靜脈曲張手術(shù)協(xié)議書

靜脈曲張手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：__________________法定代表人：______地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有靜脈曲張疾病，需要進行手術(shù)治療，乙方具備提供相關(guān)醫(yī)療服務的資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方實施靜脈曲張手術(shù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：[具體靜脈曲張手術(shù)名稱，如大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)、腔內(nèi)激光治療術(shù)等]2.手術(shù)內(nèi)容：乙方將根據(jù)甲方的病情診斷，運用專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和設備，為甲方實施上述靜脈曲張手術(shù)，包括但不限于手術(shù)前的檢查、手術(shù)操作、術(shù)后護理及康復指導等一系列醫(yī)療服務。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細過程、風險、預期效果及術(shù)后注意事項等相關(guān)信息，乙方應如實告知。有權(quán)自主選擇是否接受手術(shù)及選擇合適的治療方案，但需在乙方專業(yè)指導下進行決策。在手術(shù)過程中，如遇緊急情況或需要變更手術(shù)方案，有權(quán)要求乙方做出合理說明并征求其意見。有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務質(zhì)量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出異議并要求解決。2.義務向乙方如實提供個人病史、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進行各項術(shù)前檢查，配合乙方做好手術(shù)前的準備工作，包括但不限于停止服用某些藥物、調(diào)整飲食、保持良好的作息等。簽署手術(shù)同意書及其他相關(guān)醫(yī)療文件，表明對手術(shù)風險等情況的充分理解和認可。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，配合乙方醫(yī)護人員的工作安排，積極配合術(shù)后康復治療。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與手術(shù)相關(guān)的信息，以便準確進行診斷和制定治療方案。有權(quán)根據(jù)甲方的病情和身體狀況，決定是否適合進行手術(shù)以及選擇最適合的手術(shù)方式。在手術(shù)過程中，如因甲方病情變化或出現(xiàn)意外情況，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施以保障甲方的生命安全和健康。按照規(guī)定收取手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。2.義務具備開展靜脈曲張手術(shù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保手術(shù)的安全性和有效性。術(shù)前向甲方詳細說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)風險、預期效果、術(shù)后并發(fā)癥及應對措施等情況，并提供相關(guān)的書面資料，解答甲方的疑問，取得甲方的充分理解和同意。制定詳細的手術(shù)方案，包括手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)步驟等，并在實施手術(shù)前告知甲方。安排經(jīng)驗豐富、資質(zhì)合格的醫(yī)護人員為甲方實施手術(shù)，并在手術(shù)過程中嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，確保手術(shù)質(zhì)量。術(shù)后為甲方提供必要的護理和康復指導，密切關(guān)注甲方的術(shù)后恢復情況，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應。妥善保管甲方的病歷資料及其他相關(guān)醫(yī)療信息，不得泄露甲方的隱私。三、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次靜脈曲張手術(shù)的總費用為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含手術(shù)費、麻醉費、藥品費、檢查費、護理費、床位費等乙方為甲方實施手術(shù)及術(shù)后護理所產(chǎn)生的一切費用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊耗材費用（如有特殊耗材需求，乙方應提前告知甲方并經(jīng)其同意，費用另行計算）。2.支付方式甲方應在簽署本協(xié)議后的______個工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫______元整）。剩余費用在手術(shù)成功完成后的______個工作日內(nèi)支付完畢。乙方應在收到甲方預付款后，為甲方開具相應的收款憑證。四、手術(shù)風險及并發(fā)癥1.乙方已充分告知甲方本次靜脈曲張手術(shù)可能存在的風險及并發(fā)癥，包括但不限于以下內(nèi)容出血、感染、傷口愈合不良等手術(shù)常見風險。深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，可能導致肢體功能障礙甚至危及生命。麻醉意外，如過敏反應、呼吸抑制、心跳驟停等。術(shù)后復發(fā)的可能性。其他難以預見的風險和并發(fā)癥。2.盡管乙方將盡最大努力降低手術(shù)風險，但由于醫(yī)學的復雜性和個體差異，仍不能完全排除風險的發(fā)生。如甲方在手術(shù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)上述風險或并發(fā)癥，乙方將積極采取相應的治療措施進行救治，但乙方不承擔因不可抗力或甲方自身特殊體質(zhì)等非乙方可控因素導致的手術(shù)風險及后果。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)服務，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金，同時乙方保留追究甲方違約責任的權(quán)利。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務，如未提供充分的術(shù)前告知、未按照規(guī)范實施手術(shù)、未妥善護理導致甲方出現(xiàn)醫(yī)療損害等情況，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）以及精神損害撫慰金等。具體賠償金額根據(jù)實際損失情況及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定確定，但最高不超過乙方收取的手術(shù)費用總額。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元，并賠償對方因此遭受的損失。六、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。