打疫苗自愿協(xié)議書

打疫苗自愿協(xié)議書?甲方（疫苗接種機構(gòu)）：名稱：[疫苗接種機構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（受種者或其監(jiān)護(hù)人）：姓名（受種者）：[受種者姓名]性別：[受種者性別]年齡：[受種者年齡]身份證號碼：[受種者身份證號]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]若乙方為受種者監(jiān)護(hù)人，則監(jiān)護(hù)人姓名：[監(jiān)護(hù)人姓名]身份證號碼：[監(jiān)護(hù)人身份證號]與受種者關(guān)系：[父子/母子/其他具體關(guān)系]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方自愿選擇在甲方接種疫苗，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就疫苗接種事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、疫苗接種相關(guān)情況說明1.疫苗種類及名稱甲方提供的疫苗種類為[具體疫苗種類]，疫苗名稱為[疫苗全稱]。該疫苗是經(jīng)過國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市，具有安全性和有效性的預(yù)防用生物制品。2.疫苗作用及接種目的此疫苗主要用于預(yù)防[具體疾病名稱]，通過刺激機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng)，從而降低受種者感染該疾病的風(fēng)險，保護(hù)受種者的身體健康。3.接種程序本次疫苗接種需按照規(guī)定的接種程序進(jìn)行，具體為[詳細(xì)說明接種針次、間隔時間等接種程序]。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照此程序按時帶受種者前來接種，確保接種效果的有效性。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實提供受種者的健康狀況、過敏史等相關(guān)信息，以便正確評估受種者是否適宜接種疫苗。在乙方未按照約定時間帶受種者前來接種，或提供虛假信息的情況下，有權(quán)拒絕為受種者接種疫苗，并根據(jù)實際情況采取相應(yīng)措施。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)具備合法的疫苗接種資質(zhì)，并按照相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程開展疫苗接種工作。向乙方告知疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項等內(nèi)容，確保乙方充分了解接種疫苗的相關(guān)信息。配備專業(yè)的接種人員，接種人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和技能，在接種前對受種者進(jìn)行健康狀況詢問、一般健康檢查、接種禁忌核查等工作，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行接種操作。為乙方提供安全、衛(wèi)生、舒適的接種環(huán)境，對接種場所進(jìn)行定期消毒和維護(hù)，確保接種過程的安全。按照規(guī)定妥善保存疫苗及相關(guān)接種記錄，建立真實、完整的疫苗接種檔案，記錄受種者的接種信息，包括疫苗品種、接種時間、接種劑量、接種人員等，檔案保存期限應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定。在接種過程中，如發(fā)現(xiàn)受種者出現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時處理，并向所在地的縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)向甲方了解疫苗接種的相關(guān)信息，包括疫苗的質(zhì)量、接種程序、接種后的注意事項等。在對疫苗接種相關(guān)事宜存在疑問時，有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋說明。對甲方的接種服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違規(guī)操作或服務(wù)質(zhì)量問題，有權(quán)向甲方提出意見和建議。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)如實向甲方提供受種者的健康狀況、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報。如因乙方提供虛假信息導(dǎo)致受種者出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照約定時間帶受種者前來甲方接種疫苗，如因特殊情況需要更改接種時間，應(yīng)提前通知甲方。在接種前，應(yīng)認(rèn)真閱讀甲方提供的疫苗接種告知書，并簽字確認(rèn)已知悉相關(guān)內(nèi)容。配合甲方接種人員做好接種前的健康狀況詢問、檢查等工作，如實告知受種者的身體情況。在接種后，應(yīng)按照甲方的要求留觀[具體留觀時間]，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。按照國家規(guī)定，受種者在完成疫苗全程接種后，乙方有權(quán)要求甲方出具接種證明。三、疫苗接種費用及支付方式1.疫苗接種費用本次疫苗接種費用為人民幣[具體金額]元。該費用包含疫苗費用、接種服務(wù)費等與疫苗接種直接相關(guān)的所有費用。2.支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時間]前，通過以下方式向甲方支付疫苗接種費用：現(xiàn)金支付：乙方可前往甲方接種機構(gòu)辦公地點，以現(xiàn)金形式支付費用。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將費用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]銀行賬號：[銀行賬號]轉(zhuǎn)賬時請備注受種者姓名及接種疫苗相關(guān)信息。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未按照規(guī)定程序接種疫苗、未告知乙方相關(guān)信息、接種場所不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)等，導(dǎo)致受種者出現(xiàn)損害后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于受種者的醫(yī)療費、護(hù)理費、誤工費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及因糾紛產(chǎn)生的合理費用，如律師費、訴訟費等。若甲方違反疫苗儲存、運輸?shù)认嚓P(guān)規(guī)定，導(dǎo)致疫苗質(zhì)量不合格或受種者接種無效疫苗，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，負(fù)責(zé)對受種者進(jìn)行補種或采取其他補救措施，并按照前款規(guī)定賠償受種者的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定時間帶受種者前來接種疫苗，導(dǎo)致接種程序無法正常進(jìn)行，影響疫苗接種效果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果。如因乙方原因?qū)е滦枰匦掳才沤臃N時間或增加接種次數(shù)等額外費用，由乙方自行承擔(dān)。若乙方提供虛假受種者信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下為受種者接種疫苗，從而引發(fā)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，賠償甲方因此遭受的一切損失，包括但不限于甲方因處理糾紛產(chǎn)生的費用、對受種者的賠償費用等。若乙方未按照協(xié)議約定支付疫苗接種費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]日的，甲方有權(quán)暫停為受種者提供后續(xù)接種服務(wù)，并要求乙方支付全部費用及違約金。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法