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糖尿病與皮膚科疾病

認(rèn)識形形色色的糖尿病皮膚病變

作者：中國人民解放軍306醫(yī)院皮膚科趙梓綱呂世超來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報日期：2012-05T1

糖尿病是一種慢性代謝性疾病,血糖

升高可引起一系列癥狀和體征,使包括皮膚在

內(nèi)的身體各器官發(fā)生異常，據(jù)報告，有30%的糖尿

病患者患皮膚病，并且，通常其皮膚病臨床表現(xiàn)和并發(fā)

癥更嚴(yán)重各種與糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)的皮膚病分別

具有不同特點..

隨著糖尿病發(fā)病率的增加，以皮膚病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的

糖尿病也逐漸增多.其中最常見為皮膚感染、瘙癢癥、濕疹.

且皮膚病病情與糖尿病患者的年齡、血糖水平、血脂異常

及糖尿病并發(fā)癥等關(guān)系密切。在臨床工作中應(yīng)加強

對糖尿病患者皮膚病表現(xiàn)的認(rèn)識，儂到早診斷、

早治療，以提高患者生活質(zhì)量

皮膚瘙癢癥

1.皮膚感染

皮膚感染是糖尿病患者最常見的皮膚表現(xiàn)，發(fā)病率顯著高于健康人群，高血糖和甑癥酸

中毒時更易發(fā)生。原因主要是由丁局部皮膚干燥、皮膚個血管損害、末梢神經(jīng)受累、多核白

細(xì)胞功能障礙以及抗體和補體功能低下等。

真菌感染據(jù)統(tǒng)計，在病情控制不佳的糖尿病患者中，并發(fā)真菌感染者高達(dá)40船且感

染后不易治愈，即使治愈也易復(fù)發(fā)。真菌感染主要由皮膚癬菌和白念珠菌感染所致，燈發(fā)部

位是外陰、黏膜、皺褶部位及指（趾）甲（圖1、圖2）。外陰念珠菌感染在糖尿病患者中

最常見，其瘙癢程度與血胭及尿糖升高程度相關(guān)，另外，口角炎、擦爛、甲真匿病、股癬、

足癬及癬菌病亦較常見。鼻腦毛霉病與糖尿病關(guān)系密切，i般起于鼻腔感染，隨后擴散至眼

及腦部，可危及生命。

細(xì)菌感染糖尿病患者中，皮膚化膿性感染（圖3）發(fā)病率約為20%,較健康人群顯著

升高，主要為金黃色前萄球菌感染，常表現(xiàn)為界、癰、毛囊炎、汗腺炎。嚴(yán)重感染可加重糖

尿病病情，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒。銅綠假單胞菌感染也較常見，多表現(xiàn)為趾間及甲卜感染，

另外其引起的惡性外耳炎是一種少見但嚴(yán)重的外耳道感染，致死率達(dá)50與。紅癬是由微小棒

狀桿菌所致表皮感染，通常發(fā)生于間擦部位，病情控制差者易患此病.

病毒感染單純皰疹、帶狀皰疹及尖銳濕疣最常見。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，糖尿病引起的

免疫學(xué)異常和末梢神經(jīng)病變是包括病毒感染在內(nèi)的各種皮膚感染的重要基礎(chǔ)，因此，糖尿病

可能增加病毒感染發(fā)病率，

2.血管病變所致皮膚改變

壞疽一般是由閉塞性動脈硬化引起，多為濕性壞疽，常見發(fā)病部位為足、外生殖器。

足部壞疽（圖4）在40歲以上糖尿病患者中發(fā)病率較非糖尿病人群升高50倍，是導(dǎo)致患者

殘疾、死亡和活動能力喪失的重要原因，病情嚴(yán)重者可死于膿毒癥。

丹毒樣紅斑糖尿病患者下肢和足背可出現(xiàn)境界清楚的紅斑，可能為局部微循環(huán)受累所

致微血管功能性改變。該類患者無發(fā)熱、血沉增快和白細(xì)胞增多，使之區(qū)別于丹毒。

無痛性水腫性紅斑常發(fā)生于四肢及面部（圖5）,多見于中年以上男性。酮癥酸中毒

患者的面部常潮紅，病情控制不良者兩頰及下頜可出現(xiàn)持續(xù)性潮紅，伴毛細(xì)血管擴張，在血

糖控制后擴張血管可恢復(fù)正常。

紫瘢多出現(xiàn)于高齡患者下肢，足部、小腿多見，一般為淤點。

神經(jīng)血管性潰瘍一般由血管病變、血液高凝狀態(tài)及自主神經(jīng)損傷引起。自主神經(jīng)損傷

所致潰瘍多見于腳趾、足跟及趾骨等壓力高和易反復(fù)損傷部位，可為無痛性潰瘍，經(jīng)久不愈。

靜脈性潰瘍易發(fā)生于淺表靜脈曲張相關(guān)部位，動脈性潰瘍則常伴疼痛，多發(fā)生于遠(yuǎn)端。

3.神經(jīng)病變所致皮膚改變

皮膚瘙癢癥瘙癢（圖6）可以是糖尿病起病癥狀之一，多見「高齡患者，可全身泛發(fā)

或局限于外陰及肛周，主要與感染、皮膚干燥或血液循環(huán)不良有關(guān)。

無汗癥糖尿病患者的皮膚干燥，尤其是小腿伸側(cè)，可伴無汗癥。

糖尿病足發(fā)病率為現(xiàn)?2樂通常由血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變引起，表現(xiàn)為皮膚易發(fā)生

皴裂、蜂窩織炎和深部如織感染。

眼、足綜合征發(fā)病率較低，患者■有神經(jīng)性足損害和典型糖尿病視網(wǎng)膜病變。

4.膠原異常所致皮膚病

膠原沉著癥2型糖尿病患者血糖控制不良可導(dǎo)致頸后、背部皮膚變厚，較少見。

環(huán)狀肉芽腫最常見于四肢遠(yuǎn)端伸側(cè)，臨床表現(xiàn)多樣，特殊類型包括巨大型、皮下結(jié)節(jié)

型、穿通性及播散型環(huán)狀肉芽腫。

糖尿病性硬腫病多見于伴糖尿病的肥胖成人，頸背部、肩部常見，表現(xiàn)為非凹陷性皮

膚硬腫（圖7）。

蠟樣皮膚和僵直關(guān)節(jié)較少見，通常見于1型糖尿病。

5.代謝障礙相關(guān)皮膚病

發(fā)疹性黃瘤見于少數(shù)嚴(yán)重糖尿病患者，多出現(xiàn)于中年以上男性.常見于肘膝伸側(cè)、W

部，也可發(fā)生于黏膜，表現(xiàn)為桔黃色丘疹或結(jié)節(jié)?？赡芘c血糖控制不佳、甘油三酯升高時胰

島素抵抗妨礙血液中脂肪清除有關(guān)。另外，瞼黃瘤常見于中年女性，與高脂血癥、肝膽疾病

和糖尿病有關(guān)。

遲發(fā)性皮膚口卜嘛癥多發(fā)于中老年患者，男性多見，由血紅素合成代謝障礙引起，以面

頸、手背等日光暴露部位的散在皮疹和尿口卜咻大量增多為特征。

胡蘿卜素沉著癥多見,干糖尿病伴高脂血療者，血清胡蘿卜素水平升高,常見于手足掌

側(cè)及鼻唇溝等部位皮膚變?yōu)殚冱S色，無自覺癥狀，鞏膜無黃染，預(yù)后良好。

壞死松解性游走性紅斑較罕見，好發(fā)于中年女性，患者多伴發(fā)胰高血糖素瘤，口周和

摩擦部位多見，表現(xiàn)為泛發(fā)性、游走性環(huán)狀或花邊狀紅斑，中央紫瘢樣，有水皰、膿瘡、糜

爛、結(jié)痂，留有色素沉著。組織病理示表皮上半部松解壞死，為特征性表現(xiàn)。

6.糖尿病相關(guān)其他皮膚病

濕疹在糖尿病患者中發(fā)病率為30%?40$,其發(fā)生除與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)外，還與細(xì)菌和

真菌感染密切相關(guān)。

脛前色素斑為糖尿病最常見的皮膚病變，發(fā)病率為30%,是由皮膚血供變化引起，常

為糖尿病早期表現(xiàn)（圖8；。

糖尿病性大皰病多發(fā)生于40?75歲男性，是糖尿病特征性表現(xiàn)，多見于足及胭?趾，

水皰常自發(fā)于正常皮膚。表皮內(nèi)水皰一般為內(nèi)容物澄清'無菌及無出血性水皰，常于2?5

周內(nèi)自愈，不留瘢痕或萎縮。其發(fā)病與糖尿病病程及外周神經(jīng)病變有關(guān)。

類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死糖尿病患者中發(fā)病率為0.3樂在健康人群中極罕見。好發(fā)于30?

40歲人群，85%為女性。多發(fā)于小腿，最初表現(xiàn)為邊界清楚的紅斑丘疹，逐漸擴大為不規(guī)則

斑片，中心為蠟黃色，周圍組織呈鮮紅色輕微隆起（圖9）。類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死與血糖控制

情況的關(guān)系仍存在爭議。

黑棘皮病一種以皮膚色素增生、天鵝絨樣增厚、角化過度、疣狀增殖為特征的罕見皮

膚?。▓D10）。多見于未成年人，好發(fā)于頸后、背部、外生殖器及皮膚皺褶部位。其發(fā)生

可能與一種在細(xì)胞受體水平上刺激角質(zhì)形成細(xì)胞和真皮成纖維細(xì)胞的因子水平升而有關(guān)。有

證據(jù)表明，黑棘皮病、肥胖與胰島素抵抗間存在密切聯(lián)系。

銀屑病有報告顯示，部分銀屑病與1型糖尿病有關(guān)。另有研究表明，2型糖尿病患者

中銀屑病患病率為4.8%?

似是而非的“糖尿病足病”

作者：中國人民解放軍306醫(yī)院內(nèi)分泌科、全軍糖尿病診治中心王玉珍許樟榮來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報

織核合并下肢皮膚雕

圖都旨膜炎的病理改變

糖尿病足病病因復(fù)雜，治療困難，預(yù)后差，受到糖尿病患者及醫(yī)學(xué)專業(yè)人士廣泛關(guān)注。與其

他患者一-樣，糖尿病患者會發(fā)生許多皮膚病，有些為糖尿病特有，如發(fā)疹性黃瘤、膠原沉著

癥、臘樣皮膚、類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死等，還有些為磺服類藥物所致。但更多為糖尿病合并皮膚

疾病，如霉菌感染、濕疹、皮膚瘙癢等。血糖代謝異?？墒蛊つw疾病難以愈合，易合并感染。

足部霉菌感染、濕疹也是糖尿病足部潰瘍、感染的誘因。因此，不能簡單將糖尿病足部病變

認(rèn)作糖尿病所致足病，要對特殊病變進(jìn)行鑒別，選擇合適治療方案。

糖尿病患者足部天皰瘡

天皰瘡多見于60歲以上老年人，皮損泛發(fā)，好發(fā)于胸、腹、腋下及四肢屈側(cè)，為皰壁

緊張的水皰、大皰，伴不同程度的瘙癢，較少僅局限于足部。而糖尿病性大皰病為糖尿病神

經(jīng)病變的特異表現(xiàn)，可發(fā)生于手、足部，局部有輕度疼痛，一般在3?7天后可愈合，患者

常有其他糖原病神經(jīng)病變癥狀，如下肢麻木、疼痛、無知覺等，合并腦梗塞者最常見。

通過對比二者的皮損可以看出，天皰瘡的皮膚表現(xiàn)（圖1）是在皮損中發(fā)生水皰，而糖

尿病性大皰?。▓D2）則表現(xiàn)為在“正?！钡钠つw中出現(xiàn)水皰。糖尿病患者的大皰瘡可以通

過接受糖皮質(zhì)激素等治療而治愈，而糖尿病性大皰病則需要治療神經(jīng)病變才可獲益。

糖尿病合并結(jié)核足部皮損

患者女，61歲，糖尿病病史3年，合并高血壓病，口服藥物治療?；颊呦轮?、臀部等

部位自發(fā)出現(xiàn)水皰，隨后破潰，換藥后不能愈合。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。杳左踝部

見(2-3)cmX(3-4)cm表淺潰瘍，其下方有結(jié)節(jié)，表面有炎性分泌物。下肢無

水腫，足背動脈搏動正常。胸部X線片提示右肺中野斑片影，左上肺可疑斑片影。結(jié)核菌素

試驗強陽性。

該例患者的臨床表現(xiàn)符合結(jié)核的尋常狼瘡病變，在所有皮膚結(jié)核病中占50%?75%,多

見于青年及兒童，好侵及面部、臀部及四肢，亦可累及油膜.該病變的基本損害為針頭至黃

豆大小的結(jié)節(jié)，質(zhì)地柔軟，呈褐紅色，以破片按壓時呈棕黃色；以探針施以輕微壓力很易刺

入，有少許出血及痛感；損害可向周圍擴展，逐漸融合成片，邊緣非常明顯；病程冗長，可

多年不愈，或逐漸吸收而遺留菲薄、光滑的萎縮性瘢痕，在瘢痕邊緣尚可有新結(jié)節(jié)產(chǎn)生，結(jié)

節(jié)亦可破潰形成潰瘍，愈后留有萎縮性瘢痕(圖3、圖4)。該病變經(jīng)系統(tǒng)性抗結(jié)核治療后

常獲得良好療效，其與糖尿病足病潰瘍的區(qū)別是，前者的潰瘍并未發(fā)生在壓力大的部位，皮

損邊緣明顯，同時有肺結(jié)核證據(jù)。

糖尿病伴發(fā)下肢血管炎性潰瘍

患者女性，43歲，糖尿病史6年余，因''雙下肢潰場伴疼痛4個月”入院?；颊哂?

個月前四肢出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，逐漸增大，破潰后結(jié)痂，疼痛明顯，多處發(fā)作，形成皮損，漸擴

大。查患者體溫正常，伴有四肢關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，其右大腿背側(cè)中段見有3處潰瘍，呈U

型排列相互連接，面積2.0cmX3.0cm,右足跟部見不規(guī)則潰瘍，為2.0cmX4.0cm,

左足見3處潰瘍，兩處相連，最大約5.0cmX3.0cm,較小處1.0cmX3.0cm,形狀

不規(guī)則，分內(nèi)于足跟、外側(cè)部和足底，潰瘍周圍皮膚明顯紅腫，邊緣不規(guī)則，中心發(fā)黑，結(jié)

痂，無分泌物，觸痛明顯（圖5、圖6）。右前唇模側(cè)觸及一皮下結(jié)節(jié)，活動差，直徑約2.0cm,

無壓痛。足背動脈搏動正常。雙卜肢血管磁共振檢查膝關(guān)節(jié)以上動脈未見異常狹窄征象，不

除外左側(cè)小腿動脈狹窄及足部感染性疾病。組織病理檢查考慮為脂膜炎（圖7）。

脂膜炎的皮膚病變?yōu)橐环N小血管炎癥，其與糖尿病是病的區(qū)別之處是前者的皮損多發(fā)，

愈合緩慢，反復(fù)發(fā)作（圖8）。該病目前尚無滿意的治療方法，首先應(yīng)去除體內(nèi)感染病灶，

停用可疑的致敏藥物，可以選用適當(dāng)?shù)目股?、氯哇、氨苯碉、沙利度胺、口引跺美辛、水?/p>

酸鹽類和皮質(zhì)類固酌.激素等v該病預(yù)后較好。

糖尿病合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

患者男，85歲，糖尿病史20余年，合并高血壓、冠心病、腦梗塞。左足第一跖趾關(guān)節(jié)

外側(cè)潰瘍1月余，直徑約1cm,周圍皮膚紅腫。換藥時見大量白色粉狀分泌物涌出。足部

CT掃描見右足第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)局限性骨質(zhì)破壞，多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影，考慮為骨髓炎,

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由尿酸鹽結(jié)晶所致，其周圍組織被上皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞包圍，在中性粒

細(xì)胞參與下成為結(jié)節(jié)。長時間存在可引起骨關(guān)節(jié)侵蝕缺損，周圍組織纖維化，關(guān)節(jié)僵硬畸形,

結(jié)節(jié)破潰形成痍管?？梢婞S白色尿酸鹽結(jié)晶排出，由于尿酸鹽有抑菌作用，很少發(fā)生膿腫。

但可形成慢性肉芽腫，不易愈合。痛風(fēng)與冠心病、血脂代謝紊亂、腎臟疾病常同時出現(xiàn)，是

糖尿病患者的威脅。其與糖尿病足病的不同在于，前者骨破損后有大量尿酸鹽結(jié)晶溢HL潰

瘍發(fā)生在趾或其他痛風(fēng)易累及處。無特殊治療方法。

警惕糖尿病患者的真菌感染

作者：中國人民解放軍306醫(yī)院皮膚科夏天保來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報日期：2012-05-15

?7八

病例簡介

病史患者女，70歲，34年前無誘因出現(xiàn)口渴、多飲，就診于河北某中醫(yī)院，查血糖

7.5mmol/L.自服消渴丸,劑量不詳，空腹血糖在7mmol/L左右.餐后血糖未監(jiān)測.

后間斷服用格列本服。3個月前右足小趾掌面見散在黃褐色斑丘疹，上有結(jié)痂，1周后足底

及足背斑丘疹逐漸變多、變大、變厚，皮疹呈黃褐色，有些皮疹為疣狀增生物，就診「?當(dāng)?shù)?/p>

中醫(yī)院，給予中藥外用，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。1個月前雙足及雙手見大片黃褐色斑丘疹，就診

于保定市某中醫(yī)院，給予胰島素降糖治療，癥狀無明顯改善。10天前全身見黃褐色斑丘疹,

以大腿及腹部為重，于北京市某中醫(yī)院做右足局部組織病理檢查顯示：明顯乳頭瘤樣增生及

角化過度，上皮內(nèi)水腫，海綿形成，真皮淺層血管周圍有單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)

胞浸潤（圖1）。為進(jìn)一步診治，患者于2008年11月12日就診于306醫(yī)院。

查體各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查示：軀干見大片黃褐色斑丘疹，上有黃色結(jié)痂,

有的破潰，有的融合成片，皮疹面積最大達(dá)10cmX4cm大小，最小為黃豆大小，以大腿

及腹部為重。左足見15cmX3.5cm,右足見一長約18cm,寬3?4cm弧形疣狀贅生

物，表面高低不平，上覆蓋污穢黃褐色厚痂（圖2）,雙手部見散在黃豆至五分錢幣大小的

黃褐色斑丘疹，表面不平，有的破潰，有的融合成片（圖3）,指趾甲、黏膜未見異常改變。

分別取手足部皮疹涂片可見真菌孩子，真菌培養(yǎng)見念珠菌生長。

診斷糖尿病伴皮膚黏膜念珠菌感染。

治療及預(yù)后給予降糖藥；黏膜念珠菌病給予伊曲康喋膠囊200mg每日1次，外用環(huán)

毗酮胺軟膏及聯(lián)苯節(jié)喋乳膏，兩周后軀干部皮疹基本消褪，雙手足部皮疹逐漸減少，疣狀皮

疹及結(jié)痂逐漸脫落。治療37天后軀干雙手部皮疹完全消失（圖4）,只剩雙足部散在走丘

疹（圖5）。

因伊曲康喋膠囊對剩余皮疹效果不明顯，改用氟康哇分散片，200111旦「1服1天1次，

繼續(xù)外用藥膏。20天后雙足部皮疹完全消失出院，隨訪無復(fù)發(fā)。

診療啟示

糖尿病患者，尤其是血糖控制不佳的患者，皮膚和體液中糖含量高，這種長期性高糖環(huán)

境對于真菌是良好培養(yǎng)基，利于其生長繁殖，易繼發(fā)感突。同時，糖尿病患者皮膚損傷后易

造成糜爛潰瘍，且難以愈合。長期不愈的潰瘍也容易感染真菌。

該糖尿病患者出現(xiàn)皮，扶黏膜真菌感染，及時請皮膚科確診，迅速控制病情。局部外用抗

真菌藥對輕微感染有效；對范圍廣的足癬、慢性或頑固的真菌感染，應(yīng)同時給予口服藥物治

療。患者經(jīng)治療后病情很快痊愈，避免了真菌廣泛感染,

臨床中我們應(yīng)警惕糖尿病患者的真菌感染。而預(yù)防淺部真菌感染的發(fā)生應(yīng)首先控制好血

糖、不濫用抗生素，還應(yīng)教會患者及其護理者定期檢查足部，看是否有損傷和皮膚真菌感染。

如懷疑有皮膚真菌病，應(yīng)做微生物檢查，若培養(yǎng)結(jié)果確定真菌存在，需及時外用和口服藥物

治療。

糖尿病性大皰病的鑒別

作者：中國人民解放軍306醫(yī)院皮膚科劉建軍來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報口期：2012-05-15

糖尿病性大皰病可為糖尿病患者的首發(fā)癥狀，故易被誤診誤治，尤其對老年且糖尿病癥狀較

陷匿的患者。這要求臨床醫(yī)生了解糖尿病及其并發(fā)癥，也提醒廣大皮膚科醫(yī)生在遇到大皰類

疾病時，時刻注意血糖、尿糖的檢查，尤其是中老年患者。糖尿病性大皰與常見大皰性皮膚

病的鑒別見表。

表糖尿病性大皰與常見大皰性皮膚病的鑒別

除尿病性大瘡最常見的一種為自發(fā)性、張力姓水龜.

單發(fā)成多發(fā),支柱數(shù)量米至數(shù)廈米?用由無

紅聿.無痛先和瘦界,2~5周自念?易反復(fù)發(fā)

生.愈后一般不留疑痕，好發(fā)于四股逐端.

尤其是足和小梃，累二種水皰愈合后有破

我和輕度婁蜿有血龜。第三種類型為非

霰我性疼痛性水皰。煙織堵理為晨龍下水

皰,但無炎疝細(xì)電浸澗。

大皰性類天瘡瘡本疚多見于60歲以上的老年人.皮杼

泛發(fā),好發(fā)于胸、腹、腋下及四肢屈倒.為皰

壁緊張的大龜（圖8）。大龜周黑可有紅短.

伴有不同程度的嘉啤。姐統(tǒng)睛理發(fā)現(xiàn)也為

裊皮下水皰.但和續(xù)樂高姓大皰舄有明星為

弄.真皮內(nèi)有以嗜酸性粒細(xì)胞為主的更性細(xì)

胞浸洞,水皰內(nèi)可見就多嗜酸性施細(xì)胞n另

玲，免授病理為晨皮基底膜帶有IgG和C31

姨錢沉枳°

大皰性藥疹有明科用藥文,詳加詢問痞史有助于討

斯。固定性藥疥好發(fā)于皮膚枯膜交界處,水

皰周圍有缸量,伴有條界；大疤性表皮壞死

松加型藥勢為松弛性水皰,尼氏征陽性.仝

身癥狀童。

遲發(fā)型皮膚嚇嘴癥艮有無敏性皮疥,多分布在暴零部位.

自覺瘠界長灼熱感。患者尿中咻增高。

丘疹性尊麻疹由節(jié)肢動物炎叮咬而引起的過敏反應(yīng).

多見于￡秋季。好發(fā)于四肢及期干,為綠豆

至花生粒大小、好皇場絳形的紅色風(fēng)團樣柢

害.丁貞端常杳小水皰,個別可彩成大電。單

個救害約1周消退.但新4?宙常不斷發(fā)生.自

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摩擦性水皰網(wǎng)核長久的摩擦和壓迫使局部發(fā)生水