患者同意治療合同協(xié)議書

患者同意治療合同協(xié)議書

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)：____________________聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話：____________________鑒于甲方具備提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，乙方因自身病情有接受治療的需求，經(jīng)雙方充分溝通，在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，就乙方同意接受甲方治療相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療項(xiàng)目及方案1.甲方根據(jù)乙方的病情診斷，制定詳細(xì)的治療計(jì)劃，該計(jì)劃包括但不限于治療項(xiàng)目、治療手段、使用藥物、治療周期等，具體內(nèi)容如下：-治療項(xiàng)目：____________________-治療手段：____________________-使用藥物：____________________-治療周期：預(yù)計(jì)自______年____月____日起至______年____月____日止，具體以實(shí)際治療情況為準(zhǔn)。2.甲方應(yīng)向乙方或其法定代理人充分說明治療方案的內(nèi)容、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等，乙方或其法定代理人在充分理解的基礎(chǔ)上自愿選擇并同意接受該治療方案。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)按照本協(xié)議約定收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。-有權(quán)根據(jù)乙方病情變化及治療需要，在合理范圍內(nèi)調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方或其法定代理人并說明理由。2.義務(wù)-按照國(guó)家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。-配備具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)乙方的治療工作。-妥善保管乙方的病歷資料等醫(yī)療信息，嚴(yán)格遵守醫(yī)療信息保密制度，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。-在治療過程中，密切關(guān)注乙方的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。如發(fā)生緊急情況，應(yīng)立即采取必要的急救措施。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)要求甲方對(duì)治療方案進(jìn)行詳細(xì)解釋說明，直至完全理解。-有權(quán)在治療過程中向甲方提出合理的意見和建議。-有權(quán)查閱、復(fù)印本人的病歷資料等醫(yī)療信息，甲方應(yīng)按照法律法規(guī)規(guī)定提供協(xié)助。2.義務(wù)-如實(shí)向甲方提供本人的病情、病史、過敏史等與治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或提供虛假信息。-按照甲方的要求配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，按時(shí)接受治療，不得擅自中斷治療。-按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.乙方本次治療預(yù)計(jì)總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫：____________________），該費(fèi)用僅為預(yù)估費(fèi)用，實(shí)際費(fèi)用以最終結(jié)算為準(zhǔn)。2.支付方式：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付預(yù)付款人民幣_(tái)_____元（大寫：____________________）；剩余費(fèi)用在治療結(jié)束后，按照甲方出具的結(jié)算清單一次性結(jié)清。3.如在治療過程中因病情變化等原因需要增加治療項(xiàng)目或調(diào)整治療方案導(dǎo)致費(fèi)用增加，甲方應(yīng)提前告知乙方或其法定代理人，乙方或其法定代理人同意后按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付。四、風(fēng)險(xiǎn)告知與責(zé)任承擔(dān)1.甲方已向乙方或其法定代理人充分說明本次治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于治療效果未達(dá)預(yù)期、出現(xiàn)并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)等，乙方或其法定代理人已充分理解并愿意自行承擔(dān)因治療風(fēng)險(xiǎn)可能帶來的后果。2.若因甲方違反醫(yī)療規(guī)范、操作失誤等過錯(cuò)行為導(dǎo)致乙方出現(xiàn)醫(yī)療損害，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若因乙方隱瞞病情、不配合治療等自身原因?qū)е轮委熜Ч患鸦虺霈F(xiàn)不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。五、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議履行期間，若一方提出變更協(xié)議內(nèi)容，應(yīng)提前______天書面通知對(duì)方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在治療過程中，若出現(xiàn)以下情形之一，一方有權(quán)解除本協(xié)議：-因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行。-乙方未經(jīng)甲方同意擅自中斷治療超過______天。-甲方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，無法為乙方提供基本的醫(yī)療服務(wù)。-其他符合法律法規(guī)規(guī)定的解除情形。六、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金；逾期超過______天的，甲方有權(quán)暫停治療直至乙方支付費(fèi)用及違約金。2.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：_____