CRRT治療中的抗凝技術(shù)

1、CRRT治療中的抗凝技術(shù),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院,CRRT治療常用方法：,Access,Return,Effluent,Replacement (pre or post dilution),Access,Return,Effluent,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement (pre or post dilution),I,Access,Return,Effluent,Dialysate,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,CRRT抗凝要求與標(biāo)準(zhǔn):,盡量減輕血濾器和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng); 長(zhǎng)期保持濾器與體外血路的開(kāi)放功能;

2、最低的出血風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率;,理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點(diǎn):,用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開(kāi)放時(shí)間; 對(duì)血路和濾器的生物相容性沒(méi)有影響,或影響很小; 作用時(shí)間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi); 檢測(cè)方法簡(jiǎn)便易行，可床旁進(jìn)行; 有合適的拮抗劑以對(duì)抗過(guò)量; 長(zhǎng)期使用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng);,出血傾向危險(xiǎn)度分級(jí),抗凝技術(shù)與方法,全身肝素抗凝法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 無(wú)肝素抗凝法; 前列環(huán)素抗凝法; 局部枸櫞酸鹽抗凝法;,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,CRRT最常用的方法： 常規(guī)首劑負(fù)荷量為20U/kg，維持量5-15U/(kg.h)，或500U/h ，不必因血流量而改變，否則有可能出現(xiàn)

3、出凝血并發(fā)癥，大部分患者效果較好。,肝素的抗凝標(biāo)準(zhǔn) ：,治療初始：首量2000-5000u,維持量500-1000u/h,持續(xù)輸入： 監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次PTT，維持PTT 40-45秒; 如果PTT 45秒；每小時(shí)減少肝素用量100單位； 如果PTT45秒；增加肝素100u/h;,肝素是一組糖蛋白構(gòu)成，首先與抗凝血酶III（ATIII）結(jié)合，進(jìn)而結(jié)合凝血酶、凝血因子X(jué)a、IXa、XIIa結(jié)合而滅活,肝素抗凝效果的評(píng)價(jià)指標(biāo),全血部分凝血活酶時(shí)間(WBPTT):準(zhǔn)確但復(fù)雜 活化凝血時(shí)間(ACT):簡(jiǎn)單常用 試管凝血時(shí)間(LWCT):方便但準(zhǔn)確性差 透析過(guò)程中靜脈壓、透析器與血路血塊,全身肝素化

4、法(全身肝素抗凝法):,優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單方便，過(guò)量可以采用魚(yú)精蛋白對(duì)抗 缺點(diǎn)：易出血，易致血小板減少,局部肝素化法:,于動(dòng)脈端輸注肝素，速度為1000U/h, 同時(shí)在靜脈端輸注魚(yú)精蛋白，速度為10mg/h。保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時(shí)間(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用輕微。,局部肝素化法:,魚(yú)精蛋白的用量與個(gè)體與治療時(shí)間有一定的關(guān)系，總體而言，0.6-2mg的魚(yú)精蛋白可中和相當(dāng)于100U的肝素。但在應(yīng)用前需要進(jìn)行中和試驗(yàn)進(jìn)行劑量比例調(diào)整。,低分子肝素抗凝:,抗Xa因子的作用強(qiáng)，具有較強(qiáng)的抗血栓作用； 出血危險(xiǎn)性小，使用方便，生物利用度較高； 首次負(fù)荷量1520U/kg，維持量1-10U(kg.h)

5、， 抗Xa因子活性維持在0.4-0.5/ml； 魚(yú)精蛋白中和劑量不易控制，監(jiān)測(cè)復(fù)雜；,無(wú)肝素抗凝法:,主要用于高危出血傾向的重癥患者； 血濾器以生物相容性高者為宜； 治療前用5000UL的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾器1015分鐘，然后應(yīng)用無(wú)肝素生理鹽水沖洗；,無(wú)肝素抗凝法:,血流量：200300ml/min為宜； 沖洗間期：3060分鐘； 沖洗量：100200ml； 沖洗液：生理鹽水； 沖洗同時(shí)，關(guān)閉血路；,無(wú)肝素抗凝法:,置換液：以前稀釋法為宜； 輸血：CRRT治療過(guò)程中，血路內(nèi)盡管避免輸血，以免凝血；,前列腺素抗凝法:,藥理：抑制血小板粘附與聚集功能； 優(yōu)點(diǎn)：半衰期短，抗凝血作維持僅2分

6、鐘左右，較肝素更安全； 缺點(diǎn)： 停藥24小時(shí)后抗血小板活性仍然存 在，無(wú)相應(yīng)的拮抗劑；劑量調(diào)整依賴(lài)血小板聚集試驗(yàn)，復(fù)雜；易出現(xiàn)劑量依賴(lài)性低血壓反應(yīng)；此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CRRT患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用前列腺素抗凝。,前列腺素抗凝法:,方法：初始量為5ng/（kg.min); 維持：每20分鐘酌情追加1ng/(kg.min)； 最大劑量：1020ng/(kg.min),局部枸椽酸鹽抗凝法:,要求：需要強(qiáng)大彌散清除能力的濾器以清除體內(nèi)的枸椽酸鹽，否則易出現(xiàn)代謝副作用； 方法：動(dòng)脈端輸入（濾器內(nèi)濃度約在25mmol/L），靜脈端輸入氯化鈣進(jìn)行中和； 透析液要求：低鈉（117mmol/L)、低鹼基、無(wú)鈣（含鈣時(shí)不補(bǔ)鈣

7、）；,局部枸椽酸鹽抗凝法:,優(yōu)點(diǎn)：尿素清除率較高；濾器的開(kāi)放時(shí)間較長(zhǎng)； 缺點(diǎn)：代謝性鹼中毒可高達(dá)26，需要監(jiān)測(cè)血清游離鈣與血?dú)猓?適應(yīng)模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；,直接凝血酶抑制劑在CRRT中的應(yīng)用：,重組水蛭素(r-hirudin)、 阿曲加班(argatroban) 比伐盧定(bivalirudin) 綜合目前的研究結(jié)果： 水蛭素和肝素一樣,是一種有效的常規(guī)血透或 CRRT抗凝劑,但是由于存在出血可能性,在使用過(guò)程中必須密切監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo)。,濾器的功能失常的早期判斷：,濾器的開(kāi)放可以通過(guò)測(cè)定每小時(shí)濾過(guò)率來(lái)進(jìn)行評(píng)估； 監(jiān)測(cè)跨膜壓力變化；,血濾器凝血，同時(shí)伴有

8、明顯的血路凝血（13.6%）; 濾器有效率下降（23.5%); 更換血管通路（20.8%)； 選擇性更換（8.5%)； 死亡而停止治療（18）； 其它，如患者轉(zhuǎn)出（15.4%)；,更換濾器的原因可能是：,血濾器凝血（或管路凝血）的判定：,血壓正常，超濾率減少： 計(jì)算濾液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血； 體外循環(huán)部分的血液顏色變暗； 靜脈回路的血液變冷； 體外循環(huán)部分可以見(jiàn)到血液紅細(xì)胞和血漿分離。 監(jiān)測(cè)跨膜壓力變化；,決定理想抗凝模式的因素,插管內(nèi)徑的大小在CAVH中重要，而插管的長(zhǎng)度影響較??； CVVH與CVVHD利用血泵進(jìn)行驅(qū)動(dòng)時(shí)，血流量大，抗凝方法基本與常規(guī)血透沒(méi)有明顯

9、區(qū)別。,通路：,膜因素：,Ronco等發(fā)現(xiàn)增加中空纖維內(nèi)徑（200至250m），血流量增加39，超濾率相似，凝血現(xiàn)象減少； 膜的生物相容性很可能與抗凝有關(guān)，因此開(kāi)發(fā)結(jié)合肝素的生物膜應(yīng)具有前途； Kaplan提出的前稀釋法可以有效地延長(zhǎng)濾器開(kāi)放時(shí)間；,患者因素：,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 常需要進(jìn)行外科治療從而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)， 低平均動(dòng)脈壓又會(huì)增加凝血風(fēng)險(xiǎn)， 抗凝時(shí)盡量降低出血風(fēng)險(xiǎn)。,如何選擇抗凝藥物：,普通肝素：臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)。 低分子肝素：凝血酶原時(shí)間輕度延長(zhǎng)具有潛在出血患者。 枸櫞酸鈉：明顯出血性疾病或出血傾向。 無(wú)肝素：高度危險(xiǎn)或外科手術(shù)后24小時(shí)以?xún)?nèi)的患者。 水蛭素：肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者。,肝竭的患者的抗凝：,肝衰竭患者體內(nèi)存在AT-缺陷； 肝素的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥就是肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT), 無(wú)抗凝劑CRRT的方案, 1肝素預(yù)沖; 2提高血流量; 3使用生物相容性好的透析器;避免透析過(guò)程中輸血和脂肪乳劑等。,注意：,肺功能異常者不宜選擇枸櫞酸鈉作為CRRT的抗凝藥物。,抗凝方法的比較：,無(wú)肝素CRRT治療：,Sm