2016年血液凈化治療課件--血液凈化原理和模式選擇

1、血液凈化原理和治療模式選擇,Case 1,男性，70歲 因低血鉀口服補(bǔ)鉀20天 測(cè)血鉀7.0mmol/L 循環(huán)及生命體征穩(wěn)定 血液凈化方式？,CASE 2,男性，34歲 雙上肢繩索束縛25小時(shí)，無(wú)尿1天。 雙上肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙。 腎功能：Cr 367umol/L BUN 18.1mmol/L CK 58280U/L,診 斷,擠壓傷 雙上肢臂叢神經(jīng)損傷 橫紋肌溶解 急性腎損傷,病因 臨床表現(xiàn)：肌肉痛，乏力，小便顏色變深(敏 感性、特異性均較差) 實(shí)驗(yàn)室檢查： CK：5倍以上要警惕橫紋肌溶解。 5000 存在橫紋肌溶解且并發(fā)腎功能 衰竭可能性較大。 尿、血清肌紅蛋白：不是必需的指標(biāo)。 治療：清

2、除CK，血液凈化方式？,Clin Chem Lab Med 2010;48:749756,Case 3,女性，65歲 口服敵敵畏200ml后6小時(shí) 意識(shí)不清 氣管插管、機(jī)械通氣,診斷,有機(jī)磷農(nóng)藥敵敵畏中毒(重度） 急性呼吸衰竭 上消化道出血,問(wèn)題,急性中毒的治療原則？ 清除毒物 應(yīng)用特效解毒劑 器官功能維護(hù) 血液中毒物清除：血液凈化方式？,Case 4,男性，23歲 車(chē)禍傷后30小時(shí)，突發(fā)腹痛27小時(shí) 腹部CT：肝臟破裂出血 DSA下肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝（右）動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺 術(shù)后患者血紅蛋白反復(fù)下降，反復(fù)輸液及輸血 術(shù)后第三天，患者腹脹、尿少，監(jiān)護(hù)示心率112次/分，血壓190/100mmH

3、g，腹內(nèi)壓40cmH2O，腹部B超示大量腹腔積液 外科會(huì)診后認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，家屬放棄手術(shù),診 斷,肝挫傷并破裂出血 急性肝功能損傷 急性腎功能衰竭 腹腔間隙綜合征 腹腔出血 肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺 左髂骨骨折 肋骨骨折,問(wèn)題,腹腔間隙綜合征有哪些非手術(shù)治療措施？ 增加腹壁順應(yīng)性 清空臟器內(nèi)容物 清除腹腔積液 糾正液體正平衡 糾正液體正平衡，血液凈化治療的方式？,Case 5,女性，31歲 上腹痛2天 腹部CT：急性胰腺炎（水腫型），大量腹腔積液 血淀粉酶：913U/L，白細(xì)胞20.76*109/L 甘油三酯：28mmol/L,診斷,急性胰腺炎 腹腔積液 高脂血癥,問(wèn)題,嚴(yán)重高脂血癥的治療？ 嚴(yán)格控

4、制脂肪攝入 強(qiáng)化血糖控制 應(yīng)用降脂藥物 血液凈化治療 控制高脂血癥，血液凈化治療的方式？,CBP: 血液凈化 RRT: 替代腎臟清除水和溶質(zhì)的治療技術(shù) CRRT：持續(xù)腎臟替代治療 1995年第一屆CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在美國(guó)圣地亞哥舉行，每年一次學(xué)術(shù)會(huì)議,CBP基本概念,內(nèi) 容,血液凈化溶質(zhì)清除原理 血液凈化方式 濾器和膜 血液凈化方式的選擇,CRRT水和溶質(zhì)清除原理,清除水 超濾Ultrafiltration 清除溶質(zhì) 彌散Diffusion 對(duì)流Convection 吸附Adsorption,超濾（Ultrafiltration） ：特殊形式對(duì)流。利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動(dòng)（清除溶液），不能通

5、過(guò)膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓。,超濾,正壓,負(fù)壓,影響超濾的因素,1. 半透膜兩側(cè)壓力梯度差(TMP) 2. 透析器特性(膜超濾系數(shù)、膜面積),UFR=Lp*A*TMP,Lp:膜超濾系數(shù)、A:膜面積,CRRT溶質(zhì)清除原理,清除溶質(zhì) 彌散Diffusion 對(duì)流Convection 吸附Adsorption,物質(zhì)分子量,Inflammatory media,小分子物質(zhì),氯化鈉 Sodium Chloride 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180,中分子物質(zhì),多肽

6、 Peptide A 778 維生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,大分子物質(zhì),前白蛋白 Pre-albumin 55000 抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000 白蛋白 Albumin 66000 血紅

7、蛋白 Hemoglobin 68000 凝血酶原 Prothrombin 68000 轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500 免疫球蛋白G IgG 160000 纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000 纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,擴(kuò)散/彌散 (Diffusion) ： 由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動(dòng)到低濃度一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì),擴(kuò)散/彌散,彌散Diffusion,Red Blood cell,Bicarbonate,Cratinine,Chlorure,Potassium,U

8、rea,Blood,Membrane,Filtrate,Associated with Dialysate ,彌散有效清除小分子溶質(zhì),小分子物質(zhì)血液濃度高 膜內(nèi)外濃度差大 小分子物質(zhì)易于擴(kuò)散 相同膜對(duì)小分子物質(zhì)阻力小,彌 散,彌散轉(zhuǎn)運(yùn)依從Fick定律： J= DA C/X J 溶質(zhì)的彌散量 D 彌散系數(shù)(以濃度梯度等于1時(shí),單位時(shí)間通過(guò)多孔介質(zhì)單位面積的溶質(zhì)質(zhì)量 ) A 透析膜的表面積 C 溶質(zhì)濃度梯度差 X 溶質(zhì)彌散距離 A=nr2，n為膜孔數(shù) r為膜孔半徑,影響彌散作用的因素,1. 血流速 QB 2. 透析液流速 QD 3. 血液與透析液之間的 濃度梯度 4. 透析器特性,提高血流量和透析

9、液流量可提高溶質(zhì)清除量 清除率 Ci 溶質(zhì)入透析器濃度 Co 溶質(zhì)出透析器濃度 QB 入透析器的血流量(ml/min),血液和透析液流速,Ci,Co,Ci,QB,對(duì)流 (convection) ：溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過(guò)半透膜的移動(dòng)?？缒さ膭?dòng)力是膜兩側(cè)的水壓差，通過(guò)該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。,對(duì)流,對(duì) 流,溶質(zhì)隨水流移動(dòng)， “溶劑拖移”,影響對(duì)流作用的因素,增加某種溶質(zhì)的對(duì)流清除率有兩種方法: 1. 選擇一塊更易于溶質(zhì)通過(guò)的簿膜 2. 增加超濾出來(lái)的容量,C=S*UFR UFR=Lp*A*TMP,S:篩過(guò)系數(shù),對(duì)流有效清除中小分子溶質(zhì),血液濾過(guò)清除溶質(zhì)

10、的機(jī)理 對(duì)流有效清除中小分子溶質(zhì) 超濾率越高，清除越多 需要補(bǔ)充置換液，維持機(jī)體正常溶質(zhì)濃度,吸附（Adsorption）：通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物( 如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。,吸附,吸附Adsorption,Red Blood cell,Creatinine,Chlorure,Potassium,Urea,Sang,Membrane,Filtrate,Inflammatory Mediators,吸附作用,有些膜材料帶有吸附特性:(例如AN69膜) 發(fā)生在膜表面的吸附 如果分子能通過(guò)膜

11、表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層,分子粘附在膜的表面或深層,各種溶質(zhì)的清除機(jī)制,內(nèi) 容,血液凈化溶質(zhì)清除原理 血液凈化方式 濾器和膜 血液凈化方式的選擇,血液凈化,血液濾過(guò) （對(duì)流）,血液灌流 （吸附）,血漿置換 (高通透性膜),血液透析 （彌散）,血液凈化,緩慢超濾 （超濾）,模式,SCU/SCUF 緩慢連續(xù)超濾 CVVH/HVHF 連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò) CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析 CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò) TPE 血漿置換 HP 血液灌流技術(shù),緩慢連續(xù)性超濾 Slow Continuous Ultrafiltration,SCUF,單純超濾原理是對(duì)流，在跨膜壓力作用下，血液

12、中的水經(jīng)透析膜濾出而清除。水分清除多于溶質(zhì)清除，血漿滲透壓不會(huì)降低，有利于組織水向血漿水轉(zhuǎn)移，病人耐受良好。但溶質(zhì)清除很低，易發(fā)生高血鉀，不能保持肌酐在可以接受的水平。技術(shù)要點(diǎn)是：常規(guī)血流量，中或高效透析器，不用置換液、透析液。適應(yīng)證：須大量脫水但耐受性差的血透病人；嚴(yán)重左心衰的血透病人。 須注意這類(lèi)病人的補(bǔ)液中的鈉濃度應(yīng)保持在140mM，并定時(shí)補(bǔ)鈣、鎂。,Access,Return,Effluent廢液,高壓,低壓,液體容量 減少,超濾 SCUF,Removal of water is done by UF No Substitution liquid is used Used mainly

13、 for CHF + Fluid Overload,緩慢連續(xù)超濾SCUF,血液透析 (hemodialysis, HD),主要通過(guò)彌散來(lái)清除毒物 適用于清除小分子量(5000D,主要清除500D以下)、分布容積小(20ml/h/mmHg的濾器稱(chēng)為高通量濾器,濾器的通透性和通量是兩個(gè)相互獨(dú)立的特性。如纖維素高通透性膜卻是低通量膜,Seminars in Dialysis,2002, 15: 191-195.,截留分子量（molecular weight cut-off）：平均膜孔直徑濾出的溶質(zhì)分子量 生物相容性(biocompatibility)：由生物材料引起的生化反應(yīng)和生物反應(yīng)，既往專(zhuān)指生物

14、膜對(duì)白細(xì)胞和補(bǔ)體系統(tǒng)的活化作用，目前泛指血液與生物膜接觸后發(fā)生的一切不良反應(yīng)，包括對(duì)血小板和內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響 機(jī)械強(qiáng)度（Mechanical strength ）：評(píng)價(jià)膜的機(jī)械力學(xué)特征，包括斷裂強(qiáng)度（break strength）、爆破壓力（burst pressure）,理想濾器定義,濾器分類(lèi),根據(jù)半透膜材料分類(lèi),濾器的歷史,Hemodialysis International 2008; 12:173210.,濾器發(fā)展趨勢(shì),Crit Care Med, 2008 , 36: s243-s252.,內(nèi) 容,血液凈化溶質(zhì)清除原理 血液凈化方式 濾器和膜 血液凈化方式的選擇,血液凈化方式選擇,

15、原則： 清除物質(zhì)：水/溶質(zhì)? 溶質(zhì)特性：大小 溶解性 蛋白結(jié)合率？ 分布容積？ 患者血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：間斷/ 持續(xù),溶解性,水溶性 甲醇、乙醇、乙二醇、丙醇、鋰鹽、二甲雙胍、百草枯、乙酰水楊酸等 脂溶性 對(duì)乙酰氨基酚、氨茶堿、地西泮、氯氮平、苯妥英鈉、卡馬西平、毒鼠強(qiáng)、有機(jī)磷中毒、地高辛等,常見(jiàn)藥物的分子量,血肌酐 113 D，肌紅蛋白 17 kD ，TNF- 17 kD,蛋白結(jié)合率與分布容積,蛋白結(jié)合率：代表溶質(zhì)與血漿蛋白的結(jié)合程度 決定溶質(zhì)存在的形態(tài)：游離的還是與蛋白結(jié)合 蛋白結(jié)合率很高的不易被透析清除 分布容積：代表溶質(zhì)在機(jī)體內(nèi)的分布情況 決定溶質(zhì)主要在血液中還是分布到組織 0.7L/kg(5L)，存在組織分布，越高越不易透析清除,常見(jiàn)物質(zhì)分布容積和蛋白結(jié)合率,中國(guó)血液凈化，2006, 5(2)