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1、 使會(huì)議參加者對(duì)當(dāng)前髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的成形進(jìn)行討論，包括設(shè)計(jì)概念、材料發(fā)展和臨床效果。 提出對(duì)疑難的髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)如何解決的問(wèn)題，以及相關(guān)的外科技術(shù)。 評(píng)價(jià)當(dāng)前的固定方法在原發(fā)和翻修操作步驟的應(yīng)用，包括骨水泥壓迫嵌入、壓迫移植應(yīng)用。 發(fā)表當(dāng)前一些新概念，如材料的研制、生物反應(yīng)、以及確認(rèn)臨床發(fā)展的方向。,Hip Arthroplasty: I. Introduction A. Demographics More than 220,000 fractures of the hip occur each year in North America. Cost-greater than 9

2、 billion dollar health care costs per year. eterogeneous patient population-some patients are active community ambulators but many are nursing home residents. B.Issues Optimal treatment of displaced femoral neck fractures remains controversial. General agreement that patients regardless of age with

3、non-displaced or valgus impacted fractures (stable) will be treated with internal fixation. General agreement that healthy patients 60 years or younger are good candidates for internal fixation. However, treatment of patients older than 60 years of age is controversial. C.Treatment Options Internal

4、fixation Arthroplasty,II. Questions 1. Which patients with displaced femoral neck fractures should be treated with internal fixation? Factors that should be considered include age, fracture type, activity level and overall health 2. Should patients being treated with an arthroplasty procedure receiv

5、e a unipolar, bipolar or total hip arthroplasty? 3. Is there evidence based information to support these decisions?,III. Internal Fixation versus Prosthetic Replacement A. Clinical Data 1.Observational Studies Value limited by retrospective design, potential selection bias 2.Randomized trials Bias d

6、ecreased by randomization However, randomized trials assessed a variety of different arthroplasty options which may not be clinically relevant today Small sample size: limit the ability of these trials to provide definitive guidance for the orthopaedic surgeon,B. Meta Analyses (Cochrane database, Bh

7、andari et al) 1. Summary Results of Meta-Analyses Arthroplasty reduces the risk of revision surgery. Internal fixation-decreased blood loss, operative time, blood transfusion and risk of deep wound infection. Unfortunately, no definitive differences were noted with respect to mortality, degree of re

8、sidual pain, or functional levels between the two treatments 2. Primary Arthroplasty Versus Early Salvage After Failed Internal Fixation Conclusions: Patients undergoing internal fixation for a displaced femoral neck fracture need to be informed that if this treatment fails and that if a cemented hi

9、p is subsequently performed, the results may not be as good as a primary hip arthroplasty. (McKinley and Robinson, JBJS, 2002),IV. Treatment Recommendations A. Internal Fixation Versus Arthroplasty 1. Young and healthy patients (less than 60 years of age) internal fixation 2. Older patients-70 years

10、 of age or older-arthroplasty depending on activity level, overall health, bone stock 3. 61-70 years of age-gray area, decision should be made based upon ability to obtain reduction, bone quality, general health, activity level and occupation.,V. Arthroplasty Options For Treatment of Displaced Femor

11、al Neck Fractures A. Treatment Options 1. Decisions regarding treatment should be based on age, activity level quality of bone stock and overall health of the patient. 2. Patients residing in nursing homes that are not community ambulators are probablybest treated with a unipolar arthroplasty as lon

12、g as the hip joint is fairly well preserved B. Unipolar Versus Bipolar 1. Assessed in a number of randomized trials and retrospective reviews. Studies do not find a difference in overall outcomes or complication rates between unipolar and bipolar arthroplasty The extra cost may not warrant the use o

13、f bipolar endoprosthesis in elderly patients.,C. Cemented Versus Uncemented Arthroplasties 1. Assessed in a number of randomized studies but these studies were small and they are of variable quality. 2. In general, cemented prostheses tend to provide better pain relief but it is not clear if this of

14、fsets the potential disadvantage with respect to cardiopulmonary issues when using cement in elderly patients. D. Total Hip Arthroplasty-Indications 1. Patients with moderate to severe degenerative changes of the hip. 2. Based on the available data, it is difficult to determine if older patients wit

15、h a femoral neck fracture will benefit from a THA.,髖關(guān)節(jié)成形術(shù) I髖關(guān)節(jié)成形術(shù) A人口統(tǒng)計(jì)學(xué) 1220000多例髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生于北美（每年） 2費(fèi)用，每年消耗900億美元的保健費(fèi)。 3異源病人人口，有的病人是社區(qū)積極的活動(dòng)者，有不少則是養(yǎng)老院的居住人員。 B焦點(diǎn) 1樂(lè)觀治療股骨頸移位仍有爭(zhēng)論 2一般的共識(shí)是不論病人的年齡，只要是非移位或外翻型骨折可采用內(nèi)固定治療 3一般的共識(shí)為60歲或不到60歲的健康病人可作為內(nèi)固定的候選人。 4于60歲以上的病人能否治療尚有爭(zhēng)論。 C治療方式 1內(nèi)固定 2關(guān)節(jié)置換術(shù),II問(wèn)題 1哪些股骨頸移位的病人適宜做內(nèi)

16、固定？ 選些因素包括年齡、骨折類型、活動(dòng)水平和整體健康狀況 2經(jīng)成形術(shù)的病人能否接受單極、雙極或全關(guān)節(jié)成形？ 3有沒(méi)有證據(jù)可支持以上的決定？,III內(nèi)固定與假體置換對(duì)比 A臨床資料 1觀察研究 2任意試驗(yàn) 由于任意性偏差下降 但正因?yàn)槿我庠囼?yàn)才有不同方式的成形術(shù)，這些方式在現(xiàn)今的臨床上互不相關(guān)。 少量的標(biāo)本數(shù)目限制了這些試驗(yàn)可以提供對(duì)骨外科明確的指導(dǎo)。 B總結(jié)結(jié)果 成形術(shù)減低修正手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn) 內(nèi)固定降低血丟失，手術(shù)時(shí)間，輸血和深部傷口的風(fēng)險(xiǎn) 可惜的是以上兩種手術(shù)之間沒(méi)有明確的有關(guān)死亡率，術(shù)后疼痛程度，功能恢復(fù)水平的差異。 2原發(fā)成形術(shù)對(duì)比內(nèi)固定失敗后早期挽救 結(jié)論：因股骨頸骨折而移位作內(nèi)固定的病

17、人應(yīng)被告知如果此法治療失敗，如果水泥髖關(guān)節(jié)手術(shù)施行，效果沒(méi)有象最初成形術(shù)那樣好。,IV治療推薦 固定對(duì)成形術(shù) 1年輕的、健康的病人（不足60歲）宜內(nèi)固定。 2老年病人（70歲及以上者）宜成形術(shù)，視活動(dòng)水平、整體健康狀況、骨儲(chǔ)備而定。 36070歲病人屬于灰色區(qū)，手術(shù)的決定應(yīng)據(jù)能否得到恢復(fù)骨的性質(zhì)，一般健康狀況，活動(dòng)水平和職業(yè)。,V治療移位股骨頸骨折的成形術(shù)方式 A治療方式 1手術(shù)應(yīng)據(jù)年齡、活動(dòng)水平，骨儲(chǔ)備性質(zhì)及病人整體健康狀況 2養(yǎng)老院的病人，不是社區(qū)活動(dòng)者，可能是單極成形術(shù)的最佳治療對(duì)象，只要髖關(guān)節(jié)保存得相當(dāng)好。 B單極對(duì)雙極 經(jīng)多次任意試驗(yàn)和反饋得出以下觀點(diǎn) 研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩者在總體結(jié)果和并

18、發(fā)癥率方面有差別 老年病人負(fù)擔(dān)不起雙極內(nèi)置假體和額外負(fù)擔(dān),C水泥對(duì)非水泥成形術(shù) 1經(jīng)一些任意研究，而這些研究的規(guī)模小，有許多可變因素 2一般情況下，水泥假體可緩解疼痛，但尚不清楚，由此而發(fā)生另一可能的不利，掩蓋了病人的心肺問(wèn)題。 D全髖成形術(shù)一適應(yīng)癥 1本度重視髖關(guān)節(jié)退行性變 2無(wú)炎癥性關(guān)節(jié)炎史并伴退隱病變者 3據(jù)現(xiàn)有資料難以確定年齡大的股骨頸骨折患者能從THA中獲得好的療效。,非骨水泥假體手術(shù)適應(yīng)證的放寬，更能適應(yīng)于年輕、活動(dòng)量大的病人，選擇非骨水泥的假體為合適的患者進(jìn)行初次置換。假體的固定是否確切，涉及到假體的固定方式，骨長(zhǎng)入以及假體表面處理，假體屬于近端壓配或是遠(yuǎn)端壓配的固定方式會(huì)直接影

19、響股骨的重建，取決于假體植入后股骨的應(yīng)力傳導(dǎo)和應(yīng)力遮擋，由于近端承載應(yīng)力，造成股骨近端的增生肥大；而遠(yuǎn)端由于應(yīng)力在沿著假體和骨皮質(zhì)傳導(dǎo)的過(guò)程中，造成遠(yuǎn)端的應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端骨吸收。如何使植入假體后的股骨在應(yīng)力的傳導(dǎo)方向上與正常股骨相似，即如何使假體的生物力學(xué)性質(zhì)更接近于正常，遠(yuǎn)期穩(wěn)定都是靠骨長(zhǎng)入來(lái)完成的。如何能增加骨長(zhǎng)入的能力，許多人在假體的表面做出珍珠面（巨孔面）、微孔面以及復(fù)合型等進(jìn)行嘗試，研究表明，微孔面的骨長(zhǎng)入可能性最大，但是微孔的孔隙應(yīng)確定在50200m時(shí)骨長(zhǎng)入的幾率最大，又有人在微孔的表面進(jìn)行了羥基磷灰石（HA）的噴涂，為骨長(zhǎng)入提供支架，也取得,了很好的效果?，F(xiàn)有一種新型的工藝

20、為電化學(xué)噴涂，其基本原理就是將噴涂物進(jìn)行電解，讓其以離子狀態(tài)貼附在假體柄表面，不僅使噴涂物的厚度十分均勻的貼附在假體表面，而且可以保證與微孔之間沒(méi)有空隙，真正起到了骨長(zhǎng)入傳導(dǎo)的作用。大腿痛是應(yīng)用非骨水泥假體后最常見(jiàn)的問(wèn)題。文獻(xiàn)報(bào)道大腿痛的發(fā)生率在433%。原因一般認(rèn)為是由于股骨假體遠(yuǎn)端對(duì)骨皮質(zhì)在壓力造成局部骨小梁微骨折以及局部的骨內(nèi)壓增高所致，大腿痛的癥狀會(huì)在術(shù)后初期較明顯，后期會(huì)逐漸減輕或消失，對(duì)于頑固性的大腿痛，只能靠翻修手術(shù)去解除。如何減少大腿痛的發(fā)生率，是假體設(shè)計(jì)的問(wèn)題，這集中體現(xiàn)在設(shè)計(jì)時(shí)要求假體遠(yuǎn)端必須壓配以期獲得足夠的即期穩(wěn)定。由于使用非骨水泥假體的病人大多數(shù)具有年輕、活動(dòng)量大的特

21、點(diǎn)，造成了作用于假體與骨質(zhì)接觸界面之間所承受的應(yīng)力增加、剪切力矩增加、假體之間發(fā)生撞擊，活動(dòng)量大還可增加金屬與聚乙烯的磨損碎屑，這些都是導(dǎo)致假體松動(dòng)的原因，所以翻修對(duì)于特定的病人來(lái)講有時(shí)是不可避免的。,適應(yīng)證： 活動(dòng)量大，較年輕的患者 骨質(zhì)生長(zhǎng)潛能良好 無(wú)明顯的骨質(zhì)疏松 標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片顯示骨骼無(wú)畸形 手術(shù)醫(yī)生對(duì)非骨水泥全髖關(guān)節(jié)的理解也是非常重要的選擇因素,禁忌證： 急、慢性感染（局部感染或全身感染） 髖關(guān)節(jié)有骨質(zhì)缺損的情況 股骨正側(cè)位形態(tài)有明顯的異常和畸形 病人有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松 不能進(jìn)行配合的病人,術(shù)后容易發(fā)生的問(wèn)題： 假體松動(dòng)：是置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥 感染：是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的

22、并發(fā)癥 脫位：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較常見(jiàn)并發(fā)癥 骨折：可以發(fā)生在術(shù)中，也可見(jiàn)于術(shù)后,預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的措施： 正確放置假體位置 盡量保證關(guān)節(jié)周圍軟組織張力 術(shù)中安裝假體之前充分利用試模檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)度 術(shù)后避免過(guò)度內(nèi)收屈髖的動(dòng)作 術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)外固定時(shí)間,假體頸領(lǐng)的生物力學(xué)評(píng)價(jià) 作用在股骨上的生理性張應(yīng)力是由生物負(fù)荷決定的，張應(yīng)力通過(guò)股骨頭以大約16的角度作用于股骨上。股骨所受到的壓力，主要有張力和彎曲應(yīng)力，其合力是由生理負(fù)荷、負(fù)荷作用的角度、頸干角以及股骨頸自身長(zhǎng)度決定（圖1）。股骨假體的植入會(huì)改變這種正常的壓力，由于股骨頸的切除，張力軌跡被橫斷，股骨近端外側(cè)的正常張應(yīng)力不再存在（

23、圖2）。如果股骨能保留符合自然生理張力的外形，假體可以得到長(zhǎng)期固定，并且可以使更多的負(fù)荷直接傳遞下去。同短柄、窄接觸面的假體相比，符合股骨生理形態(tài)，在內(nèi)外負(fù)荷傳遞側(cè)具有寬闊、圓形接觸面，這樣的長(zhǎng)柄（170mm）假體會(huì)有更合理的負(fù)荷分布，對(duì)于股骨來(lái)說(shuō)，支撐假體的頸領(lǐng)有著非常重要的作用。,Niedder發(fā)現(xiàn)在使用St.Georg長(zhǎng)柄（170mm）、柄橫截面寬、有寬大的頸領(lǐng)支撐在股骨上的假體的病例中，10年后只有34%發(fā)生股骨距吸收。在股骨固定假體不依靠頸領(lǐng)來(lái)支撐，廣義上講，必須依靠工程上所說(shuō)的錐形接觸，在工程領(lǐng)域中，此類接觸期的長(zhǎng)短是可以計(jì)算出來(lái)的，因?yàn)椴牧咸匦允谴_定的，兩種組件的設(shè)計(jì)是匹配的，但

24、活體骨骼上，這種估算是不存在的。,假體柄越短，假體固定的區(qū)域也就越小。結(jié)果，水平分力就會(huì)分布到較小的區(qū)域，這樣會(huì)使單位面積上產(chǎn)生高的應(yīng)力。長(zhǎng)柄假體（170mm）水平分力分布在一個(gè)較為寬大的區(qū)域，這樣可以保護(hù)起固定作用的“懸空”假體，并且起到控制負(fù)荷通過(guò)股骨頸傳遞，接近自然的、生理的力的傳遞。,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，骨水泥柄的使用： 老年病人 骨質(zhì)疏松患者 股骨結(jié)構(gòu)為C型者，指：過(guò)股骨小粗隆的中點(diǎn)A點(diǎn)，作水平面的平等線與外側(cè)皮質(zhì)有交點(diǎn)B點(diǎn)，在AB平面以下7cm處的股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為D點(diǎn)，如AB：CD=1，則這樣的結(jié)構(gòu)稱為股骨構(gòu)為C型，則亦可以使用骨水泥柄。,骨水泥柄的優(yōu)點(diǎn)： 各種髓腔都可以使用 對(duì)骨質(zhì)疏

25、松者尤為適用 有感染風(fēng)險(xiǎn)者亦可使用 骨水泥的反應(yīng)： 在骨水泥分子聚合時(shí)的反應(yīng)，在其從液態(tài)變成固態(tài)時(shí)的中間階段“面團(tuán)期”置入，反應(yīng)較小。 對(duì)肝臟的毒性反應(yīng)，損害肝功能。 對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的反應(yīng)，使心跳停搏 血壓下降發(fā)生休克 防止骨水泥反應(yīng)的措施： 術(shù)前擴(kuò)容、輸液 置入骨水泥時(shí)，需在面團(tuán)期 骨髓腔的處理，擴(kuò)大脈沖式的沖洗，將髓腔內(nèi)的血與脂肪滴沖光。 應(yīng)用第三代的骨水泥質(zhì)量好。,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 早期和近年關(guān)節(jié)置換感染率的研究 歐洲全髖置換初期感染率（Charnley）：6.8% 北美全髖置換初期感染率（Willson）：11% 北美學(xué)者提出：普通手術(shù)室+常規(guī)用預(yù)防性抗生素 Charnle

26、y提出：超凈（單向?qū)恿鳎┦中g(shù)室,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 一、髖置換術(shù)后感染流行病學(xué) 預(yù)防性抗生素研究（Lidwell） 接受預(yù)防性抗生素治療感染率：0.6% 未接受預(yù)防性抗生素組感染率：2.3% 普通手術(shù)室與超凈手術(shù)室的調(diào)查： 普通手術(shù)室THA（用抗生素） 感染率由3.4%降至0.8% 超凈手術(shù)室THA（用抗生素） 感染率由1.2%降至0.3% 結(jié)論：普通手術(shù)室與超凈手術(shù)室，應(yīng)用抗生素后兩組感染率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 二、人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染的細(xì)菌學(xué)研究 大多數(shù)分離出革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌，90%為葡萄球菌兩大組全髖術(shù)后感染的研究（美） 表皮葡萄球菌分別為49%和45% 金

27、黃葡萄球菌分別為40%和23% 革蘭陰性桿菌為15%，常為混合感染 厭氧菌約為20%（過(guò)去），近十年為710%，最常見(jiàn)為消化球菌（Petococus SP）,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 三、人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染的診斷 全髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染的分期 分三期（依發(fā)病時(shí)間、臨床癥狀） 早期：典型的術(shù)后感染癥狀 感染性血腫表淺感染深部感染 中期：術(shù)后持續(xù)性疼痛，深部感染診斷延遲至術(shù)后為624月 晚期：置換后髖不痛 感染發(fā)生在術(shù)后2年以后,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治： 四、人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染的治療 翻修術(shù)中改變手術(shù)的指征： 術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膿液 如有混濁性膿液或肉芽組織存在應(yīng)做涂處片或組織做冰凍切片檢查 涂片陽(yáng)性或冰凍

28、切片檢查肉芽組織有急性炎癥表現(xiàn)應(yīng)中止手術(shù) 結(jié)論：凡能證明有活動(dòng)性感染存在時(shí)應(yīng)考慮改行二期置換,全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中不保留后交叉韌帶 后交叉韌帶的功能 限制脛骨后移 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，增加張力 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，產(chǎn)生向后滾動(dòng)現(xiàn)象 保留后交叉韌帶的全膝關(guān)節(jié)置換 優(yōu)點(diǎn)： 提供正常的功能，尤其是爬樓 承擔(dān)脛股關(guān)節(jié)的切應(yīng)力，保護(hù)假體和骨界面穩(wěn)定 保留后交叉的人工全膝關(guān)節(jié)置換 缺點(diǎn)： 外科手術(shù)暴露要求高 嚴(yán)重畸形患者不適用 脛骨和股骨的順應(yīng)性欠佳，增加磨損,PCL切除的優(yōu)點(diǎn)：向后滾動(dòng) 后交叉韌帶產(chǎn)生正常的向后滾動(dòng)現(xiàn)象 運(yùn)動(dòng)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：在屈曲110度范圍內(nèi)，內(nèi)側(cè)髁不產(chǎn)生向后滾動(dòng) 由于脛骨骨旋，外側(cè)股骨髁向后滾動(dòng) PC

29、L切除的優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定性 在伸膝和屈曲90度位，平衡關(guān)節(jié)間隙，可以用獲得良好的穩(wěn)定性 糾正內(nèi)外翻容易 PCL切除的優(yōu)點(diǎn)：步態(tài) 在平地上術(shù)后步態(tài)沒(méi)有差別 爬樓功能沒(méi)有明顯可檢測(cè)到的差別 前傾，屈曲度減少，可能導(dǎo)致脛骨假體載荷減少,PCL切除的優(yōu)點(diǎn)：假體應(yīng)力 理論上，PCL承載對(duì)臨床影響較小 不保留后交叉韌帶的假體松動(dòng)率與不保留者相近 PCL切除的優(yōu)點(diǎn)：減少磨損 PCL切除有利于改善脛股關(guān)節(jié)假體表面的順應(yīng)性,肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 手術(shù)指征： 肩關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直 肩關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性肱骨頭粉碎性骨折（關(guān)肩置換） 禁忌癥： 肩部及全身感染者 肢體癱疾者 神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病 上肢功能有喪失者。（術(shù)后不能

30、主動(dòng)活動(dòng)者） 由肩關(guān)節(jié)周圍軟組織或股腱病變而喪失活動(dòng)功能者，如肩周炎者。,手術(shù)注意點(diǎn)： 病人體位，與一般肩部手術(shù)相同，術(shù)肩抬高2530。 手術(shù)切口與顯露：鎖骨外1/3喙突與角肌止關(guān)保留肩胛下肌的長(zhǎng)度，不能損傷腋神經(jīng)。 肱骨髓腔擴(kuò)髓：于肱骨結(jié)節(jié)向溝上方1.5cm處、肱骨頭前外側(cè)方向肱骨縱軸方向鉆孔，用錐形髓腔鉆裝上T型手柄，從小號(hào)開(kāi)始擴(kuò)髓，引皮質(zhì)有阻力為止。 安裝肱骨頭截骨導(dǎo)向器，測(cè)量肱骨頭后傾角，安裝肱骨頭截骨導(dǎo)向尺，切除肱骨頭，放置肱骨肢體試模。 肩胛盂的準(zhǔn)備：術(shù)前攝片要求：肩胛盂的軸位片，CT在三維重建，層掃描，MRI檢查，來(lái)了解肩胛盂的中央部位，從盂唇邊緣切除關(guān)節(jié)囊，找到盂的中央部位，使

31、用關(guān)節(jié)盂中心定位器，選定盂的大小，切除關(guān)節(jié)盂軟骨面，打磨成形，開(kāi)槽，置入合適的關(guān)節(jié)盂，再置入肱骨假體使肩關(guān)節(jié)復(fù)位，縫合肩胛下肌。 術(shù)后處理： 術(shù)后第1天，作肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，站立位的擺鐘活動(dòng)和臥位的，外展及外旋活動(dòng)。術(shù)后24天出現(xiàn)，14天可達(dá)肩關(guān)節(jié)0位。,羥莖磷灰石雙涂層 特點(diǎn)： 表面粗糙度為210.95微米。 微孔直徑為由內(nèi)向外：9.23480.3微米 微孔涂層的平均百分比由內(nèi)部的14.9%到外表面的73.3% 厚度為35150微米，結(jié)度為5060%的莖磷灰石表面加入微孔的粗糙面上。 優(yōu)點(diǎn)： 保證假體的早期固定 有足夠的微孔保證外骨的生長(zhǎng)，使假體穩(wěn)定。 提高假體與骨接觸面的機(jī)械固定，有利于骨的

32、修復(fù)過(guò)程。 使病人可以早期活動(dòng)。,高分子聚乙烯內(nèi)襯 特點(diǎn)： 可腔模壓制造 有更好的融凝聚合力 純度好，分子量很高的一種樹(shù)脂。 有更高的極限強(qiáng)度，增加耐磨性。 優(yōu)點(diǎn)： 金屬臼杯的緊密壓配，降低內(nèi)懷與臼之間的微動(dòng)。 使內(nèi)襯與金屬懷之間達(dá)到最大程度的匹配，減少塑性變形，減少二層之間的活動(dòng)度，從而減少聚乙烯磨屑的產(chǎn)生。 增加懷與髖臼的穩(wěn)定性。 聚乙烯內(nèi)襯有不同的規(guī)格，22mm、26mm、28mm、32mm，適應(yīng)各種不同的選擇。,髖臼返修時(shí)生骨蛋的的運(yùn)用： 無(wú)菌松動(dòng)是THA術(shù)后一種長(zhǎng)期的并發(fā)癥，必須要有自體骨的移植，有三個(gè)因素影響到臼的重建。 繼發(fā)微粒碎片之后的骨丟失 適應(yīng)性骨垂塑和應(yīng)力摭蓋現(xiàn)象。 繼發(fā)

33、于假體的大小，材料的性質(zhì)和其表面的特性。 假體與骨接觸面上界面應(yīng)力的不平衡。 骨吸收的潛在原因是關(guān)節(jié)內(nèi)高分子聚乙烯或金屬，或陶瓷周圍有微粒碎片的存在，這與植入物的材料有關(guān)，手術(shù)有微粒碎片的存在，這與植入物的材料有關(guān)，手術(shù)應(yīng)把取出微粒為焦點(diǎn)，并用異體或自體骨填充缺損處，RobertL，提出使用生骨蛋白來(lái)治療骨的缺損，生骨蛋白提供多孔的三維結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)向骨內(nèi)生長(zhǎng)，主要是由磷酸成份，植入體內(nèi)時(shí)變硬，能抗壓力，但不能撫切變和扭轉(zhuǎn)，骨蛋白可以在植骨時(shí)作為一種輔助材料，促進(jìn)植骨的愈合。,DVT Prophylaxis: Better Living Through Chemistry Opposes Pa

34、ul A. Lotke, M. D. During the past decade, the prevalence of symptomatic pulmonary emboli after total joint surgery, has been reduced to less than 1%, and the rate of fatal pulmonary emboli is only 0.1 to 0.2%. This prevalence is surprisingly similar with most prophylactic regimens. This reduction i

35、s believed due to early mobilization, better anesthesia and shorter surgical times. Despite the relatively low-incidence of fatal pulmonary emboli, the debate continues as to the best methods to prevent thromboembolic disease.,Most of the current recommendations for prophylaxis are based on the veno

36、graphic evidence of deep venous thrombosis, yet there does not seem to be a direct correlation between the presence of DVT and PE. A proportionate reduction in DVT does not result in a similar reduction in the prevalence of pulmonary emboli or fatal PE. Therefore, DVT may not be an appropriate surro

37、gate marker for the patients at risk for pulmonary emboli, and lead us to question the recommendations based solely on DVT. While pulmonary embolism is recognized to be a risk to patients after total joint arthroplasty, it is currently significantly lower than previously thought and must be balanced

38、 against the risks of potential bleeds from chemotherapeutic prophylactic agents. The bleeding complications can be increased anywhere from 2% to 5%.,Aspirin is known to inhibit platelet function immediately and completely for the entire life span of the platelet and has been effective in reducing t

39、hrombi for a variety of clinical problems. It appears to protect patients from PE with minimal added risks. Our evaluation of 2.850 consecutive primary total knees has shown a fatal pulmonary embolism rate of 0.1% in patients using aspirin, 325mg twice a day for 6 weeks. This compares favorably to o

40、ther regimens. Balancing our results with aspirin, along with early mobilization, more rapid surgery, better anesthesia and reduced bleeding risks, we continue to recommend aspirin as our chemoprophylactic agent of choice.,預(yù)防DVT（深靜脈血栓） 在過(guò)去10年中，在全關(guān)節(jié)手術(shù)之后發(fā)生有癥狀的肺栓塞減少到？，因其死亡率只是0.10.2%，這種結(jié)果與大多數(shù)預(yù)防方案驚人相似，減少

41、原因于早期活動(dòng)，麻醉效果較好和手術(shù)時(shí)間較短，盡管致命肺栓塞的發(fā)生率相對(duì)較低，關(guān)于預(yù)防血栓栓塞該用什么最好的方法仍有爭(zhēng)論。 現(xiàn)在大多數(shù)推薦為預(yù)防的方案基于深靜脈血栓所見(jiàn)癥狀，但DVT的存在和PE之間并沒(méi)有直接的關(guān)聯(lián)，DVT的成比例的下降并不意味著PE的發(fā)生也同樣會(huì)下降，因此不能把DVT作為有PE危險(xiǎn)的病人的替代標(biāo)志，不禁要問(wèn)基于單DVT的方案是否現(xiàn)實(shí)。,雖然全關(guān)節(jié)手術(shù)之后的病人被認(rèn)為會(huì)發(fā)生PE高風(fēng)險(xiǎn)，但比之過(guò)去已低許多必須應(yīng)用化療預(yù)防藥物抵抗可能的出血危險(xiǎn)，出血并發(fā)癥在任何部位都有增加2%-5%的危險(xiǎn)。 Aspirin已公認(rèn)能立即完全在整個(gè)生存期抑制血小板功能，并有效地減少各種原因引起的血栓，它

42、可以使患者防止PE只有極小的風(fēng)險(xiǎn)，在2850例原發(fā)全膝關(guān)節(jié)患者中用Aspirin的病人因PE死亡僅是0.1%股骨為325mg bid，6周，比起其它治療方案要比得多。,70年代用小劑量的肝素來(lái)預(yù)防深靜脈血栓。 80年代用小劑量的華法林來(lái)防止血栓形成。 90年代用低分子肝素2000年使用血栓素抑制劑，Xa抑制劑。 據(jù)美國(guó)的資料，如不采取預(yù)防措施，則50%下HR病人，60%TKR病人全發(fā)生DVT。 使用華法林后危險(xiǎn)性下降了2025%，使用低分子肝素比華法林的使用好50%，使用Xa抑制劑fondaparinax比低分子肝素提高療效55%。Aspirin對(duì)降低肺動(dòng)脈的栓塞有特效。,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中：

43、光滑假體柄與粗糙假體柄的不同： 同時(shí)植入同一個(gè)病人，25小時(shí)后，雙側(cè)假體的分層掃描： 表面光滑假體柄 表面粗糙假體柄 假體與骨表面：完全失去連接 與骨連接，無(wú)透亮線 有無(wú)移位：無(wú)移位 無(wú)移位 橫向移位：無(wú) 無(wú) 縱向下沉：10-20cm 表面有擦跡2-3cm 假體與骨的接觸面的程度或與骨水泥界面的接觸，是人工假體壽命的關(guān)鍵所在。, 假體的幾何形狀與假體界面在受力后的蠕動(dòng)，可以引起假體周圍的骨吸收，或使骨水泥失去與假體的連接，引起應(yīng)力集中，導(dǎo)致假體的松動(dòng)或移位。 臼杯聚乙烯的磨損微?？蛇M(jìn)入骨髓腔，達(dá)到磨損部位，導(dǎo)致應(yīng)力集中，假體松動(dòng)。金屬微粒亦可以導(dǎo)致假體松動(dòng)。 骨水泥的厚度要大于3mm，才能使關(guān)

44、節(jié)穩(wěn)定。 光滑的人工柄最好是無(wú)領(lǐng)的，它的下沉可以使股骨緊密接觸。（在允許范圍內(nèi)）,討 論： 骨水泥置入人工關(guān)節(jié)時(shí)，病人的死亡率如何？ 怎樣來(lái)避免？ 骨水泥術(shù)中的死亡率為0.01%，與外傷、心臟、肺的功能及全身狀況有關(guān)，提高氧分壓及注意電解質(zhì)的平衡可以減少其發(fā)生率。 放入骨水泥時(shí)，由軟硬， 可使血壓下降1030mmHg 心率增加1020次者，占20% 心率紊亂者15% 發(fā)病突然，無(wú)先兆癥狀。 目前，對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)中，骨水泥反應(yīng)而危及生命的問(wèn)題的研究很少，文獻(xiàn)資料不多。,需要搞清楚的問(wèn)題： 骨水泥是什么？它的結(jié)構(gòu)式如何？ 骨水泥的反應(yīng)是過(guò)敏？還是其它的原因？ 骨水泥使用前可否做皮試？或其它的何種檢查

45、？ 骨水泥的毒性反應(yīng)是如何作用的？因放置于骨髓腔內(nèi)或髖臼內(nèi)，是如何作用到其它系統(tǒng)的？ 與機(jī)體的免疫功能有否關(guān)系？ 與創(chuàng)傷心肺功能的關(guān)系如何解釋？ 骨水泥假體的失效因素較多，與其力學(xué)效應(yīng)有關(guān)： 骨水泥的技術(shù)分級(jí)AD級(jí) 骨水泥產(chǎn)品：13代 骨水泥第1代失敗率為：30% 第2代失敗率為：510% 第3代失敗率：L5%，使用遠(yuǎn)段加塞加壓，擴(kuò)容， 假體位置放正確，少孔隙率。 可吸收骨水泥,非骨水泥柄的遠(yuǎn)程效果 的生物學(xué)固定 再好的應(yīng)力作用 壓配正確，力學(xué)作用無(wú)影響 鈦合金多孔表面柄的效果 有效低的彈性模量 與骨緊密結(jié)合 減少應(yīng)力遮蓋現(xiàn)象 孔直徑在100400cm 圓錐形的非骨水泥柄 應(yīng)力遮蓋的大腿痛，是

46、目前未解決的問(wèn)題 磨損和微粒碎硝是各種并發(fā)癥的原因 股骨頭壞死的病例：頭壞死40%可以作粗隆或骨盆截骨，改變其負(fù)重面 股骨頭壞死的表面置換術(shù)，適用于年輕人，頭表面壞死小于50%，可作雙筒型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，條件是年輕，髖臼正常，但可以影響股骨頭下應(yīng)力的改變，導(dǎo)致早期松動(dòng)，發(fā)生再次疼痛，磨損髖臼。,股骨頭壞死的全髖關(guān)節(jié)置換 老年人的股骨頭壞死 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)間隙的破壞 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) DDH：半脫位：100%,髖臼的問(wèn)題： 髖臼變淺 傾斜度（髖臼角）增大 髖臼前上方缺損 方法：提高髖臼的中心位置，上方植骨固定，髖臼自體植骨，提高植骨融合率，髖臼可用或不用骨水泥固定，最好不用骨水

47、泥固定，髖臼盡是達(dá)到解剖位置，不能過(guò)度前傾，使用股骨頭自體植骨。 股骨的問(wèn)題： 發(fā)育不良 前傾角增大 股骨髓腔變小 方法：可使用股骨組合式，假體，作腰骨粗隆或粗隆下截骨，股骨上段短縮，可使假體置入。,羥基磷灰石涂層，多孔涂層與表面涂層 鈣磷鹽，鈣陶瓷涂層，能夠使骨細(xì)胞直接長(zhǎng)入，骨與植入物的連接作用機(jī)制目前不清楚。 多孔表面直徑100400cm，可促使骨的傳導(dǎo)，骨誘導(dǎo)，成骨作用，促進(jìn)表面骨生長(zhǎng)，促進(jìn)骨沉積。 羥基磷灰石的成份：磷酸三鈣正磷酸鹽 磷酸三鈣焦磷酸鹽 涂層厚度：75m125m，需作表面工藝噴漿過(guò)程，使假體與骨組織密切融合。 臨床產(chǎn)生微動(dòng)的問(wèn)題：與應(yīng)力遮蓋現(xiàn)象有關(guān)，與假體的受力的大小有關(guān)

48、，假體的10年生存率達(dá)100%。 表面平整的壓配HA臼懷，其機(jī)械失敗率：20年為31%（美國(guó)資料） HA的涂層需要底層基質(zhì)來(lái)確保長(zhǎng)期的生物效果。,髖關(guān)節(jié)的翻修 美國(guó)的髖關(guān)節(jié)翻修每年有15000例，達(dá)置換總置的10%，股骨柄的翻修，翻修的復(fù)雜性增加，嚴(yán)重的骨缺損。 原因：松動(dòng)，顆粒磨損，骨折，感染，脫位 目的：恢復(fù)解剖的正常位置，關(guān)節(jié)軸線一致，受力平衡，確保假體的穩(wěn)定。 方法： 骨水泥固定型股骨柄，10年療效好 松質(zhì)骨嵌壓異體植骨和骨水泥，用于：干骺端空腔性骨缺損 壓嵌移植，骨水泥固定柄 非骨水泥型表面涂層股骨柄，10年生存率90%，并發(fā)癥：大腿痛，應(yīng)力遮蓋，金屬離子釋放，再后取出假體 可調(diào)式股骨柄，錘形，溝槽，噴鈔鈦柄，適應(yīng)于近端大面積骨缺損者、 異體植骨：皮質(zhì)缺損的條狀移植，近段股骨移植，要求用骨水泥型柄固定假體。 高？者：用股骨近段金屬假體。,髖臼假體的翻修： 適應(yīng)癥：松動(dòng)、骨