中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南

1、中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%80%。其急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于2002年底開始組織編寫中國(guó)腦血管病防治指南，2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國(guó)開始推廣，2007年初人民衛(wèi)生出版社正式出版了中國(guó)腦血管病防治指南第1版，為規(guī)范國(guó)內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，第1版指南在使用過(guò)程中也得到多方改進(jìn)建議。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)

2、神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委托腦血管病學(xué)組對(duì)第1版指南進(jìn)行修訂。為方便臨床使用，本版指南內(nèi)容包括了急性缺血性腦卒中發(fā)病后全部診治過(guò)程。撰寫組通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)研究證據(jù)、征求各方意見并充分討論達(dá)成共識(shí)后形成推薦，旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前相對(duì)較好的診治方案。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生應(yīng)參考本指南原則和新的進(jìn)展并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理。一、修訂原則1在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考國(guó)際規(guī)范，結(jié)合國(guó)情、可操作性、第1版使用經(jīng)驗(yàn)和新研究證據(jù)進(jìn)行修訂。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考了國(guó)際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國(guó)情和實(shí)用性制定。2對(duì)每項(xiàng)治療措施或臨床問題，先進(jìn)行當(dāng)前研究證據(jù)（文獻(xiàn)檢索至2009年11月）的歸納和分析評(píng)價(jià)，然后

3、根據(jù)證據(jù)等級(jí)和共識(shí)給出推薦意見。3推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)（如A級(jí)證據(jù)），缺乏高等級(jí)證據(jù)時(shí)則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達(dá)成共識(shí)。4對(duì)國(guó)內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，充分考慮國(guó)情和經(jīng)驗(yàn)達(dá)成共識(shí)。注意兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素。二、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（包括治療和診斷措施）1推薦強(qiáng)度（分4級(jí)，級(jí)最強(qiáng)，級(jí)最弱）：級(jí)：基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)；級(jí)：基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；級(jí)：基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；級(jí)：基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)。2治療措施的證據(jù)等級(jí)（分4級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低）：A級(jí)：多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足

4、夠的RCT（高質(zhì)量）；B級(jí)：至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCT；C級(jí)：未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；D級(jí)：無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟?診斷措施的證據(jù)等級(jí)（分4級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低）：A級(jí)：多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）；B級(jí)：至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)（較高質(zhì)量）；C級(jí)：回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究；D級(jí)：無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?。I院前處理 院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦

5、卒中的可能：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐。二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；心臟觀察；建立靜脈通道；吸氧；評(píng)估有無(wú)低血糖。應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體；過(guò)度降低血壓；大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：癥狀開始時(shí)間；近期患病史；既往病史；近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進(jìn)行急診CT檢查）。推薦意見：對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處

6、理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（級(jí)推薦）。 急診室診斷及處理 由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。一、診斷1病史采集和體格檢查：盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查（見中相關(guān)內(nèi)容）。2診斷和評(píng)估步驟：（1）是否為腦卒中？注意發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（見中相關(guān)內(nèi)容）。（2）是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或 MRI）檢查，排除出血性腦卒中、確

7、立缺血性腦卒中的診斷。（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在45或6h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證（見中相關(guān)內(nèi)容）。二、處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等（見中相關(guān)內(nèi)容）。推薦意見：按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60 min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（級(jí)推薦）。 卒中單元 卒中單元（stroke unit）是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系

8、統(tǒng)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入23個(gè)試驗(yàn)，4911例患者）已證實(shí)卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（級(jí)推薦）接受治療。 急性期診斷與治療 一、評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。（一）病史和體征1病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評(píng)估氣道、呼吸和循

9、環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。3可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：（1）中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）。（2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of health Stroke Scale，NIHSS），是目前國(guó)際上最常用量表。（3）斯堪地那維亞腦卒中量表（Scandina。ianStroke ScaleSSS）。（二）腦病變與血管病變檢查1腦病變檢查：（1）平掃CT：急診平掃CT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別

10、可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半暗帶。但其在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI（T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相）在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R(shí)別亞臨床梗死灶，無(wú)電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。（4）多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。彌散一灌

11、注不匹配（PWI顯示低灌注區(qū)而無(wú)與其相應(yīng)大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分。梯度回波序列可發(fā)現(xiàn)CT不能昱示的無(wú)癥狀性微出血，但對(duì)溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。2血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。 頸動(dòng)脈雙功超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉

12、塞或狹窄的信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度為70%100%。MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯示不清。DSA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。（三）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃腦CT或MRI；血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；氧飽和度；胸部X線檢查。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查

13、；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰?；腰穿（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病）；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。（四）診斷急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)：（1）急性起??；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；（4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。（五）病因分型對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和

14、不明原因型等5型。（六）診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病。（2）是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。（3）腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。（4）能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證（見溶栓中相關(guān)內(nèi)容）。（5）病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。推薦意見：（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查（級(jí)推薦）。（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（級(jí)推薦）。（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（級(jí)推薦）。（4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電

15、圖檢查（級(jí)推薦）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（級(jí)推薦）。（6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（級(jí)推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類檢查。（7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（級(jí)推薦）。二、一般處理目前對(duì)一般處理的高等級(jí)研究證據(jù)較少，共識(shí)性推薦意見如下。（一）吸氧與呼吸支持（1）合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥

16、物。（三）體溫控制（1）對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。（2）對(duì)體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。（四）血壓控制1高血壓：約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國(guó)內(nèi)研究顯示，入院后約1 4%的患者收縮壓220 mmhg（l mmhg =0

17、.133 kPa），56%的患者舒張壓120 mmhg。2低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。推薦意見：（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓15； 48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。F血小板計(jì)數(shù)低于100109/L，血糖 180 mmhg，或舒張壓100 mmhg。H，妊娠。I不合作。4）靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理：A盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；B定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；C如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；D定期

18、監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；E如收縮壓180 mmhg或舒張壓100 mmhg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；F鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置；G給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。（2）動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)（n =121）顯示，對(duì)發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組90 d時(shí)改良Rankin量表評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于對(duì)照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病

19、死率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。目前有關(guān)椎一基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無(wú)經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。推薦意見：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和34.5h（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注th，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtP

20、A可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者

21、，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 2抗血小板：大樣本試驗(yàn)（中國(guó)急性腦卒中試驗(yàn)驗(yàn)和國(guó)際腦卒中試驗(yàn)）研究了腦卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)預(yù)試驗(yàn)提示輕型腦梗死或TIA患者早期聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林是安全的，可能減少血管事件但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前尚無(wú)評(píng)價(jià)其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT報(bào)道。推薦意見：（1）對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50150

22、mg/d），詳見二級(jí)預(yù)防指南。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 3抗凝：急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭(zhēng)議。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)RCT共23 748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑。其meta分析顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的殘疾率亦無(wú)明顯下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎一基

23、底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組90 d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班（argatroban），與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無(wú)免疫源性等潛在優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)顯著增高，提示安全。推薦意見：（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療

24、的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。 （1）降纖酶（defibrase）：2000年國(guó)內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（n= 2244）顯示，國(guó)產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至13 g/L以下時(shí)增加了出血傾向。2005年發(fā)表的中國(guó)多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)納入1053例發(fā)病12h內(nèi)的患者。結(jié)果顯示治療組3個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，3個(gè)月病死率較對(duì)照組輕度增高。治療組顱外出血顯著高于

25、對(duì)照組，顱內(nèi)出血無(wú)明顯增加。（2）巴曲酶：國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向。另一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究比較了6h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）安克洛酶（ancrod）：安克洛酶是國(guó)外研究最多的降纖制劑，目前已有6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入2404例患者，但結(jié)果尚不一致。（4）其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。推薦意見：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 5擴(kuò)容：對(duì)一般缺血性

26、腦卒中患者，目前尚無(wú)充分RCT支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入18項(xiàng)RCT）顯示，腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無(wú)顯著影響。推薦意見：（1）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。6擴(kuò)張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。推薦意見：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血

27、管治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二）神經(jīng)保護(hù)理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。主要神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究情況如下：鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂和NXY059等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的療效都未得到臨床試驗(yàn)證實(shí)。關(guān)于鎂劑的一項(xiàng)RCT研究顯示硫酸鎂組死亡人數(shù)或殘疾率較對(duì)照組無(wú)明顯降低。另一項(xiàng)腦卒中后早期使用鎂劑的試驗(yàn)（FASTMAG）正在進(jìn)行。依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全；胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行

28、了評(píng)價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)都顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但meta分析（4個(gè)試驗(yàn)共1372例患者）提示：腦卒中后24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個(gè)月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。cerebrolysin是一種有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物，國(guó)外隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示其安全并改善預(yù)后。毗拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無(wú)最后結(jié)論。推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（三）其他療法1丁基苯酞：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的I類新藥。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損

29、和生活能力評(píng)分均較安慰劑對(duì)照組顯著改善，安全性好。2人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)I類新藥。評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：尤瑞克林治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。 3高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT證實(shí)。（四）中醫(yī)中藥1中成藥：中成藥在我國(guó)廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入191項(xiàng)臨床試驗(yàn)，涉及21種中成藥共189項(xiàng)臨床試驗(yàn)（例患者）的meta分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。2針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量

30、參差不齊，結(jié)果不一致。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入14項(xiàng)RCT（共1208例患者），meta分析顯示，與對(duì)照組相比，針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值（P=005），神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善。但針刺與假針刺進(jìn)行比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上效果。推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。推薦意見：（1）臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓

31、增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（級(jí)推薦）。（2）可使用甘露醇靜脈滴注（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無(wú)禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（二）出血轉(zhuǎn)化腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%30%，其中有癥狀的為1.5%5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物

32、）或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無(wú)出血轉(zhuǎn)化相比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前尚缺乏對(duì)其處理的研究證據(jù)：也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質(zhì)量研究證據(jù)。目前對(duì)無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無(wú)特殊治療建議。推薦意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。（2）何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后710 d開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（三）癲癇缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2%

33、33%，晚期發(fā)生率為3%67%。目前缺乏腦卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據(jù)。推薦意見：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（2）孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）腦卒中后23個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（級(jí)推薦）。（4）腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（級(jí)推薦）。（四）吞咽困難約50%的腦卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難，3個(gè)月時(shí)降為15%左右。為防治腦卒中后肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評(píng)估與處理。推薦意見：（1）建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估

34、（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行PEC進(jìn)食（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（五）肺炎約56%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識(shí)障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險(xiǎn)因素，其他包括嘔吐、不活動(dòng)等。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15%25%腦卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。推薦意見：（l）早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（六）排尿障礙與尿路感染排尿障礙在腦卒中早期很常見，主要包括尿

35、失禁與尿潴留。住院期間40%60%中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁，29%發(fā)生尿潴留。尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者，約5%出現(xiàn)敗血癥，與腦卒中預(yù)后不良有關(guān)。推薦意見：（1）建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2小時(shí)1次，晚上每4小時(shí)1次（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（4）有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（級(jí)推薦）。（七）深靜脈血栓形成（deep vein t

36、hrombosis，DVT）和肺栓塞DVT的危險(xiǎn)因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。癱瘓重、年老及心房顫動(dòng)者發(fā)生DVT的比例更高，癥狀性DVT發(fā)生率為2%。DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。根據(jù)相關(guān)研究建議按如下意見處理。推薦意見：（1）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免T肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液（級(jí)推薦）。（2）對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）可聯(lián)合加壓治療（長(zhǎng)筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)

37、防DVT和肺栓塞（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)于無(wú)抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無(wú)緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。老子不但有車,還是自行的！回復(fù) 引用 報(bào)告 使用道具 TOP水塔 發(fā)短消息加為好友水塔 當(dāng)前離線神經(jīng)內(nèi)科討論版斑竹暨愛心天使UID 主題16 精華1 貢獻(xiàn)積分133 雞蛋0 專業(yè)積分0 性別男 在線時(shí)間1302 小時(shí) 注冊(cè)時(shí)間2006-5-18 最后登錄2010-5-28斑竹神經(jīng)內(nèi)科討論版斑竹暨愛心天使積分133 帖子1611 愛醫(yī)幣98201 健康幣查看 鮮花659 愛心指數(shù)查看 閱讀權(quán)限2003#發(fā)表于 3 天前

38、16:32 | 只看該作者本帖最后由 水塔 于 2010-5-26 12:39 編輯王擁軍針對(duì)“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010”答疑薈萃（來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）問：臨床中我們這里用低分子肝素太多，比如對(duì)于肢體活動(dòng)障礙的患者常規(guī)應(yīng)用低分子肝素。用的時(shí)間約7-10天，這就不能應(yīng)用阿 司匹林腸溶片（因?yàn)橹改仙险f(shuō)不聯(lián)用），請(qǐng)問這是不是對(duì)治療有影響？指南說(shuō)如果不能溶栓，48小時(shí)內(nèi)要盡早應(yīng)用阿司匹林，當(dāng)然腦栓塞除外。答：對(duì)于非心源性腦栓塞患者，一般不主張使用肝素治療。1995年新英格蘭雜志上香港威爾士醫(yī)院的研究結(jié)果（FISS研究，N Engl J Med. 1995 14;333:1588-93），研究發(fā)現(xiàn)缺

39、血性卒中48h內(nèi)使用低分子肝素可以改善6個(gè)月患者的預(yù)后。但是1997年發(fā)表的IST研究不支持這個(gè)觀點(diǎn)。低或中等劑量UFH 皮下注射治療急性腦梗死的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(IST，Lancet. 1997 May 31;349(9065):1569-81)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但不能降低6個(gè)月時(shí)的死亡和殘疾的比例，并且出血風(fēng)險(xiǎn)增加。IST研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于大動(dòng)脈閉塞性卒中的亞組患者，早期使用肝素似乎有效。正因?yàn)槿绱?，香港大學(xué)比較了合并大動(dòng)脈閉塞性疾病的急性缺血性卒中低分子肝素與阿司匹林的療效。并于2007年發(fā)表于柳葉刀神經(jīng)病學(xué)（Lancet Neurol. 2007 May;6(5):381-2）

40、，研究發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中的患者使用低分子肝素相比阿司匹林沒有顯著的獲益。對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化特別是顱內(nèi)大動(dòng)脈硬化的患者，需要更進(jìn)一步的研究。具體內(nèi)容可以參考低分子量肝素在腦血管疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)：1. 臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作一過(guò)性腦缺血性發(fā)作（TIA）或椎-基底動(dòng)脈TIA 患者可考慮選用抗凝治療。2. 低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者。3. 所有卒中患者積極進(jìn)行顱內(nèi)外血管檢查，包括腦血流圖、血管造影或磁共振血管造影、CT 血管成像等。4. 對(duì)于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒中患者，低分子肝素治療有效。5. 如果患者因房顫、夾層動(dòng)脈瘤等，擬長(zhǎng)期應(yīng)用華法林，治療卒中時(shí)可以考慮應(yīng)用低

41、分子肝素。問：請(qǐng)問目前缺血性卒中急性期是否常規(guī)使用大劑量阿司匹林？大劑量的療程是多長(zhǎng)時(shí)間？答：“大劑量”阿司匹林一般是指每天超過(guò)325毫克。關(guān)于急性缺血性卒中急性期阿司匹林的劑量問題，我們可以看看目前指南的推薦。2007AHA卒中早期指南推薦給予325mg阿司匹林，2008ESO指南推薦發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)該給予160325 mg阿司匹林治療，2008ACCP指南推薦160325 mg阿司匹林。所以急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少150mg。至于療程一般要2周，2周后按照二級(jí)預(yù)防進(jìn)行抗栓治療。問：有時(shí)臨床可見到阿司匹林、氯吡格雷、奧扎格雷、低分子肝素同時(shí)應(yīng)用，不知道這種使用有沒有依據(jù)？是否需要監(jiān)測(cè)

42、凝血？答：這種方法循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。問：CAPRIE（clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events ，1996年，Lancet）研究組歷時(shí)3年，19815例病人入組，比較氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d的作用。結(jié)論是氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林,是針對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的.那么請(qǐng)問,目前缺血性卒中急性期針對(duì)不同的亞型抗血小板治療如何選擇?有沒有ASA,氯吡格雷,雙嘧達(dá)莫加阿司匹林對(duì)急性缺血性卒中預(yù)后影響方面的循證結(jié)果?答：阿司匹林用于卒中急性期抗栓治療證據(jù)較充分。IST（Lancet 1997; 349: .

43、 ）和CAST(Lancet 1997; 349: 16411649.)這兩個(gè)大型的研究都證實(shí)發(fā)病48h內(nèi)的缺血性卒中使用阿司匹林是安全和有效的。氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫和Aggrenox還缺少用于急性卒中的證據(jù)。血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑阿昔單抗因?yàn)樵黾映鲅娘L(fēng)險(xiǎn)，其臨床試驗(yàn)提前終止（Stroke 2005;36: 880890,Stroke 2008; 39: 8799.）問：請(qǐng)問對(duì)于錯(cuò)過(guò)了溶栓時(shí)間窗的病人，我們基礎(chǔ)醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)該怎么做才不失為一種有效的治療？答：大量的研究都證實(shí)纖維蛋白原是卒中和心肌梗死的危險(xiǎn)因素，但是急性缺血性卒中使用安克洛酶降纖 治療的STAT（JAMA. 20

44、00 May 10;283(18):2395-403）和ESTAT試驗(yàn)（Lancet 2006; 368: 187178）卻取得了矛盾的結(jié)果。為此2009年ASP小組把STAT研究和ESTAT研究的數(shù)據(jù)放在一起重新進(jìn)行了分析（J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009 Jan;18(1):23-7.），作者認(rèn)為之所以會(huì)產(chǎn)生矛盾的結(jié)果，是因?yàn)橛盟幏椒ǖ膯栴}。使用最快速的注射方式(安克洛酶0.167 IU/kg/h)，3小時(shí)內(nèi)注射完畢，可以達(dá)到最佳效果，而產(chǎn)生最少的ICH副作用(因?yàn)樽⑸鋾r(shí)間較短，所以可以較快回復(fù)纖維蛋白原水平，避免長(zhǎng)時(shí)間的低纖維蛋白原血癥而出血)。正是按照這個(gè)調(diào)

45、整的用藥方案，2009年10月ASP研究小組發(fā)布了ASP研究結(jié)果。但是結(jié)果仍然讓人遺憾，沒有發(fā)現(xiàn)安克洛酶的有效性。所以急性缺血性卒中6h內(nèi)使用降纖治療還缺少充分的證據(jù)。問：關(guān)于溶栓的問題：第6版的神經(jīng)內(nèi)科學(xué)在溶栓的適應(yīng)癥中說(shuō): 靜脈溶栓在NIHSS4分時(shí)就可以，但是如果一個(gè)病人只有言語(yǔ)笨拙、右側(cè)中樞性面、舌癱（輕度麻痹）、右側(cè)上、下肢輕癱（肌力級(jí)）、右半身痛覺減退，這樣的還需要溶栓么？關(guān)于靜脈溶栓的入選標(biāo)準(zhǔn)，目前美國(guó)、加拿大、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的下限。所以按照這些指南，你所說(shuō)的患者可以溶栓治療。之所以有人認(rèn)為靜脈溶栓選擇的患者NIHSS最好大于4分，緣由NINDS研究。Gladst

46、one D（Neurology. 2000 Dec 12;55(11):1649-55）分析NINDS數(shù)據(jù)后認(rèn)為：NIHSS評(píng)分小于5分和大于20分都不能夠獲益。我院規(guī)定NIHSS4分為靜脈溶栓研究的入選標(biāo)準(zhǔn)。 動(dòng)脈溶栓的適應(yīng)癥是大動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中患者，這個(gè)嚴(yán)重是指意識(shí)障礙重還是指癱瘓重？ 重到什么程度選擇動(dòng)脈溶栓？談到動(dòng)脈溶栓，就必須提到PROACT II研究。PROACT II研究告訴我們對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)的急性MCA閉塞的患者，動(dòng)脈溶栓能夠改善患者90天的結(jié)局。當(dāng)入選時(shí)NIHSS評(píng)分11-20分時(shí)，患者才能獲益。NIHSS 4-10分和21-30分，都不能獲益。所以我認(rèn)為這里說(shuō)的“嚴(yán)重

47、卒中患者”是指：MCA閉塞，同時(shí)NIHSS評(píng)分11-20分。病人來(lái)院時(shí)血壓200120mmhg時(shí)，用尼莫通泵入或硝苯地平片舌下含服等可把血壓控制在180100mmhg時(shí)，這算不算經(jīng)積極的降壓而達(dá)到的要求范圍？ 這樣的病人還溶不溶栓了？可以溶栓。不過(guò)應(yīng)該避免使用硝苯地平片舌下含服。如果病人為大腦中動(dòng)脈的進(jìn)展性中風(fēng)來(lái)院時(shí)間已超過(guò)4.5小時(shí)，又不能動(dòng)脈溶栓，這時(shí)如果必須選擇靜脈溶栓時(shí)選擇rtPA還是尿激酶更好一些？這時(shí)候已經(jīng)無(wú)法選擇靜脈溶栓治療了，所以無(wú)從談起選擇哪一種藥物更好。問：:對(duì)頻繁發(fā)作的TIA和進(jìn)展性中風(fēng)如果不適合溶栓或造影檢查的，纖維蛋白元也不高，也口服了阿司匹林300毫克每日及辛伐他汀

48、等，可病情還不能控制的病人，下一步選擇什么治療方案更好一些？這時(shí)為了控制病情可與抗凝藥合用不？答：盡管還沒有證據(jù)顯示他汀類藥物對(duì)卒中急性期有效，但是有證據(jù)支持阿托伐他汀對(duì)于卒中二級(jí)預(yù)防有效。所以選擇他汀類藥物類型還需要考慮。進(jìn)展性卒中的原因很多，應(yīng)該根據(jù)不同的病因選擇不同的治療方案。比如腦保護(hù)、降低顱壓、全身并發(fā)癥控制、抗栓治療（包括動(dòng)脈或者靜脈溶栓）、擴(kuò)容等。關(guān)于抗凝藥物的使用可以參考低分子量肝素在腦血管疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)問：在缺血性腦血管病的急性期哪一類的腦保護(hù)劑治療更具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？答：還沒有。問：9月份在衛(wèi)生部網(wǎng)站公布了缺血性腦卒中篩查及防控指導(dǎo)規(guī)范（征求意見稿），其中有“缺血性卒

49、中/TIA的抗栓治療”內(nèi)容如下?！叭毖宰渲?TIA的抗栓治療抗血小板1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。2、缺血性卒中/TIA后，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療。”盡早啟動(dòng)有沒有一個(gè)時(shí)間概念？在多少小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)？48h內(nèi)緩釋雙嘧達(dá)莫（200 mg）與阿司匹林（25 mg）復(fù)方制劑（2次/d）均可作為首選的抗血小板藥物。”上述藥物均可作為首選的抗血小板藥物，是否意味著不用根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇抗血小板藥物種類？不是，應(yīng)該根據(jù)危險(xiǎn)進(jìn)行分層管理。Essen評(píng)分為一種實(shí)用有效的分層方法，

50、ESRS3分的高?；颊邞?yīng)該給予更強(qiáng)化的二級(jí)預(yù)防治療策略。CAPRIE卒中亞組中6431位卒中患者，計(jì)算ASA和波立維組每一危險(xiǎn)因素評(píng)分相對(duì)應(yīng)的復(fù)發(fā)性卒中發(fā)生率。再發(fā)卒中的高?；颊甙▌?dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病，易損斑塊或動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的患者。在ESRS評(píng)分3分的高?；颊咧?，波立維優(yōu)于阿司匹林。因此ESRS評(píng)分3分的高?；颊邞?yīng)該給予波立維二級(jí)預(yù)防抗血小板治療?！?、依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療?！比绻嬲罁?jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)選擇用藥，那最好的藥物就是氯吡格雷，但是如果把費(fèi)用算進(jìn)去，那只有阿司匹林了。請(qǐng)問天

51、壇、協(xié)和、宣武等醫(yī)院的抗血小板治療藥物是用氯吡格雷還是阿司匹林？（二級(jí)預(yù)防）“6、動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷（75mg/d）。”我看臨床上大部分病人都屬于這一部分病人，也就是說(shuō)絕大多數(shù)的腦梗死病人都應(yīng)該優(yōu)先考慮使用氯吡格雷了。王教授您是怎樣認(rèn)為的？您治療的腦梗死病人，用氯吡格雷的多還是用阿司匹林的多？大約比例各占到多少？經(jīng)濟(jì)情況的確可以決定患者的依從性。我的病人使用阿司匹林和氯吡格雷的比例大概是1：1“7、伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無(wú)Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用(氯吡格雷300mg首劑量，此后75mg/d)

52、+阿司匹林(75150mg/d)，治療應(yīng)持續(xù)912個(gè)月?！彼^的伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無(wú)Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者，請(qǐng)問王教授，有沒有時(shí)間限制，也就是說(shuō)無(wú)Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者在患病后或者冠脈支架置入術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間以內(nèi)患腦梗死按照氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用(氯吡格雷300mg首劑量，此后75mg/d)+阿司匹林(75150mg/d)，治療應(yīng)持續(xù)912個(gè)月這個(gè)原則去處理。如果一個(gè)病人1年前診斷為無(wú)Q波MI或者1年前行冠脈支架置入術(shù)，現(xiàn)在又患腦梗死，本來(lái)氯吡格雷已經(jīng)停用了，請(qǐng)問王教授該病人是否還是氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用？此處“伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無(wú)Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者”是指與卒中同時(shí)伴有“不穩(wěn)定

53、性心絞痛、無(wú)Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者”?！?、不適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應(yīng)給予抗血小板治療?？鼓委?、對(duì)于伴有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦服用抗凝藥華法林，并調(diào)整劑量（目標(biāo)INR是2.5，INR范圍2.0-3.0）。2.對(duì)于無(wú)法口服華法林的患者，推薦服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d?！闭?qǐng)問王教授對(duì)于無(wú)法口服華法林的患者長(zhǎng)期服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d嗎？ACTIVE A研究在線發(fā)表于新英格蘭雜志（N Engl J Med. 2009 Mar 31），這個(gè)研究認(rèn)為對(duì)于不適宜VitK拮抗劑治療的心房顫動(dòng)患者，與單獨(dú)使用阿司

54、匹林相比，使用阿司匹林+氯吡格雷增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，但是可以降低主要血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，特別是卒中風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)研究為不適宜抗凝的房顫患者提供了一種新的抗栓治療方法。當(dāng)然這個(gè)研究存在一定的缺陷，比如“不適宜抗凝”的標(biāo)準(zhǔn)。大約3/4的患者之所以“不適宜抗凝”，是由于醫(yī)生主觀的判斷或者患者的意愿，只有1/4患者才是真正的存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。ACTIVE A是今年3月底發(fā)布的，相信我們的專家共識(shí)也許會(huì)做出相應(yīng)的改動(dòng)。這里往往存在一個(gè)誤區(qū)，適宜抗凝的患者我們到底選擇華法林抗凝治療還是選擇阿司匹林+氯吡格雷。要回答這個(gè)問題可以參考ACTIVE研究家族的ACTIVE W研究。ACTIVE W研究顯示，從有效性來(lái)看華法

55、林優(yōu)于阿司匹林+氯吡格雷，從安全性如出血的風(fēng)險(xiǎn)看阿司匹林+氯吡格雷的出血發(fā)生率更高。所以適于抗凝治療的房顫患者，華法林是無(wú)法替代的?！案?注：* 腦動(dòng)脈支架置入術(shù)者，首次給予氯吡格雷300mg；此后氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合阿司匹林(75150mg/d)治療，治療30d后，改為單用氯吡格雷（75mg/d）912個(gè)月。經(jīng)重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，決定下一步抗血小板藥物的選擇?！闭?qǐng)問王教授，12個(gè)月后，繼續(xù)用氯吡格雷嗎？按照分層理念應(yīng)該用氯吡格雷，您在這個(gè)時(shí)候選擇哪種藥？還應(yīng)該根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層管理，盡管對(duì)這些特定的患者Essen評(píng)分還沒有證據(jù)，但是我認(rèn)為也可以延用到這里。問：常規(guī)抗栓治療，有顱內(nèi)大動(dòng)

56、脈狹窄時(shí)是否西洛他唑優(yōu)于阿司匹林？有頸動(dòng)脈狹窄時(shí)是否氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林？答：西洛他唑是磷酸二酯酶(PDE )抑制劑,可抑制PDE活性和阻礙環(huán)磷酸腺苷(cAMP)降解及轉(zhuǎn)化,具有一定抗血小板和保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞以及促進(jìn)血管增生等藥理學(xué)作用,可預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成及血管阻塞。CASISP研究（Lancet Neurol 2008; 7: 49499）首次比較了西洛他唑和阿司匹林對(duì)于卒中二級(jí)預(yù)防的作用，研究表明西洛他唑和阿司匹林病人的卒中的再發(fā)率沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但服用西洛他唑病人腦出血的風(fēng)險(xiǎn)低于服用阿司匹林的病人。這個(gè)結(jié)果還需要III期臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。至于“顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄時(shí)是否西洛他唑優(yōu)于阿司匹林？”，我還沒有看到類似的報(bào)告。頸動(dòng)脈狹窄是腦卒中的危險(xiǎn)因素之一，危險(xiǎn)因素越多使用氯吡格雷的獲益可能越大。問：目前由于種種原因rtPA在基層醫(yī)院的使用受限，我們目前能用尿激酶溶栓治療嗎？我們國(guó)家的腦血管病指南說(shuō)可以用，但大醫(yī)院現(xiàn)在都不提尿激酶了，我們基層無(wú)所適從.答：尿激酶靜脈溶栓證據(jù)不充分。問：請(qǐng)問王教授，對(duì)于一個(gè)反復(fù)TIA的患者，如果再