自愿絕育協(xié)議書

自愿絕育協(xié)議書?甲方：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲乙雙方基于自身意愿，就絕育事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景與目的甲乙雙方充分了解絕育手術(shù)可能帶來的風(fēng)險及影響，經(jīng)過慎重考慮，均自愿選擇進(jìn)行絕育手術(shù)，并通過本協(xié)議明確雙方在該過程中的權(quán)利、義務(wù)以及相關(guān)事項(xiàng)，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行及雙方權(quán)益的保障。二、絕育手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)說明（一）手術(shù)內(nèi)容1.甲方自愿接受的絕育手術(shù)方式為[具體手術(shù)方式，如男性輸精管結(jié)扎術(shù)、女性輸卵管結(jié)扎術(shù)等]。2.乙方自愿接受的絕育手術(shù)方式為[具體手術(shù)方式，如男性輸精管結(jié)扎術(shù)、女性輸卵管結(jié)扎術(shù)等]。（二）手術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方共同選擇在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行絕育手術(shù)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備合法的醫(yī)療資質(zhì)，擁有專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和完善的醫(yī)療設(shè)施，能夠?yàn)榻^育手術(shù)提供安全、有效的保障。（三）手術(shù)時間安排雙方約定于[具體手術(shù)日期]前往上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行絕育手術(shù)，具體手術(shù)時間將根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安排確定，但雙方應(yīng)提前做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，并按時到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解絕育手術(shù)的詳細(xì)信息，包括手術(shù)過程、風(fēng)險、術(shù)后注意事項(xiàng)等。在手術(shù)前，有權(quán)要求乙方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行充分解答。如對手術(shù)過程或結(jié)果存在疑問，有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行解釋和說明。2.義務(wù)如實(shí)向乙方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知自身的健康狀況、過敏史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，在手術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，包括但不限于進(jìn)行必要的身體檢查、遵循術(shù)前禁食禁水規(guī)定等。積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及乙方進(jìn)行手術(shù)，遵守手術(shù)過程中的各項(xiàng)要求。術(shù)后按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，如有任何不適及時告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解絕育手術(shù)的詳細(xì)信息，包括手術(shù)過程、風(fēng)險、術(shù)后注意事項(xiàng)等。在手術(shù)前，有權(quán)要求甲方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行充分解答。如對手術(shù)過程或結(jié)果存在疑問，有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行解釋和說明。2.義務(wù)如實(shí)向甲方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知自身的健康狀況、過敏史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，在手術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，包括但不限于進(jìn)行必要的身體檢查、遵循術(shù)前禁食禁水規(guī)定等。積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及甲方進(jìn)行手術(shù)，遵守手術(shù)過程中的各項(xiàng)要求。術(shù)后按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，如有任何不適及時告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）雙方共同權(quán)利與義務(wù)1.共同承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)費(fèi)用包括但不限于手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等。雙方應(yīng)在手術(shù)前按照約定的方式支付各自應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。2.共同要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對手術(shù)過程進(jìn)行詳細(xì)記錄，并在術(shù)后獲取手術(shù)記錄副本。手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)時間、手術(shù)方式、手術(shù)過程情況、術(shù)后狀況等內(nèi)容。3.尊重對方的意愿和選擇，不得因絕育手術(shù)影響雙方的感情及家庭關(guān)系。四、風(fēng)險告知與責(zé)任承擔(dān)（一）風(fēng)險告知1.甲乙雙方均已充分了解絕育手術(shù)可能存在的風(fēng)險，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、臟器損傷、術(shù)后疼痛、月經(jīng)紊亂、心理影響等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)已向甲乙雙方詳細(xì)告知了手術(shù)風(fēng)險，并提供了書面的風(fēng)險告知書，甲乙雙方已認(rèn)真閱讀并理解風(fēng)險告知書的內(nèi)容。（二）責(zé)任承擔(dān)1.若因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥或其他不良后果，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.甲乙雙方應(yīng)自行承擔(dān)因自身身體狀況、個人行為等原因?qū)е碌呐c絕育手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險及后果。若一方因自身原因未如實(shí)告知重要信息或未遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)問題，該方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.在手術(shù)過程中，如因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)意外情況，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決，互不承擔(dān)對方因此遭受的損失，但法律另有規(guī)定的除外。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在絕育手術(shù)過程中了解到的對方個人信息、健康狀況等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對手術(shù)過程及雙方的相關(guān)信息予以保密，不得泄露給無關(guān)人員。如因醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反保密義務(wù)導(dǎo)致雙方權(quán)益受損，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、違約責(zé)任1.若一方違反本協(xié)議的任何條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[具體金額]元，并賠償對方因此遭受的損失。2.如因一方未按時支付手術(shù)費(fèi)用或未履行其他約定義務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)延誤或無法進(jìn)行，該方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償對方因此遭受的損失。3.若雙方在手術(shù)過程中發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期