病例討論--腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)

1、.,1,病例討論 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的麻醉 別世杰,.,2,病史簡介,患者湯光洋，男，70歲，體重57Kg，身高約165cm,住院號112057。因“尿頻尿急伴排尿不暢3年余，加重三天”于2016年4月6日入住我院泌尿外科。 患者診斷為：前列腺癌。 患者擬于2016年5月26日在全麻下行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。 既往史：高血壓病史，用藥史不詳，術(shù)前血壓控制可，術(shù)前日血壓131/78mmHg。 術(shù)前血常規(guī)（HGB108.9g/L）、凝血分析、肝腎功能、血糖及電解質(zhì)無明顯異常。,.,3,術(shù)前檢查結(jié)果,心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左室肥厚，STT改變（68bpm) 胸部平片：右側(cè)膈膨升，

2、主動脈硬化。 Holter:竇性心律間有竇緩及竇速，電軸不偏，偶發(fā)房早、成對房早、短陣房速、室早，完全性右束支阻滯，ST段改變。（心率52107次/分，平均66次/分） 心臟B超：左室壁增厚，主動脈瓣前向流速偏快，左心功能正常（EF57%） 肺功能：肺通氣功能正常，彌散功能正常。,.,4,術(shù)前檢查結(jié)果,甲狀腺B超：甲狀腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)（左葉其中一個大小約14*9mm，右葉其中一個大小約9*7mm）。 SPECT檢查：全身骨骼及各關(guān)節(jié)顯影清晰，形態(tài)規(guī)則，左右兩側(cè)基本對稱。全身骨骼顯像劑分布較均勻，未見明顯異常的顯像劑分布。 腹、盆腔B超:雙腎囊腫，膽囊隆起樣病變。 前列腺MRI平掃：前列腺體積稍大

3、，約393127mm;S2水平椎管囊腫。,.,5,麻醉經(jīng)過,患者于2016年5月26日8時左右入手術(shù)室，8:40行麻醉，9:30行手術(shù)，19:20手術(shù)結(jié)束，19:30左右拔管后送ICU恢復(fù)。手術(shù)時間總計590min,麻醉時間總計640min。 患者入室后給予異丙酚100mg，芬太尼0.2mg,羅庫溴銨40mg靜注行常規(guī)誘導(dǎo)后插入內(nèi)徑7.5的加強氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管深23cm,插管順利，通氣順暢，氧合良好。術(shù)中吸入七氟醚，靜脈泵注異丙酚及瑞芬太尼，間斷靜脈注射羅庫溴銨等維持麻醉，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整劑量。 麻醉誘導(dǎo)前在局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺監(jiān)測直接動脈血壓，麻醉插管后行右頸內(nèi)靜脈置管，術(shù)中監(jiān)測PETCO2

4、，SPO2，ECG，尿量，中心靜脈壓，動脈血氣等。,.,6,麻醉經(jīng)過,術(shù)中共輸注加溫液體5000mL,其中晶體液4000mL,膠體液1000mL；輸注果糖10g，抗生素一次。失血量及尿量難以測量。 術(shù)中患者頭低腳高約150體位，生命體征較平穩(wěn)，人工氣腹后PETCO2升至48mmHg,經(jīng)調(diào)整呼吸參數(shù)使其維持于50mmHg,并間斷查動脈血氣，手術(shù)順利。,.,7,術(shù)中動脈血氣分析,14:58 PH7.29， PCO257.6mmHg,PO2318mmHg,Hct33%, Na144mmoL/L,K4.0mmoL/L,Hb10.8g/dL, HCO226.6mmoL/L，BE-0.2mmoL/L， S

5、PO2,99.9% 19:10 PH7.32 ，PCO253.1mmHg,PO2372mmHg,Hct33%, Na143mmoL/L,K4.18mmoL/L,Hb10.8g/dL, HCO226.6mmoL/L，BE-0.4mmoL/L， SPO2,79.3%,.,8,.,9,.,10,.,11,.,12,一、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)手術(shù)簡介,1、嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥： （1）腫瘤細胞局限在前列腺包膜中的患者，病理學(xué)分期為pT1bpT2期。 （2）PSA60ng/ml。 （3）Gleason評分11.1mmol/L時，需要使用胰島素降糖，否則影響患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 （3）手術(shù)時間越長，越可能產(chǎn)生稀

6、釋性低鈉血癥。 （4）術(shù)后恢復(fù)時若患者煩躁，有可能是水中毒導(dǎo)致腦水腫所致，積極檢查球結(jié)膜和瞼結(jié)膜，了解有無水腫、肌肉有無震顫，電解質(zhì)的監(jiān)測有助于及時了解有無水中毒，并做相應(yīng)處理，糾正電解質(zhì)的紊亂。,.,54,4、高碳酸血癥的監(jiān)測與護理,（1）術(shù)后密切觀察患者的生命體征和呼吸情況。 （2）若患者出現(xiàn)煩躁、氧飽和度下降、呼吸淺快、脈搏細速、面色紫紺，應(yīng)及時通知醫(yī)生，必要時通過檢測動脈血氣以了解有無酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。 （3）術(shù)后均應(yīng)面罩吸氧47L/min，以提高氧分壓，促進CO2排出。,.,55,5、保溫,（1）手術(shù)時間長，患者易出現(xiàn)寒顫，術(shù)后低體溫。 （2）在術(shù)后恢復(fù)室內(nèi)需監(jiān)測體溫，注意保溫；

7、防止因體溫低發(fā)生心血管不良事件、蘇醒延遲和凝血功能障礙等。,.,56,6、蘇醒延遲,（1）老年患者器官功能退行性改變。 （2）如肝臟功能不全使藥物代謝緩慢、腎功能下降使藥物排泄下降等。 （3）均使患者對藥物的耐受性差，易造成麻醉藥物作用時間延長，出現(xiàn)蘇醒延遲。,.,57,7、術(shù)后通氣改變,（1）主要發(fā)生在手術(shù)后早期，且隨手術(shù)后時間的延長，通氣功能逐漸恢復(fù)。 （2）帶管入恢復(fù)室的患者給予控制通氣或輔助呼吸模式，待患者自然完全清醒、呼之點頭、抬頭、伸舌、睜眼，停吸氧510min無異常時給予拔管，拔管后用面罩給氧。 （3）對于心肺功能差的患者，建議不宜提早拔管，而應(yīng)加強通氣，將組織內(nèi)蓄積的CO2逐漸排出，并拮抗殘余肌松作用，待患者自主呼吸良好，通氣量恢復(fù)，PETCO2在正常范圍，意識清醒時再拔管，以確?；颊甙踩?。,.,58,8、關(guān)注呼吸道,（1）全身麻醉氣管插管可損傷氣管粘膜，腹部手術(shù)患者的潮氣量和呼吸儲備降低，加之腹部切口疼痛及胃管刺激，使患者的咳嗽能力減弱。 （2）尤其是對老年患者，可能增加呼吸道感染的風(fēng)險。 （3）在患者麻醉未清醒時應(yīng)保持其呼吸