牙科責(zé)任協(xié)議書

牙科責(zé)任協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（患者姓名）：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方因牙齒相關(guān)問題需要接受甲方提供的牙科醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）服務(wù)內(nèi)容1.口腔檢查：甲方為乙方提供全面的口腔檢查，包括但不限于口腔全景片拍攝、牙齒及牙周組織的視診、觸診等，以準(zhǔn)確診斷乙方的口腔狀況。2.治療方案制定：根據(jù)口腔檢查結(jié)果，甲方專業(yè)醫(yī)生為乙方制定個性化的治療方案，詳細(xì)說明治療的必要性、步驟、預(yù)期效果及可能存在的風(fēng)險。3.牙齒治療：根據(jù)乙方的具體情況及雙方確定的治療方案，甲方為乙方進行相應(yīng)的牙齒治療，包括但不限于齲齒充填、根管治療、牙齒修復(fù)（如烤瓷牙、全瓷牙修復(fù)等）、牙齒正畸、拔牙等。4.術(shù)后護理指導(dǎo)：治療完成后，甲方為乙方提供術(shù)后護理指導(dǎo)，告知乙方如何正確保持口腔衛(wèi)生、飲食注意事項以及復(fù)診時間等。（二）標(biāo)的物描述1.使用的醫(yī)療器械及材料：甲方在為乙方提供服務(wù)過程中，所使用的醫(yī)療器械必須符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并確保其安全性和有效性。所使用的牙科材料（如補牙材料、烤瓷牙材料、正畸矯治器等）均為正規(guī)渠道采購的合格產(chǎn)品，具備質(zhì)量合格證明文件。2.醫(yī)療服務(wù)環(huán)境：甲方應(yīng)提供舒適、整潔、衛(wèi)生的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定進行消毒、隔離等操作，防止交叉感染。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療服務(wù)費用。根據(jù)乙方的口腔狀況和病情，自主決定合理的治療方案，但應(yīng)在實施前向乙方充分說明并取得乙方同意。在乙方未按照約定支付醫(yī)療費用或違反本協(xié)議其他條款時，有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)甲方及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。按照本協(xié)議約定為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的牙科醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。對乙方的個人隱私予以保密，不得泄露乙方的病歷資料及個人信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療需要必須披露的除外。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方的病情發(fā)生變化或出現(xiàn)本協(xié)議約定以外的情況，應(yīng)及時告知乙方并采取相應(yīng)的合理措施。為乙方提供詳細(xì)的醫(yī)療費用清單，明確各項費用的收費標(biāo)準(zhǔn)及計算依據(jù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)生資質(zhì)以及所提供的牙科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、流程、風(fēng)險等信息。在充分了解治療方案及風(fēng)險后，自主決定是否接受甲方的醫(yī)療服務(wù)。對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出意見和建議。在支付醫(yī)療費用后，有權(quán)要求甲方提供正規(guī)的醫(yī)療發(fā)票及相關(guān)病歷資料。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的健康狀況、過敏史、家族病史等與治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照本協(xié)議約定及甲方醫(yī)生的要求按時支付醫(yī)療費用。積極配合甲方的治療，遵守醫(yī)囑，按時復(fù)診，如因自身原因未能按時復(fù)診導(dǎo)致治療延誤或出現(xiàn)不良后果，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在接受治療過程中，如出現(xiàn)不適或異常情況，應(yīng)及時告知甲方醫(yī)生。三、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用1.雙方經(jīng)協(xié)商確定本次牙科治療的總費用為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費用包含本協(xié)議約定的各項口腔檢查、治療、術(shù)后護理指導(dǎo)以及所使用的醫(yī)療器械和材料費用，但不包括可能因乙方自身特殊情況需要額外增加的檢查或治療費用。2.醫(yī)療費用明細(xì)如下：口腔檢查費用：人民幣[X]元，包括口腔全景片拍攝[X]元、口腔常規(guī)檢查[X]元等。牙齒治療費用：[具體治療項目1]：人民幣[X]元，如齲齒充填[X]顆，每顆[X]元；根管治療[X]顆，每顆[X]元等。[具體治療項目2]：人民幣[X]元，如烤瓷牙修復(fù)[X]顆，每顆[X]元；全瓷牙修復(fù)[X]顆，每顆[X]元等。[具體治療項目3]：人民幣[X]元，如牙齒正畸費用[X]元，包含矯治器費用及定期復(fù)診調(diào)整費用等。[具體治療項目4]：人民幣[X]元，如拔牙[X]顆，每顆[X]元等。術(shù)后護理指導(dǎo)費用：人民幣[X]元，包括提供書面護理指導(dǎo)資料、電話咨詢解答等服務(wù)費用。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付醫(yī)療費用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。2.在每次治療項目完成后，乙方應(yīng)根據(jù)甲方提供的費用清單，結(jié)清當(dāng)次治療項目的費用。3.如乙方選擇分期付款，除預(yù)付款外，剩余款項應(yīng)按照雙方約定的分期時間和金額按時支付。具體分期支付方式如下：第一期：在治療開始后的[X]個工作日內(nèi)，支付人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。第二期：在[具體治療階段1]結(jié)束后的[X]個工作日內(nèi)，支付人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。第三期：在[具體治療階段2]結(jié)束后的[X]個工作日內(nèi)，支付人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。......4.乙方應(yīng)通過銀行轉(zhuǎn)賬、微信支付、支付寶支付等甲方認(rèn)可的方式支付醫(yī)療費用。甲方收到乙方支付的費用后，應(yīng)向乙方開具正規(guī)的醫(yī)療發(fā)票。四、醫(yī)療風(fēng)險及告知（一）醫(yī)療風(fēng)險告知1.甲方在為乙方提供牙科醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方充分告知治療過程中可能存在的風(fēng)險，包括但不限于以下方面：治療效果風(fēng)險：盡管甲方會盡最大努力進行治療，但由于個體差異等原因，治療效果可能無法完全達到預(yù)期，如牙齒修復(fù)后可能出現(xiàn)顏色差異、松動、崩瓷等情況；正畸治療可能無法完全矯正牙齒排列，達到理想的美觀和功能效果等。醫(yī)療意外風(fēng)險：治療過程中可能發(fā)生意外情況，如麻醉過敏、牙齒折斷、牙齦損傷、出血不止等，雖然甲方會采取相應(yīng)的預(yù)防和應(yīng)對措施，但仍不能完全排除風(fēng)險的發(fā)生。感染風(fēng)險：牙科治療過程中存在感染的可能性，如細(xì)菌、病毒等感染，可能導(dǎo)致口腔局部或全身的感染性疾病，甲方會嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，但仍有一定的感染幾率。其他風(fēng)險：根據(jù)乙方的具體病情和治療方案，還可能存在其他潛在的風(fēng)險，甲方會在治療前向乙方詳細(xì)說明。2.乙方在充分了解上述醫(yī)療風(fēng)險后，有權(quán)自主決定是否接受甲方的治療。如乙方?jīng)Q定接受治療，應(yīng)簽署書面的風(fēng)險知情同意書，表明其已充分知曉并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險。（二）并發(fā)癥及意外情況處理1.若乙方在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或意外情況，甲方應(yīng)立即采取積極有效的救治措施，盡最大努力減少乙方的損失。2.因并發(fā)癥或意外情況導(dǎo)致乙方需要額外增加治療費用、延長治療時間或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)根據(jù)實際情況合理分擔(dān)責(zé)任，但乙方應(yīng)積極配合甲方的救治工作，不得故意拖延或干擾治療。3.如因乙方自身隱瞞病情、不配合治療或違反醫(yī)囑等原因?qū)е虏l(fā)癥或意外情況的發(fā)生，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)規(guī)范，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方采取補救措施，如重新進行治療、退還已收取的不合理費用等。若給乙方造成人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定進行賠償。2.如甲方泄露乙方的個人隱私或病歷資料，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的精神損害賠償、因隱私泄露導(dǎo)致的經(jīng)濟損失等。3.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式為乙方提供醫(yī)療費用清單或開具正規(guī)發(fā)票，每逾期一日，應(yīng)按照未提供金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方退還已支付的費用及按照銀行同期貸款利率支付利息。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金。2.如乙方隱瞞或虛報與治療相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方制定的治療方案不當(dāng)或出現(xiàn)醫(yī)療意外等情況，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方未按照甲方的醫(yī)囑按時復(fù)診或不配合治療，導(dǎo)致治療延誤或出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章