北京協(xié)和-抗生素合理應(yīng)用(全)

1、急診科 抗生素的合理應(yīng)用,內(nèi)容,感染的有關(guān)概念 抗生素的分類 時間依賴型抗生素的藥動學(xué)/藥效學(xué)參數(shù) 臨床常見抗生素的藥動學(xué)/藥效學(xué)參數(shù) 目前臨床上抗生素的給藥方式 不規(guī)范的給藥方式所導(dǎo)致的后果 急診科抗生素的合理應(yīng)用,2020/6/25,2,Dep. of Emergency Medicine,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥

2、動學(xué)特點選擇抗生素 嚴格掌握適應(yīng)癥,2020/6/25,3,Dep. of Emergency Medicine,全身性感染的概述,按傳統(tǒng)習(xí)慣，全身性感染指“彌 散性感染”（disseminated infection) 全身性感染是感染引起的全身炎 癥反應(yīng)綜合征(1992年),2020/6/25,4,Dep. of Emergency Medicine,全身性感染是多臟器功能障礙綜合征 (MODS)的重要原因。 1982至1999年間，北京協(xié)和醫(yī)院ICU收 治3760名危重病患者，其中MODS 800余名，由嚴重感染誘發(fā)者占 60%。,2020/6/25,5,Dep. of Emergenc

3、y Medicine,流行病學(xué)調(diào)查,非心臟ICU患者的首要死亡原因 年死亡率與心肌梗塞相同 在美國人口的所有死因中居第11位 每年約750,000例嚴重感染 發(fā)病率：3/1000 每年死亡者超過225,000例 死亡率：約30 常見的致死率高的臨床綜合征,2020/6/25,6,Dep. of Emergency Medicine,全身性感染-發(fā)展趨勢,人口老齡化（不僅限于西方國家） 醫(yī)療水平提高，生命支持治療發(fā)展 免疫功能低下（腫瘤治療、器官移植） 介入性技術(shù)和裝置推廣應(yīng)用 細菌耐藥性與院內(nèi)感染增多,2020/6/25,7,Dep. of Emergency Medicine,2020/6/

4、25,Dep. of Emergency Medicine,8,全身性感染: 與其它主要疾病相比,National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001,AIDS*,Colon,Breast,Cancer,CHF,Severe Sepsis,Cases/100,000,嚴重感染的發(fā)病率,嚴重感染的死亡率,AIDS*,Severe Sepsis,AMI,Brea

5、st Cancer,2020/6/25,Dep. of Emergency Medicine,9,*Angus DC. Crit Care Med. 2001,嚴重感染：臨床的重大挑戰(zhàn),目前,全身性感染的相關(guān)概念進展,2020/6/25,10,Dep. of Emergency Medicine,ACCP/SCCM 聯(lián)席會議定議,感染 對微生物的炎癥反應(yīng), 或 微生物對正常無菌組織的入侵 全身炎癥反應(yīng)綜合癥 (SIRS) 體溫、呼吸、脈搏及血像 全身性感染(sepsis) 感染加 2 SIRS 診斷標準,嚴重感染(severe sepsis) 全身性感染 器官功能不全 感染性休克 全身性感染

6、擴容后仍低血壓 多器官功能不全綜合癥 (MODS),Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2020/6/25,11,Dep. of Emergency Medicine,全身性感染：一個復(fù)雜的疾病,Chest. 1992;101:1644-55. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.,2020/6/25,12,Dep. of Emergency Medicine,SIRS,SIRS: 2個以上下述條件 體溫 38C 或36C HR 90 呼吸20/min WBC 數(shù) 12,000/mL or 4,000/mL or 10% 未成熟

7、中性粒細胞,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2020/6/25,13,Dep. of Emergency Medicine,全身性感染：不僅僅是炎癥反應(yīng),全身性感染: 確認或懷疑有感染 2個或多個 SIRS 標準,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2020/6/25,14,Dep. of Emergency Medicine,嚴重感染,嚴重感染: 全身性感染伴有1個 以上器官功能不全 心血管 腎臟 呼吸 肝 血液 CNS 無法解釋的代謝性酸中毒,Bone RC et al. Chest. 1992;1

8、01:1644-55.,2020/6/25,15,Dep. of Emergency Medicine,感染/創(chuàng)傷,SIRS,全身性 感染,嚴重感染,MODS,感染引起的SIRS,全身性感染的演變過程,具有二項以上下列臨床表現(xiàn)： 體溫 38oC or 36oC 心率 90 次/分 呼吸頻率20次/分 白細胞計數(shù) 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或幼粒細胞10%,2020/6/25,16,Dep. of Emergency Medicine,2020/6/25,Dep. of Emergency Medicine,17,器官功能不全的表現(xiàn),心動過速 低血壓 CVP PAOP,黃疸

9、肝酶 白蛋白 PT,神志改變 昏迷 精神異常,呼吸急促 PaO2 MIC:血漿濃度高于細菌MIC值的時間 24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值 峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值,2020/6/25,25,Dep. of Emergency Medicine,藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù) -時間依賴型的抗生素,TMIC：血藥濃度超過MIC的維持時間 TMIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即,MIC90,時間,濃度,2020/6/25,26,Dep. of Emergency Medicine,-內(nèi)酰胺類： 血藥濃度高于MIC時間最主要參數(shù) 給藥

10、間期并不需要都超過MIC TMIC3040%起效 TMIC 4050%保證有效細菌清除,藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù) -時間依賴型的抗生素,2020/6/25,27,Dep. of Emergency Medicine,100 80 60 40 20 0,0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù) -時間依賴型的抗生素,肺炎鏈球菌感染動物的模型,青霉素,頭孢菌素,有效的細菌清除： 青霉素：TMIC%40% 頭孢菌素： TMIC%50%,2020/6/25,28,Dep. of Emergenc

11、y Medicine,100 80 60 40 20 0,0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%),Mortality after 4 days of therapy (%),藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù) -時間依賴型的抗生素,肺炎鏈球菌感染動物的模型,青霉素,頭孢菌素,有效的細菌清除： 青霉素：TMIC%40% 頭孢菌素： TMIC%50%,2020/6/25,29,Dep. of Emergency Medicine,臨床常見抗生素藥動學(xué)/藥效學(xué)特點 以及主要藥效學(xué)參數(shù),2020/6/25,30,Dep. of Emergency Medicine,臨床常見頭

12、孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,頭孢西丁,頭孢甲肟,頭孢孟多,頭孢噻肟,頭孢呋辛,頭孢磺啶,頭孢唑肟,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢派酮,拉他頭孢,頭孢替坦,頭孢曲松,1克靜脈注射,小時,T,Knothe et al., 1984,頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素： 610小時 平均 8小時,2020/6/25,31,Dep. of Emergency Medicine,頭孢曲松PD/PK特點,半衰期長(8h) 蛋白結(jié)合率高(90%)，但容易飽和，隨著劑量增加，游離濃度增加，單次給藥可產(chǎn)生相對較高的游離濃度,2020/6/25,32,Dep. of Emergency Medi

13、cine,頭孢曲松半衰期最長的頭孢菌素,頭孢曲松半衰期長的機理 一、由于含三嗪環(huán)，羅氏芬與血漿蛋白的結(jié)合率高達 60961 二、羅氏芬體內(nèi)不代謝 2、不通過腎小管主動分泌 3,1. Dudley, 1985; Kowalsky et al., 1988; Stoeckel et al., 1982a 2. L黷hy, 1983 3. Richards et al., 1984; Bergan, 1986 4. Bergan, 1986; Fraschini et al., 1984; Nakashima et al., 1984; Richards et al., 1984,2020/6/25

14、,33,Dep. of Emergency Medicine,頭孢曲松1.0靜脈單次給藥,70公斤體重成年人注射1g藥物后，總的藥物濃度和游離藥物濃度超過MIC90的時間(TMIC90)與MIC90A,A: MIC90的資料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的MIC90取自Neu等，1986。 B：藥代動力學(xué)資料取自Vozeh等1980。 C：這個數(shù)值很高，一般說頭孢曲松和頭孢噻肟對金黃色葡萄球菌的MIC差別不會這么大。Pfaller等（1993）測得頭孢曲松 對苯甲異惡唑青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的MIC是4.0,2020/6/25,34,Dep

15、. of Emergency Medicine,主要抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù),2020/6/25,35,Dep. of Emergency Medicine,目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀,2020/6/25,36,Dep. of Emergency Medicine,青霉素400萬u,bid 青霉素200萬u,q6h,西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd 西力欣1.5g, q8h,凱福隆2.0g, Bid 凱福隆2.0g, q8h,頭孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid 頭孢拉定2.0g, q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,醫(yī)護人員認知不足： 各種藥物的特性 規(guī)范用藥的重要性,如果醫(yī)生

16、完全規(guī)范給藥，實際上有阻力： 造成護士的工作量增加 門急診的病人順應(yīng)性差,一天一劑使用的藥物-方便，有效，經(jīng)濟,2020/6/25,37,Dep. of Emergency Medicine,不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害,2020/6/25,38,Dep. of Emergency Medicine,臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致,藥物濃度長時間低于細菌MIC值 細菌不能徹底清除1 可能有助于耐藥細菌的產(chǎn)生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256 2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discu

17、ssion S26-27 2001,2020/6/25,39,Dep. of Emergency Medicine,2020/6/25,40,Dep. of Emergency Medicine,2020/6/25,Dep. of Emergency Medicine,41,從感染部位徹底清除細菌,減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù),治愈病人,減少耐藥菌的選擇性,減少耐藥菌的傳播,抗生素的作用,2020/6/25,Dep. of Emergency Medicine,42,細菌學(xué)治愈: 97% 臨床治愈 臨床感染的癥狀與體癥迅速消退 防止耐藥菌的傳播,細菌學(xué)清除,規(guī)范的給藥方式意味著 足夠的抗生素治療,

18、規(guī)范的給藥方式 -足量抗生素治療的結(jié)果,敏感菌 耐藥菌,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC40-50%,2020/6/25,Dep. of Emergency Medicine,43,細菌學(xué)治療失敗： 63% 臨床治愈 臨床的癥狀與體癥消退緩慢 臨床治療失敗的危險性 增加臨床并發(fā)癥的危險 耐藥菌的產(chǎn)生,耐藥菌的傳播,敏感菌 耐藥菌,不規(guī)范的給藥方式意味著 不足量抗生素治療,耐藥菌持續(xù)存在并繁殖,不規(guī)范的給藥方式 -不足量抗生素治療的結(jié)果,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:7

19、76782,TMIC1天或術(shù)后8天。,2020/6/25,48,Dep. of Emergency Medicine,合理使用抗生素理論要求,“經(jīng)得起時間考驗的”抗生素 應(yīng)該經(jīng)受5年以上時間的考驗 有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用） 對患者而言，價格相對便宜 沒有一個患者愿意一天用3次藥以上； 沒有一個患者愿意進行5天以上的連續(xù)治療； 沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重的藥物； 沒有一個患者愿意為一昂貴的處方付錢。,2020/6/25,49,Dep. of Emergency Medicine,急診抗生素治療特點,往往需要先治療再診斷 （shoot first, ask question

20、s later.) 在某些患者（如懷疑腦膜炎、G-菌敗血癥）早期經(jīng)驗性治療是急診搶救重要組成部分。一般在抗生素治療前先做血或其他體液培養(yǎng)。對懷疑腦膜炎患者，診斷性腰穿取得腦脊液前或同時進行應(yīng)立即開始抗生素治療。,2020/6/25,50,Dep. of Emergency Medicine,急診抗生素選用時應(yīng)考慮,選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見病原菌 不同部位的常見病原差別 不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷 患者具體情況（年齡、既往病史、經(jīng)濟能力等） 價格低, 毒性小 良好大的藥代動力學(xué)特性 青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案,2020/6/25,51,Dep. of Emergency Medicin

21、e,2020/6/25,Dep. of Emergency Medicine,52,發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素 只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素 某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素 使用激素患者，應(yīng)使用抗生素,抗生素應(yīng)用過程中的某些誤區(qū),2020/6/25,Dep. of Emergency Medicine,53,抗生素濫用的現(xiàn)狀,各種藥店可以隨意購買抗生素 飼料中加用抗生素很常見 醫(yī)療處方中抗生素最常見 家庭中常備抗生素 感冒發(fā)燒常用抗生素,2020/6/25,Dep. of Emergency Medicine,54,臨床上抗生素不合理應(yīng)用

22、情況,預(yù)防用藥偏多 抗生素劑量不當(dāng) 聯(lián)合用藥不當(dāng) 給藥方法不當(dāng) 用藥起點高 頻繁更換抗生素，不斷升級,2020/6/25,Dep. of Emergency Medicine,55,細菌耐藥 延誤治療 增加醫(yī)療費用 破壞機體正常菌群 對肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加,抗生素濫用后果,2020/6/25,Dep. of Emergency Medicine,56,細菌耐藥-全球性難題,19201960年 G+菌 葡萄球菌鏈球菌 19601970年 G-菌 銅綠假單胞等 70年代末今 G+ G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐萬古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺

23、炎鏈球菌 ESBLs 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（G-） IB 誘導(dǎo)性-內(nèi)酰胺酶（G-）,2020/6/25,Dep. of Emergency Medicine,57,臨床醫(yī)生對抗生素的基本知識缺乏 病人對細菌耐藥和抗生素應(yīng)用常識缺乏 病人常在無抗生素指征的情況下要求應(yīng)用抗生素 醫(yī)院不重視合理用藥 生產(chǎn)廠家及廣告的負面影響 經(jīng)濟利益驅(qū)使,濫用抗生素的原因,腎功能損害時抗生素的選擇,主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。 對腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。 對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。 腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別

24、為正常劑量的2/31/2，1/21/5和1/51/10。,2020/6/25,58,Dep. of Emergency Medicine,肝功能障礙時抗生素的選擇,某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。 某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環(huán)素類。 藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時有腎功能損害時，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。 藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。,2020/6/25,59,

25、Dep. of Emergency Medicine,2020/6/25,Dep. of Emergency Medicine,60,二、急診常用抗生素,1. 氨基糖甙類,殺菌效應(yīng)有劑量依賴性；毒性作用有時間依賴性；較長時間的抗菌藥物后效應(yīng)；具有首次暴露效應(yīng) 每日一次劑量理論基礎(chǔ) 抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用 可損傷胎兒第八對腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用 可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重需要機械通氣 丁胺卡那霉素 0.4 靜脈入壺,2020/6/25,61,Dep. of Emergency Medicine,2. 內(nèi)酰胺類,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林 頭孢菌素： I代

26、頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定 代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛 代頭孢： 頭孢噻肟、頭孢曲松（G+G-） 頭孢他定 抗綠膿桿菌，抗G+差代頭孢：頭孢匹羅/比肟 兼三代頭孢優(yōu)點 BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星,2020/6/25,62,Dep. of Emergency Medicine,3.非典型內(nèi)酰胺類,氨曲南：可用于其他內(nèi)酰胺類抗生素過敏者 泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長時間接受泰能治療患者黃桿菌屬細菌感染常見，后者最佳治療藥物TMP/SMX、替門汀 頭孢美唑：具有代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對綠膿桿菌效果差,2020/

27、6/25,63,Dep. of Emergency Medicine,4. 克林霉素,抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性 選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染 潛在致畸作用，妊娠期禁用,2020/6/25,64,Dep. of Emergency Medicine,5. 甲硝唑,抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染 對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌有優(yōu)勢 可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療 聯(lián)合治療幽門螺桿菌,2020/6/25,65,Dep. of Emergency Medicine,6. 喹諾酮類,大多G+、G-菌有效 不典型菌（分支桿菌、

28、軍團菌、衣原體） 新型喹諾酮類藥物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用 優(yōu)點：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強（尤其肺） 潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用,2020/6/25,66,Dep. of Emergency Medicine,7. 大環(huán)內(nèi)酯類,羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌） 具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復(fù)合物、軍團菌作用 阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染 最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等,2020/6/25,67,Dep. of Emergen

29、cy Medicine,8. 萬古霉素,只作用于G+球菌，罕有例外情況發(fā)生 紅頸綜合征（組織胺介導(dǎo)皮疹，上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓） 國產(chǎn)去甲萬古霉素效可，但純度低,2020/6/25,68,Dep. of Emergency Medicine,9. 抗真菌藥物二性霉素B,抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標準 傳統(tǒng)用法：試驗性小劑量（1mg）開始，逐漸增加劑量（2.5mg/d）至0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注（46h以上） 現(xiàn)代觀點：免去試驗劑量是安全的；只要滴注時間不短于12h，大多患者能耐受；避光保存是以往習(xí)慣，其實沒有必要,2020/6/25,69,Dep.

30、 of Emergency Medicine,2020/6/25,Dep. of Emergency Medicine,70,三、急診抗生素經(jīng)驗性應(yīng)用,1. 潛在威脅生命細菌感染,一般選用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療 可單獨應(yīng)用最常用廣譜抗生素：-內(nèi)酰胺酶類（、代頭孢菌素，亞安培南，BL/BLI）、喹諾酮類、氯霉素。 但不加區(qū)別地使用廣譜抗生素可導(dǎo)致耐藥和二重感染。 價格*（日耗費） 亞胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南（￥564/3g） 頭孢曲松 (￥317187/2g) 安滅菌（￥165/3.6g） 頭孢噻肟 (￥266145/3g) 優(yōu)立新（￥307/4.5g） 環(huán)丙沙星（￥29032/0

31、.4g）特治星（￥627/13.5g） 氯霉素（￥1.4/1g）,2020/6/25,71,Dep. of Emergency Medicine,抗生素濫用致使耐藥菌株產(chǎn)生，如MRSA、VER 抗生素治療后內(nèi)毒素釋放 炎癥瀑布反應(yīng) 內(nèi)在基因缺陷 促炎癥細胞因子（TNF-、IL-1）與抗炎癥細胞因子（IL-10等）失衡學(xué)說 動物基因敲除實驗,為什么危險生命感染抗感染治療療效不佳？,2020/6/25,72,Dep. of Emergency Medicine,2. 當(dāng)抗生素選擇無把握時,第二代頭孢菌是較好的選擇 二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴格厭氧菌。半衰期一般0.82.0h，經(jīng)典

32、用法為靜脈注射每8小時一次 日價格*（耗費） 頭孢呋肟（￥ 420/4.5g） 頭孢美唑 （￥ 240/3g）,2020/6/25,73,Dep. of Emergency Medicine,3. 抗厭氧菌抗生素應(yīng)用,可選擇甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI 對外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑抗脆弱類桿菌（最常見結(jié)腸來源微生物）具有優(yōu)勢 甲硝唑 (￥7/1g)治療難辨梭菌最常用藥物 克林霉素有潛在致死性抗生素相關(guān)難辨梭菌性結(jié)腸炎副作用,2020/6/25,74,Dep. of Emergency Medicine,4. G-菌敗血癥,可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，死亡率與病殘率高 對威脅生命的敗

33、血癥，推薦合用兩種有良好抗G-細菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌 較好的選擇包括代頭孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素 常用方案：頭孢曲松+慶大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、頭孢美唑+環(huán)丙沙星,2020/6/25,75,Dep. of Emergency Medicine,5. 假單孢菌感染,抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、替卡西林、氨基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星等 如兩種抗生素合用，應(yīng)選擇兩種不同種類的抗生素，例如替卡西林+慶大霉素，但頭孢他定+泰能則例外。 特治星治療假單孢菌感染效果不佳。,2020/6/25,76,Dep. of Emergen

34、cy Medicine,6. 嚴重腸桿菌感染,避免使用代頭孢菌素 腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。代頭孢雖對這一基因誘導(dǎo)作用差，但具有良好的致突變作用，很少細菌就能表達大量頭孢菌素酶 頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以上無效 可選藥物：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和氨基糖甙類藥物,2020/6/25,77,Dep. of Emergency Medicine,7. 耐藥G+球菌抗生素治療,耐藥G+球菌需給予特別關(guān)注，原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡 如懷疑耐藥G+球菌（如MRSA、高度耐藥肺炎球菌）感染時，應(yīng)一開始就予萬古霉素(￥768272/2g)，直到細菌

35、培養(yǎng)排除MRSA，并證實對其他抗生素敏感 目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬古霉素屎腸球菌，無確切療法,2020/6/25,78,Dep. of Emergency Medicine,8. 細菌性腦膜炎,應(yīng)在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時內(nèi)不影響腦脊液細胞計數(shù) 免疫力正常成人患者可單獨應(yīng)用代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他代頭孢，因該藥對肺炎雙球菌效果相對較差 嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對G-菌 有高度耐藥肺炎球菌報道地區(qū)，建議加用萬古霉素直至培養(yǎng)結(jié)果出來，如陰性仍需用23天 關(guān)于激素問題目前尚有爭議,20

36、20/6/25,79,Dep. of Emergency Medicine,尋找嚴重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫/心率/呼吸改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X線）、腹部 癌癥并中性粒細胞減少50%細菌感染是內(nèi)源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等 預(yù)防性應(yīng)用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無環(huán)鳥苷、異煙肼等 常根據(jù)臨床需要決定。主要問題是表葡菌、腸球菌細菌耐藥形成,9. 中性粒細胞減少患者,2020/6/25,80,Dep. of Emergency Medicine,中性粒細胞減少患者

37、出現(xiàn)發(fā)熱,大多學(xué)者認定在缺乏明確病因情況下，1次口溫超過38.3或腋溫超過38持續(xù)1h就有意義 應(yīng)作為急癥處理，否則患者可在數(shù)小時內(nèi)死亡。立即采集標本培養(yǎng)，發(fā)熱1h內(nèi)使用抗生素 方案：抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類如頭孢他定+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；碳青霉烯類（如泰能）+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；有學(xué)者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細胞絕對計數(shù)100者應(yīng)避免使用；血管內(nèi)有導(dǎo)管等器具裝置，可能為青霉素耐藥金葡菌或MRSA，應(yīng)考慮使用萬古霉素,2020/6/25,81,Dep. of Emergency Medicine,2020/6/25,Dep. of Emergency Medici

38、ne,82,四、急診呼吸道感染,1. 急性支氣管炎,臨床表現(xiàn)與肺炎相似，而查體和肺部X線均無肺炎表現(xiàn)，大多數(shù)病例為病毒性 對非慢性阻塞性肺?。–OPD）急性支氣管炎患者可不用抗生素 濫用抗生素可造成細菌耐藥情況惡化，使患者今后感染耐藥性細菌的危險性增加兩倍 如患者有嚴重原發(fā)病，不能承受輕微細菌感染的危險(如充血性心衰)或癥狀持續(xù)10天以上（這時支原體感染的可能性很大），則不適合“不用抗生素原則”,2020/6/25,83,Dep. of Emergency Medicine,2. COPD急性加重,急性加重定義為：咳嗽、咯痰，呼吸困難或喘息加重；一般無發(fā)熱，X線檢查無肺炎表現(xiàn) 急診室常規(guī)應(yīng)用溴

39、化異丙托品、沙丁胺醇和/或皮質(zhì)激素治療 雖無肺炎的證據(jù)，應(yīng)用抗生素可能受益 推薦藥物：（經(jīng)濟）TMP/SMX (￥0.2/1.5g)或多西環(huán)素，療程為10天；（無費用之憂）可選安滅菌、阿奇霉素、喹諾酮類 但抗生素應(yīng)用細菌學(xué)上無證據(jù)，痰涂片和培養(yǎng)價值不大，臨床試驗也未證實,2020/6/25,84,Dep. of Emergency Medicine,3. CAP-概念,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,2020/6/

40、25,85,Dep. of Emergency Medicine,Dep. of Emergency Medicine,CAP流行病學(xué)：病死率,總體：13 門診治療：1%（ 美國：10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。,2020/6/25,87,Dep. of Emergency Medicine,2020/6/25,Dep. of Emergency Medi

41、cine,88,* Data from six studies Woodhead, MA (1998),CAP病原譜,Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries.,社區(qū)獲得性肺炎病原菌,門診病人 4050%病原體不明 肺炎鏈球菌920，所有痰培養(yǎng)的病人 肺炎支原體1337，所有血清學(xué)的病人 肺炎衣原體17% 嗜肺軍團菌0.713% 住院但不入ICU 肺炎鏈球菌2060 流感嗜血桿菌310% 金黃色葡萄球菌 、 GNB腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒10% 入ICU 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜

42、肺軍團菌 金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌,2020/6/25,89,Dep. of Emergency Medicine,CAP診斷思路,肺炎,典型,不典型,化膿性病原體引起,高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛,支原體、衣原體、軍團菌等,頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽 無痰、肝功電解質(zhì)改變,2020/6/25,90,Dep. of Emergency Medicine,CAP治療（1）,AST指南：所有CAP患者用一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素 紅霉素雖然最便宜，但胃腸道副作用大，患者依從性差；阿奇霉素盡管昂貴，卻被推薦作為急診一線用藥，因其短療程且副作用很少，患者依從性很好

43、 盡管廣告稱其效果好，環(huán)丙沙星治療CAP效果不好，因為它不能很好地覆蓋鏈球菌；新喹諾酮類左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治療CAP有希望的藥物,2020/6/25,91,Dep. of Emergency Medicine,CAP治療（2）,門急診：ATS推薦60歲以下患者單用阿奇霉素；60歲以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+頭孢克洛（￥30/d， 0.25 tid 10d），加用后者是為了覆蓋G-桿菌，在這些人群中，G-桿菌易感性更大，死亡率高 住院患者：/代頭孢或BL/BLI，考慮軍團菌+大環(huán)內(nèi)酯類，證實軍團菌+利福平 嚴重患者：大環(huán)內(nèi)酯類+抗假單孢菌代頭孢（或泰能、環(huán)丙沙星），綠膿桿菌

44、肺炎死亡率高，頭幾天加氨基糖甙類,2020/6/25,92,Dep. of Emergency Medicine,4. HIV感染患者肺炎,社區(qū)獲得性細菌性肺炎最常見 其它病原菌也應(yīng)考慮，尤其CD4減少者 肺結(jié)核表現(xiàn)常不典型，20% HIV相關(guān)肺結(jié)核CXR檢查正常 CD4 1年或病程不明者）：q3w；神經(jīng)梅毒：住院予青霉素（400萬U IV q4h2w）,2020/6/25,98,Dep. of Emergency Medicine,5. 尿路感染（UTI）,單劑療法常遭失敗，復(fù)發(fā)率高，已屏棄 單純病例，如未孕育齡婦女，TMP/SMX或喹諾酮類藥物治療3天 糖尿病、妊娠、近期內(nèi)復(fù)發(fā)、癥狀超過1

45、周及65歲以上患者，可將療程延長到7天。孕婦：阿莫西林、代頭孢、呋南唑酮 腎盂腎炎患者應(yīng)治療14天 無癥狀性菌尿抗生素治療并不能改變UTI長期發(fā)病率和死亡率,2020/6/25,99,Dep. of Emergency Medicine,2020/6/25,Dep. of Emergency Medicine,100,六、咬傷、外傷時抗生素預(yù)防性應(yīng)用,1. 外傷后預(yù)防性應(yīng)用抗生素,適應(yīng)證：某些咬傷、傷口污染、擠壓傷、傷口清潔延遲（大于6小時）、易患心內(nèi)膜炎者、足外傷、免疫抑制者傷口長度大于5cm及開放性骨折 對槍彈傷傷口并不建議預(yù)防性使用抗生素 有適應(yīng)證時抗生素除了覆蓋各類傷口特異性病原菌外，

46、還應(yīng)覆蓋鏈球菌 高危傷口（如手部傷口、免疫抑制患者傷口、貓咬傷、血供減少部位咬傷）受傷3小時內(nèi)靜脈給予抗生素預(yù)防感染效果最佳 抗生素用于防止而不是治療感染，故用藥時間可縮短，但確切療程無章可循。建議如傷口無炎癥用藥3天，炎癥傷口清創(chuàng)后3天，如復(fù)查時發(fā)現(xiàn)有感染，治療應(yīng)延長,2020/6/25,101,Dep. of Emergency Medicine,傷口感染治療,表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛+膿液形成 致病菌：金葡菌和鏈球菌為主、其他菌包括梭狀桿菌、腸桿菌、厭氧菌 拿破侖軍隊醫(yī)師 Zacharia JF發(fā)現(xiàn)蛆吞食腐爛壞死物質(zhì)，不吞食活組織； 美國內(nèi)戰(zhàn)期間開始蛆治療傷口感染； 一戰(zhàn)期間Johns Ho

47、pkins Baer WS醫(yī)師在法國戰(zhàn)場觀察蛆治療傷口感染取得了良好效果 現(xiàn)常用：代頭孢/耐青霉素酶青霉素；糞便農(nóng)家肥污染傷口/代頭孢、BL/BLI，+/-克林霉素治療專性厭氧菌,2020/6/25,102,Dep. of Emergency Medicine,2. 足部刺傷,急診科常見的外傷是足部穿通傷，傷口感染率為10%，常導(dǎo)致骨髓炎 抗生素預(yù)防性應(yīng)用尚有爭議，曾推薦用環(huán)丙沙星，但因昂貴且在患兒禁止使用，而不宜推廣應(yīng)用 可選用TMP/SMX，有輕度抗假單孢菌及皮膚菌群活性，也很便宜 患者須隨訪并指導(dǎo)其進行傷口自我檢查,2020/6/25,103,Dep. of Emergency Medi

48、cine,3. 破傷風(fēng),破傷風(fēng)易患傷口為深、臟、組織失活或者超過6小時傷口 破傷風(fēng)易患傷口，如患者未免疫，給予主動及被動免疫；非破傷風(fēng)易患傷口僅給主動免疫 青霉素：1000萬U/d，靜滴，q6h1014d，但其增強破傷風(fēng)痙攣毒素作用可抵消其抗菌活性 甲硝唑：臨床研究證實予甲硝唑較青霉素患者死亡率更低，0.915 ，靜滴，q12h1014d,2020/6/25,104,Dep. of Emergency Medicine,4. 狂犬病,狂犬病高危動物包括狗、貓、蝙蝠、狐貍及其他野生食肉動物，應(yīng)治療所有被這些動物咬傷的患者 寵物預(yù)防接種，可使狗、貓所致狂犬病例顯著下降。被已預(yù)防接種寵物咬傷患者可不

49、行處理，建議對寵物進行為期10天的醫(yī)學(xué)觀察或立即殺死動物用熒光抗體法檢查腦組織 狂犬病預(yù)防治療包括主動及被動免疫。美國CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（國內(nèi)抗狂犬病馬血清，各1000u，注射于傷口周圍和臀部肌肉）20 IU/kg盡量浸潤注射于傷口周圍，其余量于臀部肌肉注射；人雙倍細胞疫苗（國內(nèi)田鼠腎細胞疫苗，2ml）于傷后當(dāng)日、第3, 7, 14, 28天三角肌內(nèi)各肌注1 ml,2020/6/25,105,Dep. of Emergency Medicine,5. 貓咬傷,少見但感染危險性高，大多數(shù)（80%） 是出血敗血性巴斯德菌引起 推薦使用安滅菌375 mg tid (￥29/日) 其他

50、可選：青霉素V 500 mg tid，多西環(huán)素100 mg tid，復(fù)方新諾明 1#2# bid,2020/6/25,106,Dep. of Emergency Medicine,貓抓?。–SD）,病原體：巴爾通體（G-桿菌）菌血癥 病史：均與貓有接觸史，2/3患者有抓傷史 表現(xiàn)：抓傷后2w抓傷皮膚出現(xiàn)直徑34mm實性疣狀丘疹；24w抓傷部位近端出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，直徑67cm；血清巴爾通體抗體檢測陽性 治療：可口服利福平、環(huán)丙沙星、TMP/SMX，靜脈制劑慶大霉素最有效,2020/6/25,107,Dep. of Emergency Medicine,6. 狗咬傷,占急診科咬傷的大多數(shù)（90%），但發(fā)生感染危險性較低 (5%)，感染常是混合感染 沒有證據(jù)標明預(yù)防性抗生素治療可獲益 然而Sanford抗微生物治療指南建議用安滅菌或TMP/SMX 1# bid 脾切除患者狗咬傷時應(yīng)預(yù)防性使用青霉素