處方及醫(yī)囑管理制度

處方及醫(yī)囑管理制度一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范公司內(nèi)部處方及醫(yī)囑的開具、審核、執(zhí)行與管理流程，確保醫(yī)療服務的質(zhì)量與安全，保障員工的健康權(quán)益，促進公司醫(yī)療工作的規(guī)范化、科學化開展。2.適用范圍本制度適用于公司內(nèi)部設立的醫(yī)務室或與公司合作的外部醫(yī)療機構(gòu)為公司員工提供醫(yī)療服務時所涉及的處方及醫(yī)囑管理。3.基本原則合法性原則：嚴格遵守國家相關法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，確保處方及醫(yī)囑的開具與執(zhí)行合法合規(guī)。準確性原則：處方及醫(yī)囑內(nèi)容應準確、清晰，避免模糊或歧義，確保醫(yī)療信息的準確傳達。安全性原則：充分考慮藥物的安全性、有效性及相互作用，避免不合理用藥，保障員工用藥安全。及時性原則：醫(yī)生應及時開具處方及醫(yī)囑，藥師應及時審核調(diào)配，護士應及時執(zhí)行，確保醫(yī)療服務的及時性。二、處方管理1.處方開具資質(zhì)要求：只有具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且在公司醫(yī)務室或合作醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)生，才有資格開具處方。書寫規(guī)范：處方應使用藍黑墨水、碳素墨水或符合規(guī)定的電子處方系統(tǒng)開具，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。患者一般情況、臨床診斷應清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯Ｋ幤访Q應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。開具流程：醫(yī)生在診療過程中，根據(jù)患者病情需要，合理選擇藥物，認真書寫處方。處方開具后，醫(yī)生應仔細核對處方內(nèi)容，確保準確無誤。2.處方審核審核人員：公司醫(yī)務室或合作醫(yī)療機構(gòu)的藥師負責處方審核工作。審核內(nèi)容：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定。處方用藥與臨床診斷的相符性。劑量、用法的正確性。選用劑型與給藥途徑的合理性。是否有重復給藥現(xiàn)象。是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。其他用藥不適宜情況。審核結(jié)果處理：對于審核合格的處方，藥師在處方上簽字確認，并進行調(diào)配發(fā)藥。對于審核不合格的處方，藥師應及時與處方醫(yī)師溝通，說明存在的問題，醫(yī)師應根據(jù)情況進行修改或重新開具處方。如醫(yī)師堅持原處方，藥師應做好記錄，并向上級報告。3.處方調(diào)配調(diào)配人員：由經(jīng)過專業(yè)培訓、取得相應資格的藥師負責處方調(diào)配工作。調(diào)配要求：藥師應當按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認真審核處方，準確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交代與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。調(diào)配藥品時，應仔細核對處方與藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、有效期等是否一致，確保調(diào)配準確無誤。對貴重藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品，應嚴格按照相關規(guī)定進行調(diào)配。調(diào)配差錯處理：如發(fā)現(xiàn)調(diào)配差錯，藥師應立即停止調(diào)配，采取相應措施糾正差錯，并及時向患者或相關部門報告。對因調(diào)配差錯造成的不良后果，應進行調(diào)查處理，采取措施防止類似差錯再次發(fā)生。4.處方核對與發(fā)藥核對人員：由另一名藥師對調(diào)配好的藥品進行核對。核對內(nèi)容：再次核對處方與調(diào)配藥品的一致性，包括患者姓名、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等。檢查藥品外觀質(zhì)量，確保藥品無變質(zhì)、損壞等情況。核對用藥交代與指導內(nèi)容是否準確、完整。發(fā)藥：核對無誤后，藥師向患者發(fā)放藥品，并進行詳細的用藥交代與指導，告知患者藥品的用法、用量、注意事項等，解答患者的疑問。三、醫(yī)囑管理1.醫(yī)囑開具資質(zhì)要求：同處方開具資質(zhì)要求，只有具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且在公司醫(yī)務室或合作醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)生，才有資格開具醫(yī)囑。書寫規(guī)范：醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、完整，包括患者基本信息、醫(yī)囑日期和時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（注明藥名、劑型、規(guī)格、劑量、用法）、各種檢查和治療、術前準備、醫(yī)生簽名等。醫(yī)囑應層次分明，內(nèi)容清楚。同一患者的長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單應分開書寫。長期醫(yī)囑內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。開具流程：醫(yī)生根據(jù)患者病情變化，及時開具醫(yī)囑。開具醫(yī)囑后，醫(yī)生應仔細核對醫(yī)囑內(nèi)容，確保準確無誤。2.醫(yī)囑審核審核人員：由公司醫(yī)務室或合作醫(yī)療機構(gòu)的護士組長或護士長負責醫(yī)囑審核工作。審核內(nèi)容：醫(yī)囑的合理性，包括用藥的必要性、藥物選擇的合理性、劑量和用法的正確性等。醫(yī)囑與患者病情的相符性。各項檢查和治療的必要性及安排的合理性。醫(yī)囑的完整性，包括患者基本信息、醫(yī)囑日期和時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物、檢查和治療等內(nèi)容是否齊全。審核結(jié)果處理：對于審核合格的醫(yī)囑，護士組長或護士長在醫(yī)囑單上簽字確認，并安排護士執(zhí)行。對于審核不合格的醫(yī)囑，護士組長或護士長應及時與醫(yī)生溝通，說明存在的問題，醫(yī)生應根據(jù)情況進行修改或重新開具醫(yī)囑。如醫(yī)生堅持原醫(yī)囑，護士組長或護士長應做好記錄，并向上級報告。3.醫(yī)囑執(zhí)行執(zhí)行人員：由經(jīng)過專業(yè)培訓、取得相應資格的護士負責醫(yī)囑執(zhí)行工作。執(zhí)行要求：護士接到醫(yī)囑后，應及時、準確地執(zhí)行醫(yī)囑。對緊急醫(yī)囑，應立即執(zhí)行；對一般醫(yī)囑，應在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時，護士應認真核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號、藥名、劑量、用法、時間等，確保執(zhí)行準確無誤。對需要雙人核對的醫(yī)囑，如輸血、特殊用藥等，應嚴格按照雙人核對制度執(zhí)行。護士執(zhí)行醫(yī)囑后，應在醫(yī)囑單上簽全名，并注明執(zhí)行時間。對于口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行完畢后，應及時補記醫(yī)囑。執(zhí)行差錯處理：如發(fā)現(xiàn)執(zhí)行差錯，護士應立即停止執(zhí)行，采取相應措施糾正差錯，并及時向醫(yī)生或相關部門報告。對因執(zhí)行差錯造成的不良后果，應進行調(diào)查處理，采取措施防止類似差錯再次發(fā)生。4.醫(yī)囑停止與重整醫(yī)囑停止：當患者病情好轉(zhuǎn)、出院或醫(yī)囑不再需要執(zhí)行時，醫(yī)生應及時開具停止醫(yī)囑。停止醫(yī)囑應注明停止日期和時間，并簽名。醫(yī)囑重整：當患者轉(zhuǎn)科、手術等需要重新調(diào)整醫(yī)囑時，應進行醫(yī)囑重整。醫(yī)囑重整時，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅線，在紅線下用藍黑墨水或碳素墨水書寫“重整醫(yī)囑”，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原日期順序抄錄于紅線下。新開的長期醫(yī)囑應按書寫要求分別書寫于原長期醫(yī)囑的下面，并注明日期和時間。重整醫(yī)囑后，醫(yī)生和護士應核對重整后的醫(yī)囑內(nèi)容，確保準確無誤。四、監(jiān)督與檢查1.內(nèi)部監(jiān)督公司醫(yī)務室或合作醫(yī)療機構(gòu)應定期對處方及醫(yī)囑管理工作進行自查，檢查內(nèi)容包括處方及醫(yī)囑的開具、審核、調(diào)配、執(zhí)行等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。設立內(nèi)部質(zhì)量控制小組，定期對處方及醫(yī)囑進行抽查，對存在的問題進行分析總結(jié)，提出改進措施，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量。2.外部監(jiān)督接受衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等相關部門的監(jiān)督檢查，積極配合，如實提供有關資料。對相關部門提出的意見和建議，應認真整改落實，不斷完善處方及醫(yī)囑管理制度。五、培訓與考核1.培訓定期組織醫(yī)生、藥師、護士等相關人員進行處方及醫(yī)囑管理知識培訓，培訓內(nèi)容包括法律法規(guī)、專業(yè)知識、操作技能等。培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等多種形式，提高培訓效果。鼓勵員工參加外部培訓和學術交流活動，及時了解和掌握最新的處方及醫(yī)囑管理知識和技術。