藥品治療協(xié)議書

藥品治療協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方患有[具體疾病名稱]，需要接受藥品治療，甲方具備提供相關(guān)藥品治療服務(wù)的資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方提供的藥品治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）藥品名稱及規(guī)格甲方為乙方提供治療[具體疾病名稱]所需的藥品，具體藥品名稱、規(guī)格如下：1.[藥品名稱1]，規(guī)格為[具體規(guī)格1]，劑型為[劑型1]。2.[藥品名稱2]，規(guī)格為[具體規(guī)格2]，劑型為[劑型2]。......（根據(jù)實(shí)際治療所需藥品逐一詳細(xì)列出）（二）治療方案及療程1.根據(jù)乙方的病情診斷，甲方制定如下治療方案：用藥方式：[口服/注射/外用等具體用藥方式]。用藥劑量：[每次用藥劑量1]，每日[X]次；[每次用藥劑量2]，每日[X]次；......（根據(jù)不同藥品分別列出用藥劑量及頻次）2.預(yù)計(jì)治療療程為[X]天，自本協(xié)議生效且乙方開始按照治療方案用藥之日起計(jì)算。治療過程中，甲方將根據(jù)乙方的病情變化及治療效果，適時調(diào)整治療方案。（三）服務(wù)內(nèi)容1.甲方負(fù)責(zé)為乙方提供藥品治療所需的藥品，并確保藥品的質(zhì)量符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2.甲方安排專業(yè)的醫(yī)療人員對乙方進(jìn)行用藥指導(dǎo)，包括用藥方法、用藥時間、注意事項(xiàng)等，確保乙方正確使用藥品。3.在治療期間，甲方定期對乙方進(jìn)行隨訪，了解乙方的用藥情況及病情變化，根據(jù)需要調(diào)整治療方案，并為乙方提供必要的醫(yī)療咨詢服務(wù)。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，包括但不限于病史、過敏史、近期用藥情況等，以便準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。根據(jù)乙方的病情及治療效果，有權(quán)調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方調(diào)整的原因及可能產(chǎn)生的影響。在乙方未按照本協(xié)議約定支付藥品費(fèi)用或違反本協(xié)議其他約定時，有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供藥品治療服務(wù)。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供安全、有效的藥品治療服務(wù)，確保治療質(zhì)量。嚴(yán)格按照本協(xié)議約定的藥品名稱、規(guī)格、治療方案為乙方提供藥品及治療服務(wù)，不得擅自更換藥品或改變治療方案。對乙方的個人信息及病情嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。向乙方提供詳細(xì)的用藥指導(dǎo)及治療過程中的醫(yī)療咨詢服務(wù)，解答乙方關(guān)于治療的疑問。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情惡化等緊急情況，應(yīng)及時采取相應(yīng)的救治措施，并通知乙方家屬或監(jiān)護(hù)人。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供藥品治療服務(wù)，并對治療過程及效果進(jìn)行監(jiān)督。在治療過程中，如對治療方案、藥品質(zhì)量或服務(wù)質(zhì)量有任何疑問，有權(quán)向甲方提出咨詢或異議。在乙方支付相應(yīng)藥品費(fèi)用后，有權(quán)獲得本協(xié)議約定的藥品治療服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與病情相關(guān)的信息，配合甲方進(jìn)行診斷和治療，不得隱瞞或虛報(bào)病情。按照本協(xié)議約定的治療方案按時、按量用藥，不得自行增減藥量或停藥，如因特殊情況需要調(diào)整用藥，應(yīng)提前告知甲方并獲得甲方同意。按照本協(xié)議約定及時支付藥品費(fèi)用，如逾期未支付，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。遵守甲方的醫(yī)療規(guī)章制度，尊重甲方的醫(yī)療人員，不得干擾甲方的正常醫(yī)療秩序。在治療期間，如出現(xiàn)任何不適或病情變化，應(yīng)及時告知甲方。三、藥品費(fèi)用及支付方式（一）藥品費(fèi)用明細(xì)1.本次藥品治療所需藥品費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元。具體費(fèi)用明細(xì)如下：[藥品名稱1]，規(guī)格為[具體規(guī)格1]，數(shù)量為[X]，單價(jià)為[X]元，金額為[X]元。[藥品名稱2]，規(guī)格為[具體規(guī)格2]，數(shù)量為[X]，單價(jià)為[X]元，金額為[X]元。......（根據(jù)實(shí)際藥品逐一列出費(fèi)用明細(xì)）2.上述費(fèi)用包含藥品費(fèi)、治療費(fèi)、用藥指導(dǎo)費(fèi)及隨訪費(fèi)等與本次藥品治療相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能因乙方病情變化需要進(jìn)行的額外檢查、檢驗(yàn)或特殊治療費(fèi)用。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付藥品費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。2.在治療過程中，乙方應(yīng)根據(jù)甲方提供的費(fèi)用清單，在每次藥品交付時支付當(dāng)次藥品費(fèi)用。3.治療結(jié)束后，如乙方對最終費(fèi)用無異議，應(yīng)在收到甲方費(fèi)用結(jié)算通知之日起[X]個工作日內(nèi)支付剩余藥品費(fèi)用。（三）費(fèi)用調(diào)整在治療過程中，如因藥品價(jià)格調(diào)整、治療方案變更或乙方病情變化導(dǎo)致藥品費(fèi)用發(fā)生變化，甲方應(yīng)提前告知乙方調(diào)整的原因及金額，并經(jīng)乙方確認(rèn)后按照調(diào)整后的費(fèi)用執(zhí)行。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供藥品治療服務(wù)，包括但不限于擅自更換藥品、改變治療方案、未按時提供藥品或未履行用藥指導(dǎo)及隨訪義務(wù)等，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用損失、延誤治療導(dǎo)致的病情加重?fù)p失等，并退還乙方已支付的全部藥品費(fèi)用。2.若甲方提供的藥品質(zhì)量不符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他損害后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等，并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任或刑事責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)提供病情信息，導(dǎo)致甲方誤診或制定錯誤的治療方案，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方及自身造成的全部損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定按時、按量用藥，自行增減藥量或停藥，導(dǎo)致治療效果不佳或病情加重，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任。同時，乙方仍應(yīng)按照本協(xié)議約定支付全部藥品費(fèi)用。3.若乙方未按照本協(xié)議約定及時支付藥品費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供藥品治療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部藥品費(fèi)用及違約金。乙方在結(jié)清全部費(fèi)用及違約金后，如需繼續(xù)治療，應(yīng)重新簽訂協(xié)議并支付預(yù)付款。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中，如一方提出解除協(xié)議，應(yīng)提前[X]日書面通知對方，并經(jīng)對方書面同意。因解除協(xié)議給對方造成損失的，提出解除方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）不可抗力本協(xié)議所稱不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害、政府行為、社會異常事件等。因不可抗力導(dǎo)致一方無法履行本協(xié)議約定的義務(wù)，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方并提供相關(guān)證明文件。在不可抗力事件影響消除后的合理時間內(nèi)，雙方應(yīng)協(xié)商恢復(fù)本協(xié)議的履行；如因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行，雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，互不承擔(dān)違約責(zé)任。（三）協(xié)議生效及期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期至本次藥品治療結(jié)束且乙方結(jié)清全部藥品費(fèi)用之日止。（四