小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇課件

小兒機(jī)械通氣

小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇機(jī)械通氣參數(shù)的選擇

3N2L原則：3N:正常頻率，正常VT，正常I：E比2L:低壓力，低氧濃度

氧分?jǐn)?shù)（FiO2）

先用高濃度氧（0.7~1.0）以便迅速糾正低氧血癥，逐漸降到0.6~0.4以下防止氧中毒。嚴(yán)重ARDS使用高濃度氧仍不能糾正低氧血癥時(shí)，應(yīng)綜合調(diào)節(jié)FiO2和PEEP，既要防止氧中毒，亦應(yīng)避免氣壓傷。小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇容量參數(shù)

氣體流速（Flow）L／min或L/秒)流速(L/分)＝60(秒)

VT(L)/Ti(秒)

壓力限制通氣模式時(shí)最佳氣體流速由于回路內(nèi)壓力上升氣體被壓縮，無套囊導(dǎo)管聲門周圍漏氣，最佳氣體流速為：PIP呈方波CPAP波動(dòng)不超過0.2kPa。

容量限制通氣模式時(shí)氣體流速調(diào)節(jié)VT=流速吸氣時(shí)間小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇容量參數(shù)

潮氣量（TidalVolume，VT）：

壓力限制通氣模式不能設(shè)定VT，在一定范圍內(nèi)VT隨PIP增加而增加，當(dāng)PIP設(shè)定高而氣體流速低時(shí)，氣道壓力低于PIP，呈拋物線形時(shí)計(jì)算的VT與實(shí)際VT接近。

容量限制通氣模式6~10m1/kg，氣道壓力太高時(shí)應(yīng)降低VT小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇壓力參數(shù)吸氣峰壓（PIP）：

壓力限制通氣模式

PIP是肺膨脹的動(dòng)力，決定VT的主要參數(shù)，肺病變愈重，Crs愈差，相同PIP下VT降低；高PEEP時(shí)肺Crs下降，有效PIP降低；均需更高PIP。

正常輕度病變中度病變嚴(yán)重病變10~2020~2525~30>30cmH2O早產(chǎn)兒需用更高壓力小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇壓力參數(shù)

容量限制通氣模式

PIP作為報(bào)警值，達(dá)到設(shè)定PIP時(shí)呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)入呼氣，因此，PIP設(shè)定一般比實(shí)際PIP高5~10cmH2O。

PIP增高表明Rrs上升和Crs下降，需調(diào)整通氣參數(shù)，降低VT，增加通氣頻率，防止氣壓傷并對(duì)因治療。小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇吸氣未正壓(PEEP)/CPAP作用增加FRC，增加呼氣未肺泡容積，使萎陷的肺泡擴(kuò)張并防止其塌陷(肺不張）。

改善肺順應(yīng)性，減少呼吸功。

改散氧合作用，提高PaO2，降低PIP：

使有血流的肺泡重新建立通氣并維持肺通氣，改善通氣/血流比例，減少分流，有利于氧向血液彌散。

避免高氧致肺損傷，有利于病變恢復(fù)。小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇PEEP的不良作用PEEP過高使順應(yīng)性好的肺泡過度擴(kuò)張

增加死腔通氣，增加胸內(nèi)壓，氣壓傷

增加肺血管阻力,病變區(qū)血流

,分流

減少靜脈回流，顱內(nèi)壓。

降低左室充盈壓，PEEP

1.7kPa(15cmH20)時(shí)CO明顯降低，PIP與PEEP壓差減少，VT下降和C02滯留。小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇使用PEEP的適應(yīng)癥支氣管哮喘：嚴(yán)重時(shí)auto-PEEP可達(dá)9~19cmH2O,呼吸系統(tǒng)阻力增加，間質(zhì)水腫，進(jìn)一步增加氣道阻力。FEV1第一秒肺活量進(jìn)行性下降，下降50%時(shí)WOB上升10.7倍。加用PEEP是搶救危重哮喘的有效方法,輕癥可用面罩CPAP。小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇使用PEEP的適應(yīng)癥

ARDS：表現(xiàn)為難治性低氧血癥。PEEP最好＜1.96kPa。

COPD：此種病人往往呼氣不充分，有呼末auto-PEEP,低PEEP＜0.5kPa有利于減少WOB，對(duì)抗auto-PEEP。小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇平均氣道壓（MAP）

MAP＝PIP

Ti十PEEP

Te

Ti十Te

平均氣道壓過高>15cmH20時(shí)可致肺損傷和心臟壓迫

一般應(yīng)保持在<15cmH20，

如需更高M(jìn)AP則應(yīng)插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管行心輸出量監(jiān)測(cè)小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇同步觸發(fā)靈敏度

觸發(fā)壓一般選-0.5～-2.0cmH2O

偏流（BIASFlow）紐邦呼吸機(jī)

流量觸發(fā)(稱Flow-by)能減少WOB增加同步靈敏度。如BENNET，BEAR等呼吸機(jī)小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇時(shí)間參數(shù)●通氣頻率(Rate)：應(yīng)接近正常呼吸頻率一般：新生幾30~40次/分嬰兒及小兒20~30次/分年長(zhǎng)兒16~20次/分●吸氣時(shí)間（IT）：一般：新生兒0.5~0.6秒，嬰幼兒0.7~0.8秒年長(zhǎng)兒1.0~1.2秒，小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇時(shí)間參數(shù)●呼氣時(shí)間（ExpiratoryTime，ET）●吸/呼時(shí)間比：通常1:1.5~1:2●時(shí)間常數(shù)（Tc）1個(gè)Tc使63％，2個(gè)Tc使85%3個(gè)Tc使95%，4個(gè)TC使98％5個(gè)99％的肺充氣，壓力達(dá)平衡吸氣時(shí)間過長(zhǎng)肺不再擴(kuò)張。小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇屏氣時(shí)間(吸氣未屏氣，吸氣未平臺(tái))●調(diào)節(jié)的主要目的：改善氣體在肺內(nèi)的分布，促進(jìn)肺泡內(nèi)氧向血液彌散，減少無效腔通氣?！襁m應(yīng)癥：COPD等嚴(yán)重肺內(nèi)氣體分布不均病人。一般吸氣未正壓時(shí)間不超過整個(gè)呼吸周期時(shí)間的20%。小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇PaCO2增高的處理

最佳PaCO2的概念：應(yīng)視具體情況而定大多數(shù)病人：30~50mmHg(4.0~6.67kPa)COPD病人：有CO2潴留，使pH7.35~7.45顱內(nèi)高壓：先過度通氣，繼后30~35mmHg

糾正高碳酸血癥：分鐘通氣量V=VT

RR

增加每分鐘通氣量便可降低PaCO2。增加通氣頻率（用較低頻率時(shí)）增加潮氣量(定容型呼吸機(jī)使用較高頻率時(shí))增加PIP（定壓型呼吸機(jī)）。小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇PaCO2低的處理

原理：降低分鐘通氣量糾正低碳酸血癥，降低通氣頻率:A/C通氣時(shí)頻率較高，病兒無呼吸，逐漸降低設(shè)定的外控頻率，直致病人呼吸出現(xiàn)，如PaCO2仍低，則可用鎮(zhèn)靜劑降低呼吸中樞興奮性。定容型呼吸機(jī)降低VT，定壓型呼吸機(jī)降低PIP。

慢性:電解質(zhì)失衡,心律紊亂,肝腎功受損

絕不能用機(jī)械通氣糾正代謝性酸鹼失衡小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇PaO2降低的處理●維持正常HGB：血紅蛋白是決定CTO2的最重要因素，血氧99%由HGB運(yùn)輸，輸RBC或全血?！裉岣逨iO2：PaO2＞60mmHg時(shí)SaO2＞90%●調(diào)節(jié)VT，氣體流量使其足夠?！裉岣逷EEP：當(dāng)FiO2己高或非心源性肺水腫時(shí)PEEP可達(dá)5～15cmH2O或更高?！窦m正酸鹼失衡和改善組織血供?！駲C(jī)械通與自主呼吸的協(xié)調(diào)。小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇機(jī)械通氣的撤離●主要生命器官功能穩(wěn)定：●動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常當(dāng)FiO2＝0.4，PaO2＞8.0kPa(60mmHg)；PEEP<3cmH2O，F(xiàn)iO2

0.5,PaO2>80mmHg，PaCO2＜50mmHg,7.35

pH<7.45;FiO2=1.0時(shí)，(A-a)DO2

39.9~46.6kPa(300~350mmHg)，或PaO2＞39.9kPa(300mmHg)；PaO2/FiO2＞200~250mmHg，Qs/Qt＜0.15?！穹喂δ苷！駸o呼吸困難●心理準(zhǔn)備.小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇返回機(jī)械通氣情況在撤機(jī)械通氣過程中，如出現(xiàn)以下生理指標(biāo)之一者，應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣：①收縮壓變化＞2.66kPa（20mmHg）或舒張壓變化>1.33kPa（10mmHg）②出現(xiàn)嚴(yán)重心率不齊③PaO2＜8.0kPa（60mmHg）④PaCO2＞7.33kPa（55mmHg）⑤pH＜7.30。小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇撤機(jī)方法●直接撒機(jī)●T形管試驗(yàn)性撤機(jī)●IMV或SIMV過渡撒機(jī)●PSV過渡撒機(jī)●PSV＋SIMV過渡撒機(jī)●間斷CPAP撒機(jī)小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇拔管步驟

●早產(chǎn)兒拔管前1~2天可用氨茶堿●前12~24小時(shí)停肌松劑及呼吸抑制藥●前6~8小時(shí)禁食，拔除胃管●前2小時(shí)徹底吸痰，F(xiàn)iO2提高0.1~0.2，用純氧3~5分鐘，擠壓皮囊拔除導(dǎo)管，吸除口鼻分泌物，咽部噴氫化可的松，用鼻導(dǎo)管，面罩或頭罩給氧。小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇激素的應(yīng)用和拔管后監(jiān)測(cè)●激素的應(yīng)用：對(duì)長(zhǎng)時(shí)間帶管者為防止喉水腫，可于拔管前1小時(shí)用地塞米松2mg/kg；或于拔管前12小時(shí)、拔管時(shí)、撥管后6、12小時(shí)分別用地塞米松0.5mg/kg.次?！癜喂芎蟊O(jiān)測(cè)：守護(hù)病人，持續(xù)心電、呼吸、血壓監(jiān)測(cè)，5~7小時(shí)為喉水腫最嚴(yán)重時(shí)期，如病人能渡過此期，則大多數(shù)不會(huì)因喉水腫而重新