醫(yī)源性膽道損傷

1、1、膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防和處理肝膽外科，2、學(xué)者們稱“膽囊切除術(shù)是一種具有潛在危險(xiǎn)性的手術(shù)”。 -夏穗生“如果是普通的外科醫(yī)生，膽道損傷是不可避免的！ ”- -“黃志強(qiáng)“膽囊切除術(shù)是外科醫(yī)生的墳?zāi)埂?”- -因吳金術(shù)，普通外科醫(yī)生應(yīng)重視膽囊切除術(shù)中膽道損傷的問題。 3、膽囊結(jié)石為常見病，其發(fā)病率有所增加。 膽囊摘除是一般外科最常見的手術(shù)之一。 膽囊切除是醫(yī)源性膽管損傷的最主要原因：膽管損傷原因(Bismuth 1981):膽囊切除93.6%胃切除2.9%肝切除2.1%門腔靜脈旁路1.1%其他0.3%，4，膽囊切除術(shù)膽管損傷發(fā)生率，開腹膽囊切除術(shù)0.10.2%腹腔鏡膽囊切除術(shù)5、膽管

2、損傷的結(jié)果-相當(dāng)嚴(yán)重：醫(yī)源性膽管損傷多發(fā)生于良性疾病的治療(膽囊切除術(shù))，患者可獲得滿意的治療效果。 但是，如果發(fā)生膽管損傷，其結(jié)果往往會嚴(yán)重而悲慘。 即使這些患者能長期生存，生活質(zhì)量也顯著下降。 雖然醫(yī)源性膽管損傷可以預(yù)防，但對于已經(jīng)發(fā)生的膽管損傷，及時(shí)正確的處理往往影響患者的命運(yùn)。 -預(yù)防和處理非常重要。 6、本科2010年至2012年3年收治的6例(轉(zhuǎn)入5例)為膽囊切除術(shù)，其中LC-5例OC-1例男性3例，女性3例為膽汁性腹膜炎(3例)閉塞性黃疸(2例)膽汁性腹膜炎和閉塞性黃疸(1例)損傷部位：肝總管及合流再手術(shù)時(shí)間：術(shù)中1例，術(shù)后512天5例。 7、處理方式：1、膽管末端吻合t管支撐引

3、流(1例) 2、左右肝管形成空腸R-Y吻合(1例) 3、肝總管空腸R-Y吻合(4例) 4、吻合口內(nèi)設(shè)置支撐管外引流。 結(jié)果1例術(shù)后3個(gè)月支持管脫落，反復(fù)膽道感染和黃疸、膽汁性肝硬化，術(shù)后1年半死亡。 5例支撐管68天后拔管，現(xiàn)狀良好。 8、膽囊切除術(shù)膽道損傷類型，膽總管或膽總管橫斷傷肝總管和膽總管斜口狀裂傷膽總管被鈦夾住的部分或完全夾住的變異或迷走膽管損傷膽管被電刀燒傷，9、膽總管或膽總管橫斷傷，10、膽總管和膽總管斜口狀裂傷，11、膽總管被部分或完全夾住，12 變異或迷走膽管損傷，15、16膽管被電刀燒傷，17、腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的特征是，術(shù)中顯示穿孔性膽道損傷和延遲性膽管狹窄兩種膽道

4、損傷的范圍很大，傷口邊緣兩側(cè)有燒傷失活的組織，實(shí)際上損傷膽管組織的范圍很難判定，有很多膽道損傷膽漏膽汁性腹水膽道狹窄：鈦夾雜部分或完全閉塞膽管。 感染：急性膽道感染彌漫性腹膜炎腹腔膿腫慢性復(fù)發(fā)性膽管炎。 19、膽道損傷間接結(jié)果顯示，膽道狹窄、肝臟部分萎縮，20、腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽道損傷原因(1)，解剖病理因素1 .肝外膽道解剖學(xué)因素膽道解剖學(xué)變異、總膽管細(xì)、肝十二指腸韌帶松弛的膽囊動脈行走異常肥胖，Calot的三角脂肪堆積。 21、腹腔鏡膽囊切除術(shù)引起膽道損傷的原因(2)，2、病理因素急性膽囊炎：膽囊結(jié)石嵌頓和膽囊積液； 慢性膽囊炎：膽囊萎縮、纖維化、縮小，與膽(肝)總膽管致密粘連的硬化萎

5、縮性膽囊炎； 3個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作，膽囊壁厚度為5mm的Calot S三角纖維化； Mirizzi綜合征膽內(nèi)瘀； 過去手術(shù)治療粘連肝硬化的膽囊摘除。22、腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽道損傷的原因(3)，主觀因素1 .操作技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)誤判為操作錯誤2 .對膽道和血管的解剖變異缺乏認(rèn)識3 .責(zé)任感23 .腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽道損傷的診斷(1)，1 .在診斷術(shù)中膽道解剖后再次檢查，肝總明確總管的關(guān)系，肝十二指腸韌帶內(nèi)膽管的行走是否完整，管壁是否飽滿，用無菌干燥紗布填補(bǔ)術(shù)野，檢查膽汁外滲透的有無的常規(guī)檢查中切除膽囊標(biāo)本，沿膽囊的澆口向下切開膽囊管，由于有無雙的管結(jié)構(gòu)，可以早期發(fā)現(xiàn)肝外膽管橫斷損傷， 特別是術(shù)

6、中有困難者的術(shù)中出現(xiàn)橫斷后，明顯后退的“膽囊管”的末端，必須警惕在術(shù)中有損傷嫌疑的患者，必須適時(shí)進(jìn)行術(shù)中膽道造影和術(shù)中超聲波檢查協(xié)助診斷。 24、腹腔鏡膽囊切除術(shù)診斷膽道損傷(二)，2 .術(shù)后早期持續(xù)腹痛、腹部膨脹、不緩解，應(yīng)考慮膽漏是否會引起膽汁性腹膜炎的低熱、鞏膜輕度黃染、舌苔黃褐、尿色黃， 應(yīng)考慮閉塞性黃疸的合理及時(shí)輔助檢查是發(fā)現(xiàn)膽道損傷的必要措施：術(shù)后出現(xiàn)膽道損傷的可能性時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行超聲波檢查、MRCP、ERCP等檢查，以顯示膽道損傷存在的影像診斷為腹腔有積液時(shí)，進(jìn)行腹腔試驗(yàn)穿刺25、腹腔鏡膽囊切除術(shù)診斷膽道損傷(三)，3 .術(shù)后晚期診斷主要取決于既往病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，

7、如過去的LC手術(shù)史、術(shù)后出現(xiàn)膽漏、梗阻性黃疸、復(fù)發(fā)性膽管炎等的檢查結(jié)果，如肝功能異常(血清AKP，YGT反復(fù)上升或上升并用超聲波、ERCP、MRCP等影像學(xué)檢查，能進(jìn)一步明確損傷部位和狹窄的程度和范圍。 26、腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽道損傷(一)，1 .處理時(shí)機(jī)LC引起的膽道損傷預(yù)后與首次修復(fù)和膽道重建的時(shí)機(jī)密切相關(guān)。 為了改善LC手術(shù)導(dǎo)致膽道損傷的預(yù)后，首先要提高膽道損傷在術(shù)中的發(fā)現(xiàn)率。 如果術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效措施，局部組織就沒有炎癥、浮腫等問題，可以選擇的手術(shù)方式很多，預(yù)后良好。 術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷的病例，必須盡早診斷，盡早手術(shù)。 術(shù)后膽道損傷不能及時(shí)診斷的情況。 很多情況下很難處理。 給患

8、者帶來了不必要的傷害和死亡。 27、膽管損傷的診斷和治療指南(版)、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的膽道專家進(jìn)行一期修復(fù)的建議。 (強(qiáng)、級)推薦意見：術(shù)后周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，如果損傷局部無明顯炎癥，可以選擇一期修復(fù)(弱、級)。 建議：在膽管損傷合并腹腔感染、膽汁性腹膜炎、血管損傷等復(fù)雜情況下，應(yīng)推遲確定性的修復(fù)。 (強(qiáng)，級)，28，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽道損傷(二)，2 .處理方法發(fā)現(xiàn)損傷的處理膽管末端吻合膽管撕裂傷修補(bǔ)，t管引流術(shù)膽腸RY吻合術(shù)膽管十二指腸吻合，29，1，膽管末端吻合，30，2，膽道修復(fù)t管引流缺損小，3-0或5-0吸收線縫合， 在其下方總膽管內(nèi)置t形管組織缺損較大時(shí)，可以用

9、帶血的胃壁、腸壁、肝圓韌帶、膽囊壁進(jìn)行組織修復(fù)，31，3，膽管空腸吻合Roux-en-Y總膽管空腸吻合術(shù)，32，4，膽管十二指腸吻合，33，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽道損傷(3)，術(shù)后早期首先，要充分引流、抑制感染、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，同時(shí)根據(jù)病情實(shí)施膽?zhàn)鲈煊埃啦骞苁欠裼锌赡茏园l(fā)關(guān)閉。 如果膽?zhàn)鰶]有自發(fā)關(guān)閉的可能性，當(dāng)炎癥得到控制，全身狀況良好，膽管近端有擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)考慮實(shí)施確定性膽腸吻合術(shù)。34、腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽道損傷(四)，術(shù)后晚期發(fā)現(xiàn)損傷的處理(膽道損傷的修復(fù)和重建)術(shù)者說：“要慎重決定這個(gè)態(tài)度積極、設(shè)計(jì)和準(zhǔn)備充分的手術(shù)，一次就能成功”。 基本原則是解除和防止膽道梗阻，有效地引流膽管，防止泄漏，肝下膽汁(囊樣)積存，消除膽汁性腹膜炎，對腹腔內(nèi)或腹膜后化膿性感染灶引流，恢復(fù)膽腸連通。 要根據(jù)病人的全身情況。 35、腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防膽道損傷，LC手術(shù)造成膽道損傷的原因極為復(fù)雜，損傷的膽管可以通過手術(shù)矯正，但對