電厭惡治療協(xié)議書(shū)

電厭惡治療協(xié)議書(shū)?甲方（治療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：[治療機(jī)構(gòu)全稱(chēng)]法定代表人：[姓名]地址：[機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或其監(jiān)護(hù)人）：姓名（患者）：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)碼：[患者身份證號(hào)]地址：[患者家庭地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]與患者關(guān)系（監(jiān)護(hù)人）：[監(jiān)護(hù)人姓名]身份證號(hào)碼：[監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)]地址：[監(jiān)護(hù)人家庭地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方自愿接受甲方提供的電厭惡治療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容及目的1.服務(wù)內(nèi)容甲方采用電厭惡治療方法，通過(guò)特定的電流刺激，在患者出現(xiàn)不良行為或心理反應(yīng)時(shí)給予不適刺激，以幫助患者建立新的條件反射，抑制或消除不良行為、心理狀態(tài)。治療過(guò)程中將嚴(yán)格按照專(zhuān)業(yè)操作規(guī)范進(jìn)行，包括但不限于治療前評(píng)估、治療參數(shù)設(shè)定、治療實(shí)施及治療后跟蹤觀察等環(huán)節(jié)。2.治療目的旨在幫助乙方（患者）克服特定的不良行為習(xí)慣（具體說(shuō)明不良行為習(xí)慣，如強(qiáng)迫性[具體行為]、成癮性[具體行為]等），改善心理狀態(tài)，促進(jìn)其身心健康發(fā)展，提高生活質(zhì)量。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與治療相關(guān)的個(gè)人信息、病史、癥狀表現(xiàn)等資料，以便準(zhǔn)確評(píng)估病情和制定治療方案。根據(jù)乙方的具體情況和治療需要，合理確定治療計(jì)劃、治療頻率、治療強(qiáng)度等，并有權(quán)對(duì)治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整。在治療過(guò)程中，如乙方出現(xiàn)不配合治療、違反治療規(guī)定等情況，甲方有權(quán)采取相應(yīng)措施，包括但不限于暫停治療、拒絕繼續(xù)提供服務(wù)等，并要求乙方承擔(dān)由此造成的不利后果。2.義務(wù)具備開(kāi)展電厭惡治療的合法資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力，擁有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)設(shè)備和設(shè)施，并確保其處于良好運(yùn)行狀態(tài)。向乙方詳細(xì)說(shuō)明電厭惡治療的原理、方法、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，確保乙方充分了解并同意接受治療。安排專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)治療實(shí)施，嚴(yán)格按照治療規(guī)范進(jìn)行操作，確保治療過(guò)程安全、有效。為乙方建立治療檔案，記錄治療過(guò)程、治療效果及相關(guān)信息，并妥善保管。定期對(duì)乙方進(jìn)行回訪，了解治療后的恢復(fù)情況，提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和建議。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解電厭惡治療的詳細(xì)情況，包括治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等，并就相關(guān)問(wèn)題向甲方咨詢(xún)。在治療過(guò)程中，如對(duì)治療方法、治療強(qiáng)度、治療時(shí)間等有異議，有權(quán)向甲方提出，要求給予解釋和調(diào)整。對(duì)甲方的服務(wù)質(zhì)量不滿(mǎn)意時(shí)，有權(quán)向甲方投訴，并要求甲方采取改進(jìn)措施。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人信息、病史、癥狀表現(xiàn)等資料，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息，否則應(yīng)承擔(dān)由此導(dǎo)致的不利后果。積極配合甲方的治療安排，按時(shí)接受治療，遵守治療期間的各項(xiàng)規(guī)定，包括但不限于按時(shí)服藥（如有）、保持良好的生活習(xí)慣等。按照約定支付治療費(fèi)用，如逾期未支付，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。在治療過(guò)程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)護(hù)人員。三、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用乙方應(yīng)支付的電厭惡治療總費(fèi)用為人民幣[X]元。該費(fèi)用包含治療過(guò)程中使用的設(shè)備、材料、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)等各項(xiàng)費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的額外檢查、檢驗(yàn)、藥品等費(fèi)用（如有）。2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付治療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。剩余費(fèi)用應(yīng)在治療進(jìn)行至[具體階段]前支付完畢。甲方應(yīng)在收到乙方支付的款項(xiàng)后，向乙方開(kāi)具合法有效的發(fā)票。四、治療風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)1.治療風(fēng)險(xiǎn)電厭惡治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如局部皮膚刺激、短暫的疼痛、頭暈、惡心等，這些反應(yīng)通常在治療結(jié)束后會(huì)逐漸緩解。由于個(gè)體差異，部分患者可能對(duì)電流刺激較為敏感，出現(xiàn)較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至可能引發(fā)某些潛在的健康問(wèn)題，但這種情況發(fā)生的概率較低。治療效果可能因個(gè)體情況不同而有所差異，部分患者可能無(wú)法完全達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。2.注意事項(xiàng)治療前，乙方應(yīng)保持良好的身體狀態(tài)，避免過(guò)度疲勞、飲酒、服用影響神經(jīng)系統(tǒng)的藥物等，以免影響治療效果或增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。治療期間，乙方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行配合，不得擅自調(diào)整治療設(shè)備參數(shù)或中斷治療。治療后，乙方應(yīng)注意觀察自身身體和心理狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)與甲方聯(lián)系。同時(shí)，應(yīng)按照甲方提供的康復(fù)指導(dǎo)建議，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男菹ⅰ嬍痴{(diào)整和心理調(diào)適等。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在治療過(guò)程中知悉的對(duì)方個(gè)人信息、病情資料、治療方案等予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供治療服務(wù)，包括但不限于因設(shè)備故障、醫(yī)護(hù)人員失職等原因?qū)е轮委熤袛?、延誤或治療效果未達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，具體方式為：退還乙方已支付的部分或全部治療費(fèi)用，并根據(jù)實(shí)際情況給予乙方一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，補(bǔ)償金額為未提供服務(wù)部分對(duì)應(yīng)費(fèi)用的[X]%。如因甲方原因給乙方造成身體損害或其他損失的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求乙方支付全部未付費(fèi)用及違約金。乙方仍需承擔(dān)繼續(xù)履行支付義務(wù)的責(zé)任。3.若乙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。如乙方的違約行為給甲方造成惡劣影響或其他嚴(yán)重后果的，甲方有權(quán)依法追究乙方的法律責(zé)任。4.若乙方在治療過(guò)程中因自身原因故意不配合治療，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時(shí)，乙方仍需按照協(xié)議約定支付全部治療費(fèi)用。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至治療結(jié)束后[X]個(gè)月。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：___________