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藥害補(bǔ)償協(xié)議書(shū)?甲方(補(bǔ)償方):姓名:______________________性別:______________________身份證號(hào)碼:______________________聯(lián)系地址:______________________聯(lián)系電話:______________________乙方(受償方):姓名:______________________性別:______________________身份證號(hào)碼:______________________聯(lián)系地址:______________________聯(lián)系電話:______________________鑒于乙方因使用甲方提供的[藥品名稱](以下簡(jiǎn)稱"涉案藥品")出現(xiàn)藥害反應(yīng),給乙方的身體健康造成了損害?,F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上,經(jīng)友好協(xié)商,就甲方對(duì)乙方進(jìn)行藥害補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議:一、涉案藥品詳細(xì)情況1.藥品名稱:[具體藥品名稱]2.生產(chǎn)廠家:[生產(chǎn)廠家名稱]3.藥品規(guī)格:[詳細(xì)規(guī)格描述]4.藥品批準(zhǔn)文號(hào):[批準(zhǔn)文號(hào)]5.藥品購(gòu)入渠道:乙方于[購(gòu)買日期],通過(guò)[購(gòu)買渠道,如醫(yī)院藥房、藥店等]購(gòu)買了涉案藥品。6.藥品使用情況:乙方按照[醫(yī)囑或藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用法用量],于[開(kāi)始使用日期]開(kāi)始使用涉案藥品,至[停止使用日期]停止使用,使用周期為[X]天。二、藥害反應(yīng)具體情況1.出現(xiàn)藥害反應(yīng)的時(shí)間:乙方在使用涉案藥品后的第[X]天,開(kāi)始出現(xiàn)[具體癥狀,如皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、頭暈等]等不適癥狀。2.癥狀持續(xù)時(shí)間:藥害反應(yīng)癥狀持續(xù)了[X]天,在此期間,乙方的身體狀況受到了較大影響,正常生活和工作受到干擾。3.就醫(yī)診斷情況:乙方于[首次就醫(yī)日期]前往[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]就診,經(jīng)醫(yī)生診斷,確認(rèn)乙方的不適癥狀系由使用涉案藥品引起的藥害反應(yīng)所致。診斷結(jié)果為[具體診斷結(jié)論,如藥物性皮炎、藥物性胃炎等]。此后,乙方又多次前往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療,共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用[X]元,具體費(fèi)用明細(xì)見(jiàn)附件《醫(yī)療費(fèi)用清單》。三、雙方權(quán)利與義務(wù)(一)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與藥害反應(yīng)相關(guān)的真實(shí)、完整的資料,包括但不限于病歷、診斷證明、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用清單等。對(duì)乙方提出的補(bǔ)償要求進(jìn)行合理審查,有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況提出異議或協(xié)商調(diào)整補(bǔ)償方案。2.義務(wù)承擔(dān)因涉案藥品導(dǎo)致乙方藥害反應(yīng)的補(bǔ)償責(zé)任。按照本協(xié)議約定的方式和期限向乙方支付補(bǔ)償款項(xiàng)。積極協(xié)助乙方處理與藥害反應(yīng)相關(guān)的事宜,包括但不限于提供必要的證明文件、配合乙方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通等。(二)乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付藥害補(bǔ)償款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方承擔(dān)因藥害反應(yīng)給乙方造成的合理?yè)p失,包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等。在協(xié)議履行過(guò)程中,有權(quán)對(duì)甲方的行為進(jìn)行監(jiān)督,要求甲方按照協(xié)議約定履行義務(wù)。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述藥害反應(yīng)的發(fā)生過(guò)程、癥狀表現(xiàn)及治療情況,提供真實(shí)、有效的相關(guān)資料。積極配合甲方處理藥害補(bǔ)償事宜,包括但不限于簽署相關(guān)文件、接受甲方的詢問(wèn)等。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療,采取合理措施促進(jìn)身體恢復(fù)。未經(jīng)甲方書(shū)面同意,不得擅自中斷治療或采取其他可能影響補(bǔ)償金額確定的行為。四、補(bǔ)償內(nèi)容及方式(一)補(bǔ)償內(nèi)容1.醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償:甲方同意補(bǔ)償乙方因藥害反應(yīng)產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用,共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用以乙方提供的合法有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)為準(zhǔn),具體明細(xì)見(jiàn)附件《醫(yī)療費(fèi)用清單》。2.誤工費(fèi)補(bǔ)償:根據(jù)乙方的誤工情況,甲方補(bǔ)償乙方誤工費(fèi)人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供所在單位出具的誤工證明,包括誤工時(shí)間、月工資收入等信息。誤工時(shí)間根據(jù)乙方的實(shí)際休假天數(shù)及醫(yī)院建議的休息時(shí)間確定。3.護(hù)理費(fèi)補(bǔ)償:考慮到乙方因藥害反應(yīng)需要護(hù)理,甲方補(bǔ)償乙方護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元。護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,護(hù)理期限根據(jù)乙方的實(shí)際需要確定。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)補(bǔ)償:甲方補(bǔ)償乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)乙方的身體受損情況及醫(yī)生的建議確定,用于補(bǔ)充乙方因藥害反應(yīng)導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)缺失。5.交通費(fèi)補(bǔ)償:甲方補(bǔ)償乙方因就醫(yī)及處理藥害補(bǔ)償事宜產(chǎn)生的交通費(fèi)人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供與就醫(yī)及處理事宜相關(guān)的交通票據(jù),票據(jù)時(shí)間應(yīng)與實(shí)際發(fā)生時(shí)間相符。以上各項(xiàng)補(bǔ)償費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元(大寫(xiě):______________________元整)。(二)補(bǔ)償方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi),將補(bǔ)償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開(kāi)戶銀行:______________________賬戶名稱:______________________賬號(hào):______________________五、違約責(zé)任(一)甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付補(bǔ)償款項(xiàng),每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部補(bǔ)償款項(xiàng)及違約金。2.若甲方提供的涉案藥品存在質(zhì)量問(wèn)題或其他違反法律法規(guī)規(guī)定的情形,導(dǎo)致乙方藥害反應(yīng)加重或產(chǎn)生其他損失的,甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任,并按照本協(xié)議補(bǔ)償金額的[X%]向乙方支付額外的賠償金。(二)乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假資料或隱瞞重要事實(shí),導(dǎo)致甲方對(duì)藥害反應(yīng)情況及補(bǔ)償金額產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷的,乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部補(bǔ)償款項(xiàng),并按照本協(xié)議補(bǔ)償金額的[X%]向甲方支付違約金。給甲方造成其他損失的,乙方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定的義務(wù),如擅自中斷治療、拒絕配合甲方處理事宜等,導(dǎo)致補(bǔ)償金額無(wú)法準(zhǔn)確確定或增加甲方損失的,乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果,并按照本協(xié)議補(bǔ)償金額的[X%]向甲方支付違約金。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。若雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。若補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的,以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方(簽字或蓋章):______________________
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