急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展課件

急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展2

急性呼吸窘迫綜合征

以前多稱為成人型呼吸窘迫綜合征（ARDS），是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。近幾年的研究表明，ARDS不是一個(gè)病理過(guò)程僅限于肺部的獨(dú)立的疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部的嚴(yán)重表現(xiàn)。作為連續(xù)的病理過(guò)程，其早期階段為急性肺損傷（acutelunginjury，ALI），重度的ALI即ARDS。ARDS晚期多發(fā)展為或合并多臟器功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），甚至多臟器功能衰竭（multipleorganfailure，MOF），故病死率很高，為臨床常見(jiàn)的急、重癥之一。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展3定義和概念

急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：ALI是指機(jī)體遭受嚴(yán)重?fù)p傷出現(xiàn)以彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜為主要損傷部位，導(dǎo)致以肺水腫和微小肺不張為病理特征，呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。ALI嚴(yán)重到一定程度，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即為ARDS。其實(shí)，從ALI發(fā)展到ARDS的時(shí)間短促，在臨床中無(wú)法將ALI和ARDS截然區(qū)分。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展4ALI和ARDS可以單獨(dú)存在，也可以是MODS或MOF的組成部分。發(fā)生ARDS時(shí)患者必然經(jīng)歷過(guò)ALI，但并非所有的ALI都是或都要發(fā)展為ARDS。

急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展

自1967年Ashbaugh報(bào)道急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以來(lái)，在過(guò)去的近30年中，盡管在機(jī)理方面進(jìn)行了廣泛的研究，治療仍未能取得突破。因此對(duì)ARDS發(fā)病機(jī)制、早期診斷和治療的研究依然是重癥醫(yī)學(xué)的主攻方向。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展一、病因急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展PredisposingConditionsSepsis(#1cause)SeverePNAAspirationNearDrowningSmokeinhalationMultiplebloodproducttransfusionsSevereTraumaDICDrugoverdose:Heroin,methamphetamine,cocaineAcutepancreatitisSevereBurnLookforthe+TubeSign!!!!急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展二、發(fā)病機(jī)制急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展NORMALALVEOLUSTypeIcellEndothelialCellRBC’sCapillaryAlveolarmacrophageTypeIIcell急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展ACUTEPHASEOFARDSTypeIcellEndothelialCellRBC’sCapillaryAlveolarmacrophageTypeIIcellNeutrophils急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展

急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展ProliferativePhase急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展PATHOPHYSIOLOGYAbnormalitiesofgasexchangeOxygendeliveryandconsumptionCardiopulmonaryinteractionsMultipleorganinvolvement急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展

*全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)和代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）二者失衡。

*ARDS發(fā)病的三個(gè)階段局部炎癥反應(yīng)階段：有限全身炎癥反應(yīng)階段：介質(zhì)入血

SIRS/CARS失衡階段：瀑布樣釋放炎癥擴(kuò)散，失控。細(xì)胞因子，保護(hù)自身破壞。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展

（一）多形核中性粒細(xì)胞（PMNs）凋亡

在ARDS中的調(diào)控作用：PMNs對(duì)于機(jī)體抵御早期感染或損傷具有重

要作用，(生活周期8小時(shí))PMNs凋亡是炎癥過(guò)程中調(diào)節(jié)其數(shù)目和反應(yīng)性的有效措施。凋

亡延遲或抑制可使PMNs存活時(shí)間延長(zhǎng)，毒性產(chǎn)物和氧自由基產(chǎn)生增多，引起炎癥部位損傷加重。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展

Bello證實(shí)，支氣管肺泡灌注液，PMNs凋

亡延遲；*粘細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）*粘細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）*TNF-2、IL-1β、IL-6

這些介質(zhì)對(duì)PMNs凋亡的抑制作用①延長(zhǎng)PMNs生命周期②維持了白細(xì)胞的多種功能。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展

（二）核因子κB（NF-κB）對(duì)ARDS細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)：

NF-κB是能與多種基因啟動(dòng)子部位的κB位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合并促進(jìn)轉(zhuǎn)錄的蛋白質(zhì)。NF-κB通過(guò)影響一些細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄而對(duì)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生影響。阻斷NF-κB的活化，可以防止細(xì)胞因子過(guò)度產(chǎn)生。

ARDS病人NF-κB活性顯著增高。

急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展

（三）中性粒細(xì)胞流變學(xué)特性的改變?cè)贏RDS發(fā)病中的作用：

ARDS時(shí)中性粒細(xì)胞在炎性介質(zhì)作用下，發(fā)生流變學(xué)特性改變（如變形性降低、體積增加）。再加上肺循環(huán)的低灌注壓、大流量、分枝減少使得中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)大量聚集并導(dǎo)致組織損傷。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展ARDS時(shí)中性粒細(xì)胞在肺部聚集的原因*肺循環(huán)具有低灌注壓、大容量、分枝少的特點(diǎn)。肺血管中性粒細(xì)胞含量較其他部位大血管高40~80倍。*中性粒細(xì)胞通過(guò)肺毛細(xì)血管時(shí)間延長(zhǎng)；26s(2~120s)，紅細(xì)胞1~2s。

Drost用細(xì)胞通過(guò)分析儀研究膿毒血癥病人中性粘細(xì)胞流變學(xué)特性，這些細(xì)胞通過(guò)直徑為8um，長(zhǎng)為20um微管。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展*移動(dòng)方式：跳躍式快速移動(dòng)與停頓，變形，在<5.3μm毛細(xì)血管變形時(shí)間延長(zhǎng)。硬化(rinidity)，變形性降低，體積增大20~100%。（Na+/H+)*粘附形成雙聯(lián)體。幼稚粒細(xì)胞增加。

急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展

ARDS時(shí)中性粒細(xì)胞流變學(xué)的改變導(dǎo)致中性粒細(xì)胞在肺部滯留，對(duì)這一機(jī)理的進(jìn)一步探討，必將深化對(duì)ARDS病理生理的認(rèn)識(shí)，并因此帶來(lái)新的治療途徑。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展

三、ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展

1992年歐美ARDS聯(lián)席會(huì)議認(rèn)為，ARDS不是一個(gè)獨(dú)立的疾病而是一個(gè)連續(xù)的病理過(guò)程。*早期稱為急性肺損傷（ALI）*重度的ALI即為ARDS

建議采用這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)來(lái)描述此類急性呼吸衰竭并推薦統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展

ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn):1.急性起病；2.氧合指數(shù)PaO2/FIO2≤300mmHg

（40kPa）（無(wú)論是否使用PEEP）;3.正位胸片示兩肺斑片狀陰影；4.PAWP≤

18mmHg（2.4kPa），或無(wú)左房壓力增高的證據(jù)。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn):ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，氧合指數(shù)PaO2/FIO2≤200mmHg（26.67kPa）即可診斷為ARDS。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展Cardiogenicvs.Non-CardiogenicEdemaviaCXRCardiogenicNon-CardiogenicBilateralinfiltratespredominatelyinlungbases.KerleyB’s.Cardiomegaly.DiffuseBilateralpatchyinfiltrateshomogenouslydistributedthroughoutthelungs.Positivetubesign.NoKerleyB’s.急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展Cardiogenicvs.Non-CardiogenicEdemaviaCTCardiogenicNon-Cardiogenic

Noseptalthickening.Diffusealveolarinfiltrates.Atelectasisofdependentlobesusuallyseen(notwellshownhere)Septalthickening.Moresevereinlungbases.急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展UseofPulmonaryArterialCathetersinARDS

Swan-GanzCatheter急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展ABNORMALITIESOFGASEXCHANGEHypoxemia:HALLMARKofARDSIncreasedcapillarypermeabilityInterstitialandalveolarexudateSurfactantdamageDecreasedFRCDiffusiondefectandrighttoleftshunt急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展

ALI作為ARDS的早期階段可以達(dá)到以下效果:*可以對(duì)ARDS進(jìn)行早期防治，從而改善治療效果，提高生存率；*由此而產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于診斷高危的

ARDS病人，敏感性和特異性均較高，還可以排除不同的醫(yī)療條件對(duì)ALI和

ARDS診斷的影響。

急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展

此標(biāo)準(zhǔn)與以往診斷標(biāo)準(zhǔn)不同之處在于：1）不考慮PEEP水平；2）不把機(jī)械通氣作為診斷條件。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展四、ARDS早期預(yù)測(cè)急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展1.血清表面活性蛋白-AARDS病人支氣管肺泡灌洗液（BALF）中SP-A水平降低，而血清水平明顯增高。因此，血清SP-A可以作為預(yù)測(cè)ARDS發(fā)生的高危因素。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展

2.抗IL-8/IL-8復(fù)合物具有ARDS高危因素的病人中，BALF

抗IL-8/IL-8復(fù)合物含量越高，發(fā)生ARDS

的幾率越大，死亡率也越高。與PMNs在肺泡的濃度呈正相關(guān)。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展

3.HT156

ALI發(fā)病機(jī)理中，肺泡上皮屏障的損傷處于中心位置，HT156是人類I型肺泡上皮細(xì)胞膜蛋白成分。ALI病人肺水腫液及血漿中含量數(shù)倍于正常人，表明HT156可以作為肺泡上皮損傷的生化標(biāo)記物，有助于預(yù)測(cè)ALI的發(fā)生。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展五、ARDS的治療進(jìn)展急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展

根據(jù)對(duì)ARDS發(fā)病機(jī)制的了解，目前ARDS的治療包括兩個(gè)方面：1）急性呼吸衰竭的處理，目標(biāo)為重建完整的呼吸屏障；2）全身炎性反應(yīng)綜合征的處理，目標(biāo)為糾正原發(fā)病，減少繼發(fā)性全身?yè)p害。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展（一）呼吸支持1.通氣治療目標(biāo)，機(jī)械通氣—高壓肺損傷—傳統(tǒng)機(jī)械通氣肺泡改變：保證氧供，排除CO2，減少呼吸負(fù)荷；2.通氣效果評(píng)價(jià)*從PaO2—組織氧供*PaO2≥50mmHg（6.67kPa）*CI≥2.21/分/米2

為適宜的氧合標(biāo)準(zhǔn)。急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展

3.低氣道壓的維持*低潮氣量+適度PEEP*最大肺泡跨膜壓不能超過(guò)25~30cmH2O4.肺泡重建最佳PEEP：①分流15%；

②PaO2/FIO2≥300mmHg；③PaCO2-PetCO2差最小5.適度的鎮(zhèn)靜措施急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展LowTidalVolumeStrategiesinARDSHighlunginflationvolumesoverdistendmorecompliantportionsofthelung.Inthepastourhightidalvolumestrategiesmayhaveactuallycausedlunginjury(“ventilatorlung”).Usinglowerlungvolumesmaypreventoverdistensionandreduceventilatorinducedlunginjury.急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展MortalityPriortoHospitalDischarge6ml/kg12ml/kgP=0.0054急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展Piantados