高血壓患者健康管理

1、高血壓患者健康管理,廣水市疾控中心慢病所 談華利 2011年7月30日,為什么要開展高血壓患者管理,高血壓的危害巨大，防治形式嚴(yán)峻 心腦血管病是中國人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素。 2002年全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人高血壓患病率18.8%。知曉率30.2%，治療率24.7%，控制率6.1%。 高血壓可防可控，有成熟的管理措施和手段。 -社區(qū)綜合防治實(shí)踐,高血壓的防治目標(biāo),基本目標(biāo) 提高高血壓知曉率、治療率和控制率。 追加目標(biāo) 控制高血壓的同時(shí)，減少心血管疾病的其它危險(xiǎn)因素。 根本目標(biāo) 盡快控制不斷上升的高血壓患病率。 預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。 提高患者

2、生活質(zhì)量。,新醫(yī)改良好的機(jī)遇與挑戰(zhàn),國家將高血壓患者管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一，為全面推進(jìn)高血壓防治工作提供了強(qiáng)有力政策和經(jīng)費(fèi)保障。 一方面促使那些以前沒有開展或沒有條件開展高血壓防治的地區(qū)行動(dòng)起來，普遍開展高血壓人群防治工作；另一方面對那些高血壓防治工作已經(jīng)較為深入的地區(qū)提供了進(jìn)一步發(fā)展的空間。 要切實(shí)做好高血壓防治工作，達(dá)到項(xiàng)目預(yù)期目標(biāo)，仍需下大力氣抓落實(shí)，促進(jìn)高血壓患者的規(guī)范化管理，有效遏制心腦血管疾病的危害，維護(hù)人民群眾的身體健康。,主要內(nèi)容,高血壓患者管理工作流程-操作手冊 高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范-國家規(guī)范 高血壓患者分級管理-中國高血壓防治指南,主要依據(jù),國家基本公共衛(wèi)

3、生服務(wù)規(guī)范（2011年版） 湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項(xiàng)目操作手冊 關(guān)于印發(fā)湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息報(bào)送的通知鄂衛(wèi)發(fā)2011120號 中國高血壓防治指南（2009基層版）,一、高血壓患者管理工作流程,廣水市疾病預(yù)防控制中心,各部門職能,各級衛(wèi)生相關(guān)部門的管理與服務(wù)職能 衛(wèi)生行政部門 各級疾控機(jī)構(gòu) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助對象與補(bǔ)助辦法 績效考核要點(diǎn),衛(wèi)生行政部門,制定下發(fā)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實(shí)施方案，成立考核領(lǐng)導(dǎo)小組，組建考核專家?guī)臁?制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核方案及經(jīng)費(fèi)的分配標(biāo)準(zhǔn)，督促各級經(jīng)費(fèi)的及時(shí)下?lián)芎吐鋵?shí)。 組織基本公共衛(wèi)生服

4、務(wù)項(xiàng)目的人員培訓(xùn)工作。 組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的督導(dǎo)檢查工作。,衛(wèi)生行政部門高血壓患者健康管理工作流程示意圖,廣水市衛(wèi)生局,有專人分管高血壓患者健康管理工作,制定高血壓患者健康管理工作年度計(jì)劃,制定高血壓患者健康管理工作文件,召開高血壓患者健康管理工作會議,開展調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題,督導(dǎo)檢查工作落實(shí)情況,總結(jié)、報(bào)告高血壓患者健康管理工作情況,廣水市疾控中心,1、制定促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化技術(shù)方案； 2、組織開展針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)工作； 3、對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展技術(shù)指導(dǎo)工作； 4、督促基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送慢病相關(guān)基本公共衛(wèi)生

5、服務(wù)報(bào)表，并規(guī)范、完整保存原始報(bào)表資料； 5、接受衛(wèi)生行政部門交托的基本公共衛(wèi)生服務(wù)其他相關(guān)工作。,廣水市疾控中心高血壓患者健康管理工作流程示意圖,擬定年度工作計(jì)劃,依據(jù)：衛(wèi)生局文件、上年工作實(shí)際,提出：目標(biāo)、指標(biāo),明確：工作內(nèi)容、具體措施和時(shí)間進(jìn)度,指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展工作,指導(dǎo)：制定實(shí)施方案,培訓(xùn)：高血壓社區(qū)醫(yī)生及服務(wù)團(tuán)隊(duì),提供：相關(guān)資料,檢查：落實(shí)情況,督導(dǎo)考核高血壓患者健康管理工作,制定督導(dǎo)考核方案,資料收集與檔案管理,具體參見城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范,培訓(xùn)調(diào)查人員,實(shí)施督導(dǎo)考核調(diào)查,評估督導(dǎo)考核結(jié)果,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,負(fù)責(zé)高血壓患者健康管理的具體實(shí)施。

6、 高血壓篩查 患者的隨訪管理 患者的健康檢查 具體內(nèi)容見國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,1、加強(qiáng)與村（居）委會、等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓患者人口信息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者線索調(diào)查； 2、預(yù)約轄區(qū)內(nèi)高血壓患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受健康管理。對行動(dòng)不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。做好患者基礎(chǔ)管理，隨訪、督促服藥和復(fù)診； 3、每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好高血壓患者個(gè)案管理； 4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對高血壓患者緊急情況（如高血壓危象）的應(yīng)急處理 5、

7、參與對轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進(jìn)，開設(shè)健康課堂。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的居民愿意接受服務(wù)。,經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助對象,慢性病患者管理服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)中統(tǒng)籌安排，完成工作任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)助對象。 為確保項(xiàng)目的順利實(shí)施，項(xiàng)目的宣傳、組織和管理經(jīng)費(fèi)由同級政府另行安排，不得占用基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。,經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助方法,對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核評估結(jié)果作為各地財(cái)政、衛(wèi)生部門核撥基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金和被考核單位主要領(lǐng)導(dǎo)的年度考核、任免，人員獎(jiǎng)懲及核定績效工資的主要依據(jù)。 各縣（市、區(qū)）對考核成績突出的機(jī)構(gòu)予以通報(bào)表揚(yáng)，對成績前三名的單位進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對考

8、核成績差的機(jī)構(gòu)予以通報(bào)批評。,經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助計(jì)算方法,某機(jī)構(gòu)應(yīng)獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金=機(jī)構(gòu)考核得分（該縣（市、區(qū)）通過考核后獲得各級財(cái)政基本公共服務(wù)補(bǔ)助資金總額）/（該縣（市、區(qū)）轄區(qū)內(nèi)所有承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核總得分值）。 某基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的考核得分（該項(xiàng)任務(wù)完成數(shù)量單項(xiàng)考核得分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)）滿意度得分。 高血壓患者管理補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：篩查、登記：5元/人；隨訪：20/人次。空腹血糖：10元/次，心電圖：5元/次。合計(jì)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)100元/人.年。,經(jīng)費(fèi)核撥方法,省級財(cái)政部門根據(jù)上年度市（州）的復(fù)核結(jié)果和省級開展的督導(dǎo)考核結(jié)果，核撥各縣（市、區(qū)）本年度的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金。,

9、績效考核要點(diǎn),衛(wèi)生行政管理部門：采取現(xiàn)場考察、查閱資料對各級衛(wèi)生局、財(cái)政等行政管理部門進(jìn)行考核。具體考核方法及目標(biāo)參見表1。 疾控中心：有進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和考核評價(jià)的照片、材料、總結(jié)等過程資料，具體考核方法及目標(biāo)參見表2。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的考核，采取現(xiàn)場考察、查閱資料、社區(qū)居民的電話調(diào)查、社區(qū)居民的問卷調(diào)查等方法進(jìn)行考核和調(diào)查。具體考核方法及目標(biāo)參見表3。,表1 高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表（衛(wèi)生局） 單位： 檢查人員： 陪同檢查人員： 督導(dǎo)日期：,表2 高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表（疾控機(jī)構(gòu)） 單位： 檢查人員： 陪同檢查人員： 督導(dǎo)日期：,表3

10、高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） 單位： 檢查人員： 陪同檢查人員： 督導(dǎo)日期：,二、高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范,廣水市疾病預(yù)防控制中心,高血壓篩查,重點(diǎn)人群篩查：35歲以上居民首診測血壓。 建檔時(shí)篩查：對轄區(qū)居民系統(tǒng)建立居民健康檔案時(shí)測量血壓。 機(jī)會性篩查：就醫(yī)時(shí)、社區(qū)血壓測量點(diǎn)、社區(qū)宣傳及開展健康教育活動(dòng)時(shí)測量血壓。 健康體檢：從業(yè)人員體檢、單位健康體檢等。,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),高危人群每半年至少測量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓介于120-139mmHg之間和/或舒張壓介于80-89mmHg之間； 超重或肥胖（BMI24kg/m2

11、）； 高血壓家族史（一、二級親屬）； 長期過量飲酒（每日飲白酒100ml，且每周飲酒在4次以上）； 長期膳食高鹽。,高血壓病人確診,對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。 如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。 對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。,高血壓篩查流程圖,高血壓患者的隨訪,頻次：每年至少4次面對面隨訪。 隨訪內(nèi)容： 1、測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意

12、識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,高血壓患者的隨訪,2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 3.測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。 5.了解患者服藥情況。,高血壓患者的隨訪,6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。 （1）對血壓控制滿意、無藥

13、物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 （2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。 （3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 7.對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2） 體重和心率斜線前填寫

14、目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。,日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。,運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。 攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。,轉(zhuǎn)診：

15、如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,高血壓患者隨訪流程圖,高血壓患者的健康體檢,高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。 有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。,考核指標(biāo),高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100。 轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總

16、數(shù)成年人高血壓患病率。推薦：常住人口數(shù)*72.22%*18.8% 高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。 管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。 2010年管理目標(biāo)：高血壓患者管理率：農(nóng)村45%，城市50%；高血壓患者規(guī)范管理率：農(nóng)村50%，城市60%。,三、高血壓患者的分級管理,廣水市疾病預(yù)防控制中心,高血壓患者危險(xiǎn)分層,不是所有的高血壓患者發(fā)生相關(guān)疾病和死亡的危險(xiǎn)都相同，一旦確診為高血壓，要首先進(jìn)行臨床評估，確定高血壓病因、潛在危險(xiǎn)大小及適宜的治療措施等。 針對高血壓患者，通過整體心血管病危險(xiǎn)性評估來確定治療

17、措施是高血壓治療的核心宗旨。,血壓水平分級（18歲以上成人）,危險(xiǎn)水平分層,根據(jù)高血壓患者血壓水平、現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 危險(xiǎn)因素：年齡55歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動(dòng)。 靶器官損害：左心室肥厚；頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊；腎功能受損。 臨床疾患：腦血管??；心臟病；腎臟??；周圍血管病；視網(wǎng)膜病變；糖尿病。,高血壓分級,低危：1級高血壓，且無其他危險(xiǎn)因素。 中危：2級高血壓；1級高血壓并伴1-2個(gè)危險(xiǎn)因素。 高危：3級高血壓；高血壓1或2級伴3個(gè)危險(xiǎn)因素；高血壓（任何級別）伴任何一項(xiàng)靶器官損害；高血壓（任何級別）并存任何一項(xiàng)臨床疾患。 例：某患者，男性，55歲，吸煙。2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為146/92mmHg，1個(gè)月前測量血壓為156/98mmHg，此次就診血壓為152/96mmHg。,診斷為高血壓1級，危險(xiǎn)分層為中危（1級高血壓并伴2個(gè)危險(xiǎn)因素）,隨訪日期,隨訪方式,年 月 日,1門診 2家庭 3電話,癥 狀,1無癥狀 2頭痛頭暈 3惡心嘔吐 4眼花耳鳴 5呼吸困難 6心悸胸悶 7鼻衄出血不止 8四肢發(fā)麻 9下肢水腫,其他,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,編號,體 征,血壓（mmHg）,體重（Kg）,體質(zhì)指數(shù),心 率,其 他,52,51,18-25,生 活 方 式 指 導(dǎo),日吸煙量（支）,日飲酒量（兩）,運(yùn) 動(dòng),攝鹽情況 （克