家庭輸液知情協(xié)議書

家庭輸液知情協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因病情需要，經(jīng)與甲方協(xié)商，甲方同意為乙方提供家庭輸液服務(wù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就家庭輸液服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標的物1.輸液藥品及耗材甲方根據(jù)乙方病情及診斷，提供符合國家藥品質(zhì)量標準的輸液藥品，并確保所使用的輸液耗材（如輸液器、注射器等）為正規(guī)合格產(chǎn)品。具體輸液藥品及耗材明細以每次實際提供的為準，甲方應(yīng)向乙方提供詳細的藥品及耗材清單。2.輸液操作甲方安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)護人員按照醫(yī)療護理規(guī)范和操作流程，為乙方在乙方住所進行輸液治療操作。醫(yī)護人員將攜帶必要的醫(yī)療設(shè)備和急救藥品，以確保輸液過程中的安全和應(yīng)急處理。二、服務(wù)期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，服務(wù)期限根據(jù)乙方病情及治療需要確定，預(yù)計為______天。如在服務(wù)過程中，根據(jù)乙方病情變化或其他合理原因需要調(diào)整服務(wù)期限，雙方應(yīng)另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方病情及治療需要，合理安排輸液藥品、耗材及醫(yī)護人員。有權(quán)要求乙方如實提供病情信息及相關(guān)病歷資料，以便準確診斷和治療。如乙方違反本協(xié)議約定或拒絕配合治療，甲方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并追究乙方違約責(zé)任。2.義務(wù)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，確保家庭輸液服務(wù)質(zhì)量和安全。對提供的輸液藥品及耗材質(zhì)量負責(zé)，確保其來源合法、質(zhì)量合格，并向乙方提供藥品及耗材的相關(guān)資質(zhì)證明文件。安排具備相應(yīng)資格和經(jīng)驗的醫(yī)護人員為乙方進行輸液操作，并提前告知乙方醫(yī)護人員的基本信息。在輸液前，醫(yī)護人員應(yīng)向乙方詳細說明輸液藥品的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項等，并解答乙方的疑問。輸液過程中，醫(yī)護人員應(yīng)密切觀察乙方的病情變化，如出現(xiàn)異常情況及時采取相應(yīng)的急救措施，并通知乙方或其家屬。如遇緊急情況需要轉(zhuǎn)診，應(yīng)及時安排并協(xié)助乙方轉(zhuǎn)診至附近具備救治條件的醫(yī)療機構(gòu)。服務(wù)結(jié)束后，甲方應(yīng)按照醫(yī)療文書書寫規(guī)范，為乙方書寫輸液記錄，并向乙方或其家屬提供輸液后的注意事項及健康指導(dǎo)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供家庭輸液服務(wù)。有權(quán)了解輸液藥品的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項等信息。對甲方提供的輸液服務(wù)質(zhì)量有異議時，有權(quán)向甲方提出質(zhì)疑并要求解釋。2.義務(wù)如實向甲方提供病情信息及相關(guān)病歷資料，配合甲方進行診斷和治療。按照甲方醫(yī)護人員的要求，做好輸液前的準備工作，如保持輸液部位清潔、配合擺放體位等。遵守輸液期間的注意事項，如避免劇烈運動、保持輸液部位固定等，不得擅自調(diào)整輸液速度或自行中斷輸液。按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用。乙方或其家屬應(yīng)在輸液期間全程陪同，并協(xié)助醫(yī)護人員觀察乙方病情變化。如發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)護人員。四、服務(wù)費用及支付方式（一）服務(wù)費用本次家庭輸液服務(wù)費用總計為人民幣______元（大寫______元整）。費用包含輸液藥品費、耗材費、醫(yī)護人員服務(wù)費等一切與家庭輸液服務(wù)相關(guān)的費用。但不包括因乙方病情特殊需要額外增加的檢查、檢驗、治療等費用。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)向甲方支付服務(wù)費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫______元整）。在服務(wù)結(jié)束后，經(jīng)雙方確認無異議，乙方應(yīng)在______日內(nèi)支付剩余服務(wù)費用，即人民幣______元（大寫______元整）。甲方應(yīng)在收到乙方支付的預(yù)付款后及時開具收款憑證，并在服務(wù)結(jié)束后按照國家稅務(wù)規(guī)定向乙方提供正規(guī)發(fā)票。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供家庭輸液服務(wù)，包括但不限于未按時安排醫(yī)護人員、提供的輸液藥品或耗材質(zhì)量不合格等，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。甲方應(yīng)退還乙方已支付的服務(wù)費用，并按照服務(wù)費用的______%向乙方支付違約金。如因甲方原因給乙方造成損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若甲方醫(yī)護人員在輸液操作過程中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費等；造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復(fù)護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費；造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停或終止服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，不如實提供病情信息、拒絕配合治療或擅自調(diào)整輸液速度、中斷輸液等，導(dǎo)致自身病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。如因乙方原因給甲方造成損失的，乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失。3.乙方未經(jīng)甲方書面同意，擅自將輸液服務(wù)轉(zhuǎn)讓給他人或委托他人代替接受服務(wù)的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，已收取的服務(wù)費用不予退還，并要求乙方按照服務(wù)費用的______%支付違約金。六、保密條款雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者病情信息等予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。3.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）