小兒無局部癥狀發(fā)熱及處理原則ppt課件

1、.,1,小兒無局部病灶的發(fā)熱及處理,楊勇,.,2,無局部病灶的發(fā)熱 (FWS) 兒童持續(xù)發(fā)熱1周或少于1周,詳細詢問病史和全面查體之后仍無恰當?shù)慕忉?不明原因的發(fā)熱 (FUO) 兒童發(fā)熱超過38C至少8天,在醫(yī)院或門診經(jīng)過一周詳細詢問病史和全面查體之后仍沒有明確診斷,.,3,發(fā)熱,體溫38 C 經(jīng)直腸測定 無過度包裹的 4-6小時內(nèi)未服過退熱劑 近日無免疫接種史,.,4,過度包裹= 5 條褥子加1個帽子 20個過度包裹嬰兒的平均體溫+ 0.56 C 20個對照組嬰兒的平均體溫 - 0.04 C 其中 2個嬰兒的平均體溫達 38.0 C,.,5,Pyrogenic activators 外源性致

2、熱原,Endogenous pyrogen producing cells 內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生細胞,Thermoregulatory center 體溫調(diào)節(jié)中樞,Shivering 寒顫 Skin vasoconstriction 表皮血管收縮,Heat production 產(chǎn)熱,Heat loss 散熱,SP elevated 調(diào)定點上移,Central mediators releasing 中樞性介質(zhì)釋放,EP production and releasing 內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生釋放,機制,.,6,如何正確評估發(fā)熱患兒,診斷要點 年齡 中毒性表現(xiàn) 詳細問病史 仔細查體征 選擇性化驗,是否住

3、院？ 如何查驗？ 如何治療？,.,7,兒科發(fā)熱的診治指南,.,8,出生-28天（新生兒期）,免疫功能不全，易感染擴散 臨床體征常不可靠 新生兒腦膜炎10% 體檢正常，只有15%前囟凸出， 10-15% 頸項強直， 約20%不以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀 高度懷疑是重癥細菌感染的診斷要點,.,9,新生兒期診斷要點,重癥細菌感染的前驅(qū)癥狀： 拒奶，溢奶，吐奶 低熱或體溫不升 嗜睡或煩躁 呼吸暫?；蚶щy 黃疸 血壓偏低 腹部膨脹，腹瀉 抽搐,.,10,新生兒期感染的危險因素,早產(chǎn)兒 胎膜早破 12 小時 絨毛膜羊膜炎或產(chǎn)婦產(chǎn)前發(fā)熱 泌尿系感染 多胎妊娠 缺氧 Apgar score 6 貧窮或年齡20歲 1/3

4、-1/2新生兒感染并非有危險因素！,.,11,新生兒期感染的危險因素,篩查指標: 白細胞20,000, 中性粒細胞 10,000 血小板1, 肝功能指標升高 (提示單純皰疹病毒感染),.,12,新生兒發(fā)熱處理原則,任何新生兒 38C 入院 血培養(yǎng) 尿培養(yǎng)導(dǎo)尿或膀胱穿刺 腰穿腦脊液培養(yǎng)，細胞計數(shù)，蛋白和糖定量 靜脈抗生素,.,13,29-90天嬰兒局部病灶的發(fā)熱,大部分兒童發(fā)熱是自限性病毒感染或可明確來源的細菌感染 患兒發(fā)熱39C（肛表） 細菌性占 3-11% 肺炎鏈球菌 70% 嗜血性流感桿菌 15% 大腸桿菌 11% 非細菌性(病毒?)占 89%,.,14,Rochester標準/低危標準,

5、無毒性外表最關(guān)鍵亦最困難 既往健康, 足月兒，出生體重2.5公斤 檢體未發(fā)現(xiàn)細菌感染體征，除非中耳炎 白分正常 5,000-15,000/mm3 桿狀核1500/mm3 尿常規(guī)及革蘭氏染色正常 如果腹瀉，必為非血性，白細胞 WBC5/HP. 如果有呼吸系統(tǒng)癥狀，胸片必為正常 陰性預(yù)測率98.9% 1-2.9% 仍發(fā)展為重癥細菌感染, 0.7%敗血癥, 0.14%腦膜炎.,.,15,29-90天嬰兒無局部病灶的發(fā)熱 （38C)的處理,處理：,外表健康,血檢白細胞15,000，尿檢陰性，腦脊液白細胞記數(shù)8,否,是,血、尿、腦脊液培養(yǎng) 胸部X線片,如果疑有肺炎 靜脈應(yīng)用抗生素,門診處理,選擇其一,選

6、擇1 血、尿、腦脊液培養(yǎng) 頭孢曲松鈉50mg/kg 24小時后重新評估,選擇2 血、尿培養(yǎng) 24小時后重新評估,入院,.,16,3月-36月嬰幼兒發(fā)熱,嬰幼兒敗血綜合癥 Infant sepsis syndrome: 嬰幼兒3-36月 發(fā)熱 39.5 （肛表） 白細胞總數(shù)15000 或 中性粒細胞絕對值 10,000,.,17,3月-36月嬰兒發(fā)熱的診斷要點,如果嬰兒達到該3項標準，3%可能會發(fā)展成肺炎，如未及時治療， 3%可能會發(fā)展成腦膜炎 8-12月嬰兒是菌血癥發(fā)病高峰年齡 肺炎鏈球菌菌血癥發(fā)病高峰在1歲，逐漸減少 肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病高峰在3-5月,.,18,3月至36月嬰兒無局部病灶的

7、發(fā)熱 （38C)的處理,處理：,是,否,血、尿、腦脊液培養(yǎng) 胸片：如果疑有肺部體征 靜脈應(yīng)用抗生素,體溫39.5C（肛表）？,尿培養(yǎng)：男孩6月，女孩 2歲 大便培養(yǎng)：膿血便，白細胞5/hpf 胸片：如果疑有肺部體征 血培養(yǎng)和用抗生素： 所有體溫39.5C的患兒 所有體溫39.5C，白分15000的患兒 24小時后重新評估,門診處理 退熱劑 不用化驗或抗生素 24小時后重新評估,入院,否,是,外表有無中毒表現(xiàn)？,.,19,非甾體抗炎藥物,.,20,花生四烯酸代謝,感染或理化因素,細胞膜,花生四烯酸,磷酯酶A2,皮質(zhì)激素,脂氧合酶,白三烯(LTs),白細胞,血小板,羥基二十碳四烯酸,環(huán)氧化酶,NS

8、AIDs,內(nèi)過氧化物合酶 （PGG2 PGH2）,前列環(huán)素 ( PGI2 ),前列腺素 ( PGE1 , PGE2 ),血栓素A2 ( TXA2 ),.,21,環(huán)氧合酶的生理病理功能,COX-1 生成,COX-2 產(chǎn)生,花生四烯酸,內(nèi)毒素 細胞因子 分裂素,激活,糖皮質(zhì)激素 NSAIDs,抑制,炎癥部位 巨噬細胞 滑膜細胞 內(nèi)皮細胞 軟骨細胞 腸癌細胞,炎癥反應(yīng),生理作用,胃黏膜 小腸 腎臟 血小板,.,22,NSAID作用機制,花生四烯酸,環(huán)氧化酶,前列腺素,X,炎癥、疼痛,維護腎及 血小板功能,保護胃、 十二指腸粘膜,抗炎 鎮(zhèn)痛 胃腸毒性 腎毒性,現(xiàn)有的NSAID,（COX-1、2、3）,

9、.,23,NSAID,COX-2：COX-118,COX-2：COX-1=1829,COX-2：COX-1=30400,布洛芬 酮洛芬 甲氧萘丙酸,美洛昔康 尼美舒利 雙氯芬酸鈉,塞來昔布,.,24,NSAIDs的副作用,上消化道反應(yīng) 20% 肝臟毒性 特應(yīng)性反應(yīng) 腎臟損害 3-5% 血液系統(tǒng)損害 氨基比林（免疫性粒細胞減少癥） 過敏性反應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng)損害 其它,.,25,.,26,小兒退熱藥物指南, 38. 5 和( 或)出現(xiàn)明顯不適時,建議采用退熱劑 高熱時推薦應(yīng)用退熱劑與溫水擦身物理降溫法聯(lián)合退熱,.,27,.,28,3個月以上兒童常用退熱劑劑量,對乙酰氨基酚10 15mg/kg(每次 6

10、00 mg)口服, 間隔時間4 h, 每天最多4次,最大劑量為2. 4 g/d ，用藥不超過3 d。 布洛芬5 10 mg/ kg(每次 400 mg )，每6 h 1次,，每天最多4次，用藥不超過3 d 。,.,29,對嚴重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法,先用布洛芬10 mg/kg- 1, 4 h后用對乙酰氨基酚15 mg/kg，每4 h交替使用。 。 先用對乙酰氨基酚12. 5 mg/kg ,4 h后用布洛芬5 mg/kg, 每4 h交替使用。 療程不超過3 d。,.,30,對乙酰氨基酚肝損害常見原因,超劑量: 200 mg/kg1 d 150 mg/kg2 d 100 mg/kg3 d 脫水 營養(yǎng)不良 解毒劑： N-乙酰半胱氨酸（痰易凈）,.,31,普他寧,【商品名】 普他寧 【通用名】 雙氯芬酸鉀栓 【規(guī) 格】 12.5mg 【包 裝】 12.5mg6枚/盒，配指套 【性 狀】 乳白色栓 【價 格】 15.3元/盒（江蘇