臨床頸椎間盤突出患者護理查房

區(qū)口區(qū)口01疾病相關知識頸椎間盤突出(cervicaldischerniation,CDH)是由于急性損傷或慢性勞損導致頸椎間盤突出，壓迫后方脊髓和(或)神經(jīng)根，產(chǎn)生相應的運動、感覺異常等癥狀，是脊柱外科常見的疾病之一。疾病相關知識頸間盤解剖示意圖2猴牌2猴磁世世李美節(jié)板一照一第42推上面暖)第7頸核(上面觀)后縱韌帶后弓(寰椎黃韌帶又名寰椎，呈環(huán)狀無椎體、棘突和關節(jié)突。又名樞椎，特點是椎體向上伸出齒突，與又名寰椎，呈環(huán)狀無椎體、棘突和關節(jié)突。又名樞椎，特點是椎體向上伸出齒突，與寰椎齒突凹向關節(jié)。橫突末端前方的結節(jié)特別隆起成頸動脈結節(jié)，頸動脈經(jīng)起前方。又名隆椎，棘突特長，末端無分叉，活體易于觸及，常作為記數(shù)椎體序數(shù)的標志。第一頸椎第三頸椎第三頸椎一前妖的兩節(jié)購共望兩節(jié)購共望-第六頸椎項解悟《外供面觀)第七頸椎項解悟《外供面觀)第七頸椎椎間盤突出三云斷裂疾病相關知識-發(fā)病機制由于頸部下段活動較多故頸椎6-7和頸椎5-6易發(fā)??；外傷主要引起受力段椎間盤突出?！ゎi型(落枕型)-頸部僵硬不適、疼痛-上肢疼痛麻木-頭昏、眩暈、惡心、嘔吐-表現(xiàn)形式復雜多樣混合型-下肢無力，步態(tài)笨拙(踩棉花感)-同時有以上兩種以上表現(xiàn)者頸項部及受累神經(jīng)根的上肢支配區(qū)疼痛與麻木?？人浴⒋驀娞缇杉又靥弁?，放射到一側肩部和上肢。頸僵硬，頸后肌痙攣，活動受限。同側下肢軟弱無力、肌肉張力增加、腱反射亢進，還可出現(xiàn)巴彬斯基性。癥狀為皮質脊髓束受累，出現(xiàn)下肢無力，平衡明顯障礙，肌張力增高、腱反射亢進。兩下肢不完全性或完全性癱瘓，大小便功能障礙，胸乳頭以下的感覺障礙。過度負重環(huán)境因素身體因素遺傳因素椎間盤突出發(fā)生因素◆年齡因素◆慢性勞損◆咽喉部炎癥◆發(fā)育性椎管狹窄◆頸椎的先天性畸形◆代謝因素疾病相關知識一人口學特征◆年輕人--曲度變直、頸椎失穩(wěn)--多表現(xiàn)為頸型頸椎病◆中年人--突出的椎間盤或骨刺易刺激或壓迫頸椎周圍相關神經(jīng)、血管--多以神經(jīng)根型、椎動脈型、交感型頸椎病為主◆老年人--頸椎間盤突出、骨質增生、黃韌帶肥厚--以神經(jīng)根型、椎動脈型、交感型頸椎病為常見表現(xiàn)且嚴重，容易復發(fā)；頸椎間盤突出癥與頸椎病的鑒別診斷兩者一般都有頸部勞損史，但頸椎間盤突出癥一般有外傷史。臨床表現(xiàn)：前者發(fā)病一般比較急；后者發(fā)病緩慢。發(fā)病年齡：頸椎間盤突出癥一般發(fā)生于30歲左右青壯年；頸椎病多發(fā)生于40歲以后中老愈后不良：前者愈后好；后者常易復發(fā)。反弓，活動度降低。頸部壓痛、放射痛、叩擊痛壓、咳嗽巴彬斯基征、髕陣攣、踝陣攣上肢肌力X線檢查：正側位、雙斜位、張口位片CT檢查可顯示頸椎椎管大小及突出位置與神經(jīng)根的關系；MRI檢查可顯示間盤突出對脊髓壓迫的程度，了解脊髓是否變性或萎縮。脊髓造影與腦脊髓液檢查：脊髓部分受壓或完全受壓的病例能顯示硬脊膜管的外形、椎間盤和骨刺向后突入椎管，腦脊髓液可出現(xiàn)部分梗阻或完全梗阻，蛋白增高。肌電圖檢查：確定對神經(jīng)根的損害，并對神經(jīng)根的定位有所幫助。中央型突出側方突出頸椎間盤突出癥神經(jīng)根受壓的臨床定位頸7~胸1受壓神經(jīng)頸5神經(jīng)頸6神經(jīng)頸7神經(jīng)頸8神經(jīng)疼痛區(qū)域頸根、肩部和上臂肩、肩胛內緣肩胛內側中部和胸大肌區(qū)肩胛內緣下部、上臂和前臂內側至手內側感覺異常肩外側手橈側，拇指手背、食指和中指前臂內側至環(huán)指、小指肌肉萎縮和肌力減退三角肌，或有肱二頭肌肱二頭肌肱三頭肌大、小魚際肌，手握力減退頸椎間盤突出癥在臨床上一般以非手術綜合治療為主。通過手法、牽引、練功和藥物等治療。手法治療：臨床上包括松解手法、復位手法、宣通經(jīng)絡氣血三方面。包括揉捏法和滾法等。目的在松解僵硬的頸肩背肌群，使之包括揉捏法和滾法等。目的在松解僵硬的頸肩背肌群，使之牽引：可以解除頸項部肌肉痙攣，增大椎間隙及椎間孔，是神經(jīng)根受壓得以緩解。牽引時頸椎成微屈曲位，因為這種體位能使后部關節(jié)微分離，使椎間孔開大。不宜采用頸椎極度屈曲位，亦切忌頸椎過伸位。牽引重量一般為2~3kg,逐步增至4~5kg,應根據(jù)病情、體質和耐受力酌情調整?？刹捎米交蚺P式牽引，癥狀重者，應臥式持續(xù)牽引，可白天每牽引兩小時后，休息1小時，間歇進行，夜晚則以休息為主。其他治療：其他治療：60°~80°60°~80°·血瘀證：選用和營止痛湯加減?！わL寒證：選用麻桂溫經(jīng)湯加減。·肝腎虛證：宜用六味地黃湯加味。6病例介紹年齡：80歲頸椎病、頸椎間盤突出、高血壓病3級(高危)病例介紹現(xiàn)病史患者2月余前無明顯誘因下出現(xiàn)頸部及左肩部疼痛，休息后無明顯好轉，伴雙臂及雙手麻木，左側較重，雙下肢交力，行走有踩棉花感。遂至建湖縣人民醫(yī)院就診，查CT提示：C2-7椎間盤突出：頸椎退行性改變。建議至上級醫(yī)院就診。2月來患者頸部及腰部疼痛反復，雙下肢癥狀逐漸加重，現(xiàn)病史行走不穩(wěn)?，F(xiàn)為進一步治療，至我院就診，門診擬“頸椎病”收住入院。病程中，惠者伴頭學、心慌，有胸腹部束帶感，無畏寒、發(fā)熱，無消瘦、盜汗，無胸痛腹痛，無氣喘及呼吸困難，睡眠較差，食欲、精神尚可，大、小便如過敏史：青霉素(+)頭孢(+)個人史：出生江蘇省，久居企業(yè)退休人員，否認家族史。否認吸煙史、飲酒史；粉塵接觸史：無，毒物或放射線接觸史：無，特殊嗜好：無，其它：否認新冠肺炎確診及疑似患者接觸史。T:36.5℃P:66次/分BP:142/75mmHg色澤正常，無皮疼，無皮下出血，毛發(fā)分布正常：濕度與溫度正常；彈性好，無水腫，無肝掌，無蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顏發(fā)育正常，五官端正，顏面無浮腫，眼瞼無蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反應靈敏。耳康對稱無畸形，外耳道無分泌物。鼻通氣暢，各身實區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺，咽無充血，扁桃體不大。頸部胸部,未扣及包塊，移動性濁音木印出，雙腎區(qū)無隆起，雙側腎臟未觸及，雙腎區(qū)無叩擊脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查病例介紹C4-6椎間盤突出，頸椎退行性改變。2022-5-3收住入院治療。患者于2022-5-5日18:20在全麻下行“頸椎前路減壓椎間融合術”,術后返回病房，神志清，生肢起動感覺存在，能自主潔動，予去枕半臥位，并指導其禁食禁飲6h,予以家屬及患者術后宣教。病例介紹克林霉素-預防感染氨溴素-化痰氨溴素-化痰-擴冠止痛降壓病例介紹評估項目(入院時)(術后當天)(術后第1天)(出院)檢查項目(入院時)(術后當天)白細胞(4-10*10?/L)血紅蛋白(115-150g/L)D-二聚體(0-0.55mg/L)超敏C反應蛋白(0-10mg/L)肌紅蛋白(0-61.6)有效咳嗽能自己用力將分泌物咳出有效咳嗽無作用體位引流體位引流功率：15～30Hz時間：10～15min.機械排痰觀察病人的面色、意識、心電監(jiān)護機械排痰異常停止操作，及時處理排痰結束聽診肺部濕啰音及呼吸音情況2氣道管理2氣道管理肌力感覺重主訴4頸圍測量引流管護表1觀察組病原菌分布(n=39)n病原菌名稱n7.697.697.695.132.562,562.567,695.132.562.56革蘭陽性菌332111653211肺炎鏈球菌織及器官具有一定的損傷，同時，由于患者術后頸椎神經(jīng)水腫導致術后需臥床，使織及器官具有一定的損傷，同時，由于患者術后頸椎神經(jīng)水腫導致術后需臥床，使研究顯示，經(jīng)頸前入路頸椎手術后肺部感染的病原菌以革蘭陽性菌為主，同時，革蘭陰性菌比例也較高，但真菌感染比例較F型溶血性鏈球菌金黃色葡萄球菌化膿性鏈球菌其他革蘭陰性菌鮑曼不動桿菌肺炎克雷伯菌大腸埃希菌腦膜炎奈瑟菌其他真菌白色念珠菌頸椎術后氣道梗阻危險因素年齡性別吸煙史高血壓節(jié)段數(shù)量其他因素糖皮質激素的運用有助于減輕頸椎糖皮質激素的運用有助于減輕頸椎術后病人椎前軟組織水腫。Nam等的一項單中心隨機對照試驗表明，術后立即使用糖皮質激素(地塞米松)可以降低頸椎前路減壓植骨融合術病人術后第1天及術后第2天呼吸困難程度(但與激素劑量無關),提示術后糖皮質激素的運用可能減輕術后早期氣道梗阻程度。類別手術節(jié)段超過3個椎體手術部位涉及C?~C手術時間超過5h術中失血量超過300mL同時涉及前路和后路病態(tài)肥胖次要因素病人相關因素阻塞性睡眠呼吸暫停肺部疾病頸髓病以往做過頸椎前路手術麻醉相關因素使用骨形成蛋白導致水腫喉鏡顯露分級為Ⅲ級或IV級多次嘗試插管機構相關因素無24h待命麻醉團隊無24h待命外科團隊枕頸融合術(occipitocervicalfusion,OCF)常用吞咽困難是頸椎前路術后較常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1.7%-50.3%。文獻報道患者一旦發(fā)生吞咽困難，進食流質誤吸發(fā)生率高達95%。避免嗆咳誤吸引起吸入性肺炎是臨床護理的主要目標。目前食物類型對于改善術后嗆咳誤吸并沒有相關報道。根據(jù)患者洼田飲水試驗結果選用不同類型的食物或采用傳統(tǒng)方法給予患者相應的食物，對比患者嗆咳誤吸的發(fā)生率。2級3級4級中但有嗆咳中但有嗆咳良不孩地咽下能順地1次將水咽下能順地1次將水咽下下30ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。下30ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。①評估及食物選擇方法：■能順利將30ml水1次咽下，評為1級(優(yōu)),選擇溫涼的流質、半流質、軟食?！龇?次將30ml水咽下，無嗆咳，評為2級(良),■能1次咽下30ml水，但是有嗆咳。評為3級(中),給予溫涼泥狀食物?！瞿芊?次以上咽下30ml水，但是有嗆咳，評為4級(可),給予溫涼泥狀食物。評為5級(差),給予溫涼泥狀食物。評估頻率：■患者入院時，術后2、4h、以后每周評估2次。病情發(fā)生變化時動態(tài)評估。類別證據(jù)內容推薦級別篩查評估1.Gugging吞咽篩查(GugingSwallowingScren,GUSS和標準化吞咽評估(Stand被推薦為敏感的評估工具(Levella)2.頸部聽診不應作為診斷吞咽困難的獨立工具([Levelle)4.當患者出現(xiàn)吞咽困難時進行全面病史了解和體格檢查，包括評估其他需緊急檢查的警報特征，以確保能及時轉診行適當治療P(Level5b)5.強調以團隊合作模式進行吞咽困難的篩查與評估，當患者出現(xiàn)任何明顯或不明顯吞咽困難跡象時應立即轉介給接受過專業(yè)培訓的人員或有組織的多學科團隊進行管理29(Level5b)6.應定期監(jiān)測和重新評估正在食用改良食物和液體的吞咽困難患者，直至患者病情穩(wěn)定嗎(Level5b)A級推薦B級推薦B級推薦B級推薦B級推薦類別證據(jù)內容推薦級別營養(yǎng)支持7.推薦成立有專業(yè)營養(yǎng)師參與的營養(yǎng)管理小組，根據(jù)患者不同疾病制定個體化營養(yǎng)方案以加強對吞咽障礙患者的營養(yǎng)管理1223(Level5b)8.吞咽障礙患者在進行營養(yǎng)干預前應進行營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)狀況評估四(Level5b)9.患者應盡量保留或盡早經(jīng)口飲食，不能達到營養(yǎng)目標且無禁忌證時推薦使用腸不能滿足60%的營養(yǎng)需求或有禁忌證時，可選擇部分或全腸外營養(yǎng)(Level5b)10.意識水平低的患者在意識水平改善前不建議口服喂養(yǎng)以降低誤吸風險129(Level5a)11.調整飲食如使用特定器具(杯子、吸管或茶匙)喂食以減少一口食物的量或交替攝入固體和液體食物，幫助改善患者吞咽功能且有助于避免誤吸17(Levella)12.增加液體黏度可降低不同病因口咽吞咽困難患者誤吸風險，但可能會增加吞咽后口腔和咽部殘留及攝入不足風險，因此需密切監(jiān)測液體攝入量2(Level5b)13.建議使用10mL注射器流動測試評估液體黏度，通過餐叉滴落、壓力及傾斜測試評估固體質地、大小及較稠液體的稠度9(Level5b)14.不推薦在匆忙或疲倦時用餐，應給予患者充足的用餐時間，并確保用餐時安靜專注，減少干擾(Level5b)B級推薦B級推薦B級推薦B級推薦B級推薦A級推薦B級推薦B級推薦)(結構、功能)功能障礙(收縮或舒張)↓心輸出量↓同時肺/體循環(huán)淤血(舒張期CHF)心力衰竭(各種心臟病所致綜合征)護理難點護理難點左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征◆呼吸困難：勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、重者并發(fā)急性肺水腫。該患者夜間不能平臥，半臥位休息，經(jīng)常入睡后因憋氣而驚醒，被迫做起，端坐休息后可緩解。其原因為平臥時回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更為困難?！艨人?、咯痰◆疲乏、無力、發(fā)紺等：由于心排血量降低，器官組織灌注不足及代償性心率加快所致?！粜呐K增大◆該病人目前還沒有出現(xiàn)心臟增大體征◆奔馬律◆肺羅音包括濕羅音、哮鳴音和干羅音◆桶狀胸◆原有心臟病的體征護理難點-NYHA分級標準乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起活動即引起上述的癥狀IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征◆頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位，肝頸返流征陽性?！舫溲愿文[大和壓痛◆水腫◆胸水和腹水◆其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音◆煩悶不適◆食欲不振◆惡心◆嘔吐◆腹脹輕度高壓，左心功能減退，患者心功能差。型鈉尿肽),陰性診斷率90%,主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭與肺部疾病的鑒別。(該患者B型鈉尿肽為10682pg/ml,即可診斷心功能不全， (正常值0～125pg/ml))護理難點I$2乙醇濕化，高流量吸氧(6-8L/min)護理難點·慢性心衰并竇房結、房室結功能障礙，存在緩慢性心律失?！ば乃r合并地高辛過量或中毒·晚期難治性心衰，心影明顯增大·老年高齡患者出現(xiàn)急性心功能障礙者·慢性充血性心衰患者合并肺動脈高壓·心源性休克和膿毒癥休克出現(xiàn)心肌抑制管總共100ml,使用時泵入速度乘以2即可。管總共100ml,使用時泵入速度乘以2即可。體重(kg)24小時總劑量(支)·此藥物經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全患者需計算肌酐清除率，減量使用?！ひ蚱鋽U血管作用，易引起血壓降低，故低血壓和容量不足患者應小心使用?！ひ蚱溆欣蜃饔?，注意同時合并利尿劑使用時出現(xiàn)電解質紊亂。·血液濾過及血液透析治療時注意調整劑量及給藥時間。·可與洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺、氨茶堿、去甲腎上腺素、硝酸酯類藥物合用有協(xié)同作用。亦可與受體阻滯劑、可達龍等藥物合用。護理難點注意休息：◆輕度心衰可適當休息，避免過度疲勞。中度心衰應短期臥床休息，病情好轉后再下床活動。嚴重心衰時應絕對臥床休息，并取半臥位?；颊呷朐簳r極度呼吸困難，必須予以半坐臥位，雙足下垂，必要時四肢輪扎止血帶，每側20分鐘，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷，改善肺通氣。注意飲食：◆