巨大胎兒與死胎

巨大胎兒醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)巨大胎兒概念大于胎齡兒（largeforgestationalageinfant，LGA）：指出生體重達(dá)到或超過(guò)同胎齡體重第90百分位數(shù)的胎兒。巨大胎兒（macrosomia）：指出生后體重達(dá)到或超過(guò)4000g。單擊此處添加文檔標(biāo)題內(nèi)容過(guò)期妊娠；3父母身材高大；5有巨大胎兒分娩史；7妊娠期高血糖，尤其是2型糖尿??；2經(jīng)產(chǎn)婦；4高齡產(chǎn)婦；6種族、民族因素8孕婦肥胖；1巨大胎兒高危因素巨大胎兒對(duì)母兒的影響1.對(duì)母體的影響分娩方式改變：頭盆不稱(chēng)情況增多，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升。陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)：經(jīng)陰道分娩易出現(xiàn)肩難產(chǎn)，且肩難產(chǎn)發(fā)生率與胎兒體重成正比；肩難產(chǎn)處理不當(dāng)會(huì)引發(fā)嚴(yán)重陰道損傷、會(huì)陰裂傷，甚至子宮破裂。產(chǎn)后并發(fā)癥：子宮過(guò)度擴(kuò)張，易引發(fā)子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)后出血；胎先露長(zhǎng)時(shí)間壓迫產(chǎn)道，可能造成尿瘺或糞瘺。巨大胎兒對(duì)母兒的影響2.對(duì)胎兒的影響產(chǎn)傷風(fēng)險(xiǎn)：因胎兒巨大，常需手術(shù)助產(chǎn)，可能引發(fā)胎兒顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等產(chǎn)傷。嚴(yán)重后果：產(chǎn)傷嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致胎兒死亡。3.遠(yuǎn)期影響兒童期及成年后，發(fā)生肥胖、糖耐量受損、代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。巨大胎兒診斷目前尚無(wú)精準(zhǔn)預(yù)測(cè)胎兒大小的方法巨大胎兒需在出生后才能最終確診。主要依靠病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查初步估計(jì)胎兒體重巨大胎兒診斷1.病史及臨床表現(xiàn)高危因素：孕婦多具備導(dǎo)致胎兒偏大的高危因素。孕期表現(xiàn)：妊娠期體重增長(zhǎng)迅速，妊娠晚期常出現(xiàn)呼吸困難、腹部沉重、兩肋部脹痛等癥狀。巨大胎兒診斷2.腹部檢查外觀特征：腹部膨隆明顯，宮高＞35cm。觸診情況：觸診可感知胎體較大，先露部位位置高浮；若為頭先露，多數(shù)情況下胎頭跨恥征呈陽(yáng)性。聽(tīng)診特征：胎心音清晰，但聽(tīng)診位置偏高。巨大胎兒診斷3.超聲檢查測(cè)量指標(biāo)：通過(guò)測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍及股骨長(zhǎng)度等指標(biāo)，對(duì)胎兒體重進(jìn)行估測(cè)，以監(jiān)測(cè)宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。診斷提示：超聲預(yù)測(cè)巨大胎兒存在一定難度，當(dāng)胎兒腹圍超過(guò)同胎齡的第90百分位數(shù)時(shí)，提示存在巨大胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。巨大胎兒處理1.妊娠期管理高危孕婦干預(yù)：對(duì)存在高危因素的孕婦加強(qiáng)妊娠期管理，包含營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)，排查糖尿病。糖尿病處理：若確診糖尿病，需積極治療并嚴(yán)格控制血糖。遺傳評(píng)估：對(duì)于高度懷疑存在遺傳問(wèn)題的大于胎齡兒，必要時(shí)酌情提供介入性產(chǎn)前診斷。終止妊娠評(píng)估：妊娠足月后，綜合孕周、胎兒成熟度、胎盤(pán)功能、糖尿病控制情況等因素，確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。巨大胎兒處理2.分娩期管理分娩時(shí)機(jī)：巨大胎兒并非剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征，產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)可疑巨大胎兒，可在孕39-40周終止妊娠；若無(wú)陰道分娩禁忌證，可進(jìn)行引產(chǎn)。分娩方式估計(jì)胎兒體重≥4000g且合并糖尿病者，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。估計(jì)胎兒體重≥4000g但無(wú)糖尿病者，可嘗試陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中需放寬剖宮產(chǎn)指征；產(chǎn)時(shí)充分評(píng)估，必要時(shí)使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，并做好肩難產(chǎn)處理準(zhǔn)備；分娩后檢查宮頸及陰道，查看有無(wú)軟產(chǎn)道損傷，同時(shí)預(yù)防產(chǎn)后出血。巨大胎兒處理3.新生兒處理低血糖預(yù)防：出生后30分鐘監(jiān)測(cè)血糖，1-2小時(shí)開(kāi)始喂糖水并及早開(kāi)奶；輕度低血糖者口服葡萄糖，嚴(yán)重者靜脈滴注。低鈣血癥處理：新生兒易發(fā)生低鈣血癥，需補(bǔ)充鈣劑，常用10%葡萄糖酸鈣1ml/kg加入葡萄糖液中靜脈滴注。要點(diǎn)總結(jié)大于胎齡兒指出生體重達(dá)到或超過(guò)同胎齡體重第90百分位數(shù)的胎兒。巨大胎兒指出生后體重達(dá)到或超過(guò)4000g。巨大胎兒可增加難產(chǎn)、產(chǎn)傷和產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)孕周、胎兒成熟度、胎盤(pán)功能、是否合并糖尿病等因素綜合評(píng)估死胎婦產(chǎn)科學(xué)——胎兒異常死胎概念1.死胎定義時(shí)間與體重標(biāo)準(zhǔn)：妊娠達(dá)到或超過(guò)20周，或者胎兒體重達(dá)到或超過(guò)350g。判定標(biāo)準(zhǔn)：胎兒分娩時(shí)不存在呼吸、心跳、臍帶搏動(dòng)或隨意肌的明確運(yùn)動(dòng)等生命跡象

。2.特殊情形胎兒在分娩過(guò)程中死亡，同樣歸類(lèi)為死胎。3.排除范疇因嚴(yán)重胎兒結(jié)構(gòu)異常而進(jìn)行引產(chǎn)的情況，不屬于死胎。由于胎兒不能存活的胎膜早破而實(shí)施引產(chǎn)的情況，也不屬于死胎范疇。單擊此處添加文檔標(biāo)題內(nèi)容死胎病因胎盤(pán)及臍帶因素

1胎兒因素2孕婦因素

3不明原因4死胎病因1.胎盤(pán)及臍帶因素

胎盤(pán)大量出血或臍帶異常，導(dǎo)致胎兒缺氧。胎盤(pán)因素包括前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、血管前置、急性絨毛膜羊膜炎、絨毛膜血管瘤、絨癌等；臍帶因素包括臍帶打結(jié)、臍帶脫垂等。2.胎兒因素

如胎兒嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常、胎兒生長(zhǎng)受限、雙胎特殊并發(fā)癥、胎兒感染、嚴(yán)重遺傳性疾病、母兒血型不合等。死胎病因3.孕婦因素

嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥：如抗磷脂綜合征、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、糖尿病、心血管疾病、各種原因引起的休克等；子宮局部因素：如子宮張力過(guò)大或收縮力過(guò)強(qiáng)、子宮畸形、子宮破裂等致局部缺血而影響胎盤(pán)和胎兒。4.不明原因死胎臨床表現(xiàn)與診斷1.臨床表現(xiàn)孕婦自我感知：孕婦自覺(jué)胎動(dòng)消失，腹部停止生長(zhǎng)。醫(yī)學(xué)檢查表現(xiàn)：聽(tīng)診無(wú)法聽(tīng)到胎心，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)不一致。2.診斷方法：通過(guò)超聲檢查可確診死胎。死胎臨床表現(xiàn)與診斷3.死胎相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)自然娩出時(shí)間：胎兒死亡后，約80%會(huì)在2-3周內(nèi)自然娩出。凝血功能影響死胎在宮腔內(nèi)停留過(guò)久，可能引發(fā)母體凝血功能障礙。胎兒死亡3周仍未排出，退行性變的胎盤(pán)組織釋放凝血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán)，激活血管內(nèi)凝血因子，可能導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。胎死宮內(nèi)4周以上，DIC發(fā)生概率進(jìn)一步增加，易造成分娩時(shí)嚴(yán)重出血。死胎處理1.確診后綜合處理病史完善：一經(jīng)確診死胎，需詳細(xì)收集家族史、既往史及本次妊娠情況。病因查找與檢查：積極探尋死胎原因，盡早引產(chǎn)；建議開(kāi)展尸體解剖，記錄胎兒異常結(jié)構(gòu)特征，對(duì)胎盤(pán)、臍帶、胎膜進(jìn)行大體及組織病理檢查，同時(shí)對(duì)死胎進(jìn)行遺傳學(xué)檢測(cè)，必要時(shí)檢測(cè)胎盤(pán)遺傳學(xué)。產(chǎn)后支持：做好產(chǎn)后咨詢(xún)與心理關(guān)懷工作。死胎處理2.引產(chǎn)方案選擇引產(chǎn)方法：包括米索前列醇、經(jīng)羊膜腔注入依沙吖啶、縮宮素引產(chǎn)等。選擇原則：依據(jù)孕周、子宮是否有瘢痕，并尊重孕婦意愿，在充分知情同意下決定；妊娠28周前有子宮手術(shù)史者，需制定個(gè)性化引產(chǎn)方案；妊娠28周后按產(chǎn)科指南執(zhí)行，優(yōu)先選擇陰道分娩，剖宮產(chǎn)僅用于特殊情形。死胎處理3.特殊情況應(yīng)對(duì)單胎胎兒死亡達(dá)4周仍未排出，需檢查凝血功能；若結(jié)果異常，先治療使纖維蛋白原和血小板恢復(fù)至有效止血水平，再進(jìn)行引產(chǎn)，同時(shí)備足新鮮血液，防范產(chǎn)后出血與感染。死胎處理4.再次妊娠管理風(fēng)險(xiǎn)提示：有死胎史孕婦再次發(fā)生死胎風(fēng)險(xiǎn)約為正常妊娠的2.5倍，即便全面系統(tǒng)評(píng)估，仍至少1/4病例無(wú)法明確病因，合并癥或并發(fā)癥高危孕婦再次發(fā)生率顯