注射用水 方法1、2配制的混合液須加入脂肪乳后靜脈輸注 方法3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖注射液后輸注,.,54,54,例：甘油磷酸鈉注射液,成分：相當(dāng)于磷10mmol,鈉20mmol。 滲透壓：2760mosm/kg.H2O pH：7.4 注意事項(xiàng) 高滲溶液，未經(jīng)稀釋不得使用,.,55,非蛋白質(zhì)熱卡供給量計(jì)算實(shí)例,舉例： 某男，50歲，身高165cm，體重65kg，行全胃切除術(shù)后。 用HB公式算出BEE： BEE（男性）= 66.47+13.75W+5.0033H6.755A = 66.47+13.7565+5.003316

18、56.75550 1448 (kcal/day) MEE= BEE應(yīng)激因子 = 14481.3 = 1882.4 (kcal/day),.,56,非蛋白質(zhì)熱卡供給量計(jì)算,根據(jù)代謝能量消耗MEE決定非蛋白質(zhì)熱卡的供給量 脂肪乳劑一般占非蛋白質(zhì)熱卡供給量的15%40% 三大營(yíng)養(yǎng)素的產(chǎn)熱量： 糖 4.0 kcal/g 脂肪 9.0 kcal/g 蛋白質(zhì) 4.0 kcal/g,.,57,非蛋白質(zhì)熱卡供給量計(jì)算實(shí)例,以脂肪乳劑供給非蛋白質(zhì)熱卡40%： 188240% = 752.8 (kcal) 葡萄糖非蛋白熱卡= 1882752 = 1130 (kcal) 20%脂肪乳劑 2 kcal/ml，7522

19、 = 376 (ml) 葡萄糖需要量(g) = 11304 = 282.5 (g) （4.0 kcal/g）,.,58,蛋白質(zhì)的需要量,根據(jù)熱氮比決定 一般情況，熱氮比為1001501，每提供100150 kcal的非蛋白質(zhì)熱卡，給1g氮。應(yīng)激病人應(yīng)增加氮量，降低非蛋白質(zhì)熱卡。 腎衰（排氮障礙）和氮質(zhì)血癥患者熱氮比為 3004001。,.,59,小結(jié),熱氮比 糖脂比,1001501 12 1,.,60,常用TPN配方1 中心靜脈配方,.,61,常用TPN配方2 中心靜脈配方,.,62,周圍靜脈配方,.,63,低容量低熱量配方 中心靜脈配方,.,64,TPN中的其他成分,.,65,關(guān)于全營(yíng)養(yǎng)混合

20、液穩(wěn)定性,陽(yáng)離子濃度（K+Na+=150mmol/L） 酸堿度(pH 5-8) 各成分占比 保存溫度（2-8C） 保存時(shí)間(24h) 配伍的合理性(no drugs),65,.,66,66,超標(biāo)會(huì)引起乳劑的聚集 一價(jià)陽(yáng)離子總量150mmol/L 二價(jià)陽(yáng)離子總量4mmol/L TPN總液量應(yīng)1000ml 不應(yīng)加入其他未經(jīng)配伍穩(wěn)定性驗(yàn)證的藥物 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006,陽(yáng)離子濃度,.,67,陽(yáng)離子濃度控制,Na+100mmol/L，1L液體最多能加6支10%NaCL， 含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。 K+ 50mmol/L，1L液體最多只能加3.5支10

21、%KCL。 Mg2+3.4mmol/L, 1L液體最多只能加3ml25%MgSO4 Ca2+1.7mmol/L, 1L液體最多只能加5ml10%葡萄糖酸鈣 葡萄糖、氨基酸最佳比例為1:1或1:2。 氨基酸:葡萄糖:脂肪乳=2：1：1或2：1：0.5 葡萄糖： 濃度約 10% 20%,67,.,68,68,-pH的影響,葡萄糖液 pH值約3.55.5，故不能直接與脂肪乳劑混合，會(huì)因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性 氨基酸 具緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用,量越多，緩沖能力越強(qiáng),.,69,69,-pH的影響,當(dāng)TPN液的pH值下降時(shí) 脂肪顆粒面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負(fù)電位下降，以致脂粒之間排斥

22、力減弱。 當(dāng)pH降至5.0以下時(shí)，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性,.,70,70,-電解質(zhì)的影響,TPN液中電解質(zhì)的陽(yáng)離子達(dá)一定濃度時(shí) 中和脂粒表面的負(fù)電荷、消除其相互間的排斥力 促使脂粒凝聚 為保持TNA液的穩(wěn)定性，電解質(zhì)含量應(yīng)有限制 一價(jià)陽(yáng)離子總量150mmol/L 二價(jià)陽(yáng)離子總量4mmol/L 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006,.,71,71,各成分占比,葡萄糖 酸性液體，TNA中葡萄糖的最終濃度25% 氨基酸 緩沖劑，TNA中氨基酸液量應(yīng)達(dá)到總液量的1/3左右 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006,.,72,72,腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置及常見問題,.,73,全靜脈營(yíng)養(yǎng)液（TPN）,氨

23、基酸 葡萄糖 脂肪乳 水 微量元素 電解質(zhì) 維生素,一定比例,一定順序,按一定速度，直接輸入體內(nèi),73,.,74,TPN配制順序,將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi) 將水溶性維生素加入到葡萄糖溶液內(nèi) 將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中 將葡萄糖液與氨基酸液混入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi) 最后把脂肪乳劑緩緩混入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi),74,.,75,TPN的配制程序,1、將無磷酸鹽的電解質(zhì)加入氨基酸內(nèi) 2、將磷酸鹽加入葡萄糖溶液 3、將上述溶液注入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也 應(yīng)在此時(shí)加入袋內(nèi) 4、用脂溶性維生素溶解水溶性維生素，然后一起加入脂肪乳內(nèi) 5、將含有復(fù)合維生素的脂肪乳加入袋內(nèi) 6、用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物 注意：所有的操作應(yīng)在