京九線T159次旅客列車沖突重大事故55課件

京九線T159次旅客列車沖突重大事故廣州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院·城市軌道運(yùn)營管理專業(yè)資源庫目錄contents01020304事故概況原因分析事故責(zé)任04采取措施一事故概況事故概況1時間2006年4月11日2地點(diǎn)京九線下行林寨至東水間3相關(guān)人物機(jī)車乘務(wù)員車站值班員事故概況事故經(jīng)過2006年4月11日9時24分，由南昌鐵路局南昌機(jī)務(wù)段DF11319號機(jī)車牽引的青島開往廣州東T159次旅客列車（編組16輛，總重890t，換長38.1）運(yùn)行至京九線下行林寨至東水間K2066+841處，與前行由南昌機(jī)務(wù)段DF4D3049號機(jī)車牽引的武昌開往汕頭1017次旅客列車發(fā)生追尾沖突。造成1017次旅客列車第18位發(fā)電車、17位宿營車、16位硬臥車脫軌；T159次機(jī)車中破。2名鐵路職工死亡，輕傷21人。中斷京九上、下行行車9小時58分。構(gòu)成旅客列車沖突重大事故。二原因分析原因分析

南昌鐵路局機(jī)車乘務(wù)員違反《技規(guī)》第235、252條規(guī)定，臆測行車、錯認(rèn)信號、違法解鎖、違章操縱是主要原因。1.南昌鐵路局機(jī)車乘務(wù)員違反《技規(guī)》規(guī)定。原因分析

廣鐵集團(tuán)公司對信號故障處理不力，對列車追蹤運(yùn)行組織指揮不規(guī)范，車站值班員在不了解機(jī)車信號是否故障的情況下，盲目回答機(jī)車乘務(wù)員的詢問，對機(jī)車乘務(wù)員的操縱產(chǎn)生誤導(dǎo)，是造成事故的重要因素。2.廣鐵集團(tuán)公司對信號故障處理不力。原因分析

在運(yùn)輸組織上，車站值班員安全意識不強(qiáng)，對非正常情況下的行車指揮不力，對列車追蹤運(yùn)行組織指揮不規(guī)范，1017次客車從林寨站出發(fā)后，區(qū)間運(yùn)行時間長達(dá)40分，但調(diào)度員沒有主動追問林寨站及列車乘務(wù)員，缺乏隨時掌握列車運(yùn)行的安全觀念，車站值班員在不了解機(jī)車信號是否故障的情況下，盲目回答機(jī)車乘務(wù)員詢問，對機(jī)車乘務(wù)員操縱產(chǎn)生誤導(dǎo)，是造成事故的又一重要原因。3.車站值班員、路局調(diào)度員不掌握列車運(yùn)行情況。三事故責(zé)任事故責(zé)任12南昌鐵路局廣鐵集團(tuán)公司負(fù)事故主要責(zé)任負(fù)事故重要責(zé)任四采取措施采取措施迅速排出專業(yè)人員調(diào)查分析迅速派出專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)駐京九線林寨站，深人調(diào)查、分析，協(xié)助設(shè)計(jì)單位和京九指揮部，5天內(nèi)從技術(shù)上根本解決京九線ZPW-2000A軌道電路設(shè)備隱患。同時，舉一反三，認(rèn)真貫徹落實(shí)鐵道部、集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，研究、解決管內(nèi)ZPW-2000A自閉設(shè)備在隧道內(nèi)因潮濕等因素造成道床漏泄大，致使軌道電路紅光帶問題。采取措施2.迅速將事故傳達(dá)反思迅速將“4.11”旅客列車沖突重大事故傳達(dá)到全集團(tuán)公司每一名干部職工，并以記名方式傳達(dá)到電務(wù)系統(tǒng)每一名干部職工，要求各電務(wù)段、工電段、信號水電段、工電事業(yè)部召開反思自查會認(rèn)真學(xué)習(xí)“4.13”全路運(yùn)輸安全電視電視會議和集團(tuán)公同有關(guān)會議精神，由電務(wù)系統(tǒng)各級領(lǐng)導(dǎo)帶頭，結(jié)合各自工作實(shí)際，深入査找、反思深層次的問題，全力解決傾向性的問題。采取措施3.立即開展安全大檢查立即開展為期一個月的以“查領(lǐng)導(dǎo)、查管理、査設(shè)備、査職工作業(yè)”為主要內(nèi)容的安全大檢査、大反思活動；集中開展以“區(qū)間通過信號機(jī)、軌道電路、機(jī)車信號、電纜故障、雷害、信號故障管理為重點(diǎn)的六項(xiàng)專項(xiàng)整治活動。堅(jiān)決深入開展“安全隱患大整治”活動，不遺余力地穩(wěn)定安全形勢。采取措施4.加強(qiáng)管理，貫徹落實(shí)制度切實(shí)加強(qiáng)專業(yè)管理，特別是加強(qiáng)對合資公司的專業(yè)管理是貫徹鐵道部有關(guān)技術(shù)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度；電務(wù)段承擔(dān)起設(shè)備維修的安全、管理、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度的落實(shí)責(zé)任，根據(jù)部、集團(tuán)有關(guān)規(guī)定，制定具體的實(shí)施辦法完成維修、中修、大修任務(wù)，制定并實(shí)施電務(wù)段安全生產(chǎn)目標(biāo)管理；合理使用維修費(fèi)用，保證設(shè)備投入，防止設(shè)備失修；下大力氣加強(qiáng)對合資公司所屬電務(wù)、工電段事業(yè)部的專業(yè)管理和指導(dǎo)，使之盡快走上專業(yè)化管理的軌道。采取措施5.加強(qiáng)機(jī)車監(jiān)控新模式使用和管理加強(qiáng)機(jī)車監(jiān)控記錄裝置“815”新模式的使用和管理。機(jī)務(wù)部門加大對“815”新模式在使用過程中，反映出來的機(jī)車乘務(wù)員執(zhí)行操作標(biāo)準(zhǔn)不徹底的整頓力度，加強(qiáng)日常督查和指導(dǎo)，從嚴(yán)抓好機(jī)車監(jiān)控記錄三級分析工作，及時發(fā)現(xiàn)和糾正機(jī)車乘務(wù)員違規(guī)操作行為，嚴(yán)格機(jī)車乘務(wù)員次作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的檢查考核，增強(qiáng)機(jī)車乘務(wù)員安全意識，促進(jìn)機(jī)車乘務(wù)員執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。同時，嚴(yán)格落實(shí)《技規(guī)》第235條有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行鐵道部1781號調(diào)度命令，確保列車運(yùn)行安全。采取措施6.加大非正常情況下的行車組織力度車務(wù)部門立即對非正常情況下的行車組織辦法進(jìn)行清理、補(bǔ)充和完善，及時修訂《站細(xì)》有關(guān)條文，堅(jiān)決執(zhí)行非正常情況下作業(yè)打卡制度，值班站長必須跟班盯控、簽認(rèn)把關(guān)，卡死作業(yè)環(huán)節(jié)，解決非正常情況下行車組織不得力、不規(guī)范、不到位的問題。采取措施7.加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)工作按照鐵道部的統(tǒng)一部署，對行車主要工種，特別是機(jī)車乘務(wù)員、車站值班員、列車調(diào)度員、信號工等與安全直接關(guān)系的工種，組織進(jìn)行一次實(shí)用性規(guī)章大考試，提高職工應(yīng)知應(yīng)會、必知必會和實(shí)作技