止凝血實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的質(zhì)量控制(大理)

止凝血實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的質(zhì)量控制血管內(nèi)皮系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)血小板系統(tǒng)血液流變系統(tǒng)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1)組織型纖溶酶原激活物(t-PA)α2纖溶酶抑制劑(α2-PI)t-PA?PAI-1復(fù)合體（t-PAIC)PIC尿激酶型纖溶酶原激活物

(u-PA)纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)D-dimer纖溶酶原纖溶酶凝血酶PCAPC（內(nèi)源性機(jī)制）接觸反應(yīng)凝血系統(tǒng)APC-PCIXIIXIIaXIIXXIaIXaVIIIaⅧVIIVIIaXVVaXa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白聚合物（可溶性）穩(wěn)定性纖維蛋白XIIIaTATF1+2fpASFMCfpBβ1-42fpBβ15-42纖溶系統(tǒng)蛋白C抑制劑(PCI)磷脂Ca2+Ca2+磷脂Ca2+Ca2+Ca2+（內(nèi)源性機(jī)制）(外源性機(jī)制）組織因子(TF)抗凝系統(tǒng)

（外源性機(jī)制）血管內(nèi)皮細(xì)胞PSXIIITMAT正常凝血機(jī)制圖FbgFbIIIIa

外源性凝血途徑

內(nèi)源性凝血途徑凝血發(fā)生的過程內(nèi)皮細(xì)胞ATTM

PC

纖維蛋白原

纖維蛋白

FDP/DD

纖溶酶原

α2-PI纖溶酶

PAI

t-PA

FVFVIIIAPC

PSPAFPLT

vWF復(fù)合物凝血酶

關(guān)鍵酶：止血/血栓分子標(biāo)記物TAT凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物PIC纖溶酶-α2PI復(fù)合物TM血栓調(diào)節(jié)蛋白t-PAI?C組織纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活物抑制劑-1復(fù)合物TAT

tPAI-C

PIC

TAT凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物評(píng)估體內(nèi)凝血系統(tǒng)的激活情況PIC纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復(fù)合物反映纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)TM血栓調(diào)節(jié)蛋白血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志t-PAI?C組織纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活物抑制劑-1復(fù)合物反映向血中釋放的t-PA的標(biāo)志物纖溶酶原纖維蛋白原纖維蛋白FDPs，D-D纖溶酶纖溶酶原激活物原發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶FDPsα2

-PI纖維蛋白降解特征性產(chǎn)物纖容系統(tǒng)1內(nèi)激活途徑

PKKtcu-PA（雙）

PLG

PL

此是繼發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)

FXIIaHMWKscu-PA（單）纖溶酶原激活2外激活途徑

PLG

PL

此是原發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。

u-PAt-PAvECnEC血管腎小球PAI1、PAI2纖溶酶原激活常規(guī)四項(xiàng)凝血四項(xiàng)血漿凝血酶原時(shí)間（PT）--外源性(華法林)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）---內(nèi)源性（肝素）凝血酶時(shí)間（TT）---共同途徑纖維蛋白原（FIB）---凝血因子IFIB單體交聯(lián)---XIII因子凝血四項(xiàng)血漿凝血酶原時(shí)間（PT）vs國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）INR=（PT測/MNPT）ISI

國際敏感指數(shù)（ISI）：為使不同敏感性的組織凝血活酶在檢測中得到同樣的結(jié)果所指定的共同敏感性指標(biāo)。最合適抗凝劑使用量（1.5-3.0）。需驗(yàn)證LocalISI:實(shí)驗(yàn)室敏感度指數(shù)，在PT測定中，INR對臨床抗凝治療藥物的監(jiān)測非常重要，準(zhǔn)確的INR結(jié)果可以指導(dǎo)臨床最有效地發(fā)揮抗凝藥物的作用又不增加出血的危險(xiǎn)。WHO推薦PT測定的方法是手工法，在應(yīng)用自動(dòng)化血凝儀進(jìn)行INR結(jié)果報(bào)告時(shí)，存在一系列難以克服的干擾因素，影響INR結(jié)果的室間可比性。因此建議在應(yīng)用自動(dòng)化儀器檢測PT時(shí)，為保證其INR報(bào)告的室間可比性，須用校準(zhǔn)后系統(tǒng)獨(dú)立的ISI(即LocalISI)計(jì)算INR值，以克服儀器自身的誤差等對INR檢測系統(tǒng)帶來的干擾。通過建立PT測定試劑在測定儀器上的LocalISI來保證新鮮血漿INR結(jié)果的一致性。PTINRLgINRLgPT11.210.001.05121.210.081.08151.60.201.1825.62.460.391.4143.54.250.631.6463.55.340.731.80斜率=1.05localISI=0.95截距=1.00MNPT=10.08凝血四項(xiàng)檢測應(yīng)該注意事項(xiàng)實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量控制：室溫運(yùn)送，及時(shí)檢測；溶血、微凝、乳糜血處理.抗凝劑比例準(zhǔn)確（1:9）HCT

20%或

50%，需校正?？鼓齽┝?（100-HCT）×血量×0.00185；

血量=抗凝劑÷[0.00185×(100-HCT)]實(shí)驗(yàn)室中質(zhì)量控制：建立室內(nèi)質(zhì)控流程。

APTT糾正實(shí)驗(yàn)APTT糾正試驗(yàn)操作方法：樣本準(zhǔn)備：準(zhǔn)備3個(gè)塑料管—A，B和C。在A管內(nèi)加入0.5ml正?；旌涎獫{(NPP)，B管內(nèi)加入0.5ml待測血漿(PPP)，C管內(nèi)加入正常和待測血漿各0.25ml。C管A管B管Table

A

Differentiation

of

Factor

Deficiency

and

Inhibitors

By

Mixing

Studies判斷標(biāo)準(zhǔn)即刻糾正試驗(yàn)37℃孵育2h糾正試驗(yàn)?zāi)蜃尤狈m正糾正抗磷脂抗體如狼瘡不糾正不糾正凝血因子抑制物糾正/部分糾正不糾正混合血漿后，將A、B、C三管立即進(jìn)行測定，實(shí)驗(yàn)室需做進(jìn)一步確認(rèn)是否有時(shí)間或者溫度依賴抑制物存在（例如FⅧ抑制物或者LA）。將A、B、C、管放在37℃孵育1或2個(gè)小時(shí)；在孵育結(jié)束時(shí)，1：1混合孵育后的待測血漿和NPP血漿作為D管。分別測定A管、B、和D管再次進(jìn)行檢測，比較APTT時(shí)間，再根據(jù)下表進(jìn)行判定：APTT糾正結(jié)果判斷抗Xa檢測與APTT對比抗Xa監(jiān)測APTT可監(jiān)測藥物普通肝素；低分子肝素；新型Xa抑制劑僅普通肝素監(jiān)測結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化程度高，有相對穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)單位低，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化試劑特異性高低，受多種內(nèi)源性凝血因子和凝血酶活性、纖維蛋白原水平、狼瘡抗凝物等影響檢測結(jié)果直接；有明確的治療范圍，方便調(diào)整劑量間接；缺乏國際標(biāo)準(zhǔn)，對用藥劑量調(diào)整無指導(dǎo)作用(CliffordM.Takemoto.ActivatedPartialThromboplastinTimeandAnti-XaMeasurementsinHeparinMonitoring.AmJClinPathol2013;139:450-456)臨床的需求血栓形成=心血管??！血栓性疾病中，靜脈血栓占70％左右，動(dòng)脈血栓占30％左右。尸解資料顯示，靜脈血栓的發(fā)生率比動(dòng)脈血栓高4倍，但只有11%～15%被生前臨床診斷。大多數(shù)靜脈血栓沒有癥狀，易被漏診、誤診。血栓栓塞性疾病幾乎涵蓋所有臨床科室介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科血栓栓塞與疾病外科醫(yī)生術(shù)后抗凝治療預(yù)防血栓無實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)懂止血血栓的醫(yī)生多以血液科為主，而血栓不在血液科DIC和血栓至今為止都不能早期診斷臨床問題推薦常規(guī)篩查七項(xiàng)

含蓋血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)為臨床提供患者血栓與止血功能的基礎(chǔ)信息能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化快速檢測PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer血管內(nèi)皮系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)血小板系統(tǒng)血液流變系統(tǒng)TM、tPA-C、vWFATⅢ、PC、PS、肝素監(jiān)測、LA常規(guī)四項(xiàng)、因子全套及抑制物檢測PIC、D-Dimer、FDP物理指標(biāo)PLT聚集功能（PFA）全省最全面的實(shí)驗(yàn)室檢測平臺(tái)

現(xiàn)實(shí)的病例

——誤診和錯(cuò)誤接連發(fā)生患者馮***，74歲，男，因腰背部疼痛1月，腰椎減壓術(shù)后12天于2018-10-22入我院。1月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，疼痛向右下肢放射，伴雙下肢無力、麻木，以右下肢較重，無法站立和行走，就診于***縣醫(yī)院行腰椎MRI示胸12-腰5水平硬膜外占位性病變，腰椎間盤突出（中央型），遂進(jìn)一步就診于****市中心醫(yī)院，考慮椎管內(nèi)良性腫瘤，予以住院治療，行腰椎MRI增強(qiáng)示：胸12-腰5椎體水平椎管內(nèi)硬膜外異常信號(hào)灶，考慮血腫可能大，查下肢靜脈彩超示靜脈血栓形成，術(shù)前應(yīng)用利伐沙班抗凝治療，于12天前在全麻下行腰椎后路減、占位病灶切除、內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予以吸氧、抗炎、止血、消腫、輸血、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。7天前突然出現(xiàn)左下肢無力，感覺喪失，急查MRI示椎管血腫，急診全麻下行椎管內(nèi)血腫探查、清理手術(shù)，術(shù)后對癥支持治療，術(shù)后雙下肢感覺較前明顯恢復(fù)，傷口引流液較多，多次查凝血示APTT延長，維持在90sec左右，后血樣送至***中心醫(yī)院查凝血Ⅷ1.5%，請血液科會(huì)診后考慮血友病可能大，為進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“椎管腫物”收住。自發(fā)病以來，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱，無胸悶、氣短，無腹痛、腹瀉，精神夜休一般，食欲尚可，大便正常，尿管通暢，尿量正常，體重變化不明顯。第一次手術(shù)第二次手術(shù)APTT=59.6s？入院第一天（10.22）：APTT：78.9s即可糾正：31.4s2小時(shí)糾正：****（缺失）Ⅷ%：5%。血栓彈力圖：CI:-13（低凝狀態(tài)）術(shù)后傷口引流量：120ml/h。第二天全院會(huì)診（10.23，14：30）：第一次面對面溝通會(huì)診意見：凝血因子Ⅷ缺乏，不排除遺傳性甲型血友病。建議：補(bǔ)充冷沉淀、Ⅷ因子制品（人源）、對癥處理。

第一次面對面溝通（較為失?。ο螅汗峭饪菩枨螅撼鲅悄蜃尤狈?？Ⅷ因子輸注為何無效？

外科畸形血管？檢驗(yàn)科：數(shù)據(jù)不夠健全，經(jīng)驗(yàn)缺乏；運(yùn)用新的血栓四項(xiàng)（TAT/PIC）解釋了出血基本原因。內(nèi)科：解決方案提出，對癥處理，加大Ⅷ因子輸注，預(yù)防感染等。神外：考慮手術(shù)方案的缺陷。影像：血管造影無法開展（禁忌）。外援甲：堅(jiān)信Ⅷ抑制物陰性經(jīng)驗(yàn)：話沒說滿，無實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，不做過多解釋；利用實(shí)驗(yàn)原理來說明臨床表現(xiàn)（先聽后講，先查體問診后再講）。

10月22日10月23日第二天：外周血涂片檢見異常淋巴細(xì)胞，疑似腫瘤性質(zhì)。矛盾：骨穿禁忌征

檢驗(yàn)科：還是懷疑Ⅷ因子抑制物陰性的結(jié)果，故重做第一天和第二天標(biāo)本APTT及APTT糾正實(shí)驗(yàn)。APTT：80.9s即可糾正：32.4s2小時(shí)糾正：100.2s因子抑制物存在。Ⅷ%：8.0%檢驗(yàn)科：主動(dòng)匯報(bào)補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，合理地表述意見和建議。臨床：提出新的需求，定量檢測

Ⅷ因子抑制物滴度（事兒鬧大了）外援：追問，求問。按照獲得性血友病(acquiredhemophilia，AH)進(jìn)行治療，加用激素和丙球治療，結(jié)合輸注Ⅷ因子治療（q6h=money）；確認(rèn)外周血異常淋巴細(xì)胞性質(zhì)（流式）。第二次面對面溝通第十二天：全院會(huì)診：獲得性Ⅷ缺乏，CLL不排除。骨科：需求Ⅷ因子輸注可否減量，抑制物清楚