醫(yī)院行免責(zé)協(xié)議書

醫(yī)院行免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)院名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名/家屬姓名）：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因[具體病情或醫(yī)療需求]前往甲方醫(yī)院接受診療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方醫(yī)院接受診療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及責(zé)任承擔(dān)等事宜，達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：甲方將為乙方提供包括但不限于門診診斷、檢查檢驗、住院治療、手術(shù)操作、護(hù)理服務(wù)等一系列與乙方病情相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)項目將根據(jù)乙方的實際病情及甲方的醫(yī)療建議確定，并在乙方的病歷及相關(guān)醫(yī)療記錄中詳細(xì)記載。2.醫(yī)療服務(wù)地點(diǎn)：甲方提供醫(yī)療服務(wù)的地點(diǎn)為[醫(yī)院具體地址]。乙方應(yīng)按照甲方的安排及要求，在指定的地點(diǎn)接受診療服務(wù)。3.醫(yī)療服務(wù)時間：自乙方掛號就診或辦理住院手續(xù)起，至乙方完成全部診療服務(wù)并辦理出院或離院手續(xù)止，期間甲方將為乙方提供持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。服務(wù)時間將根據(jù)乙方的病情及治療需要合理安排，乙方應(yīng)積極配合甲方的工作時間安排。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，按照醫(yī)學(xué)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，制定合理的診療方案，并要求乙方配合執(zhí)行。有權(quán)要求乙方如實提供與病情相關(guān)的個人信息、病史、過敏史等資料，以便準(zhǔn)確診斷和治療。在緊急情況下，為了乙方的生命健康安全，有權(quán)采取必要的緊急醫(yī)療措施，無需事先征得乙方或其家屬的同意，但事后應(yīng)及時告知乙方或其家屬相關(guān)情況。對于乙方不遵守醫(yī)院規(guī)章制度、不配合診療工作或故意隱瞞重要信息導(dǎo)致病情延誤或加重的，甲方有權(quán)拒絕繼續(xù)提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，并視情況采取相應(yīng)措施。2.義務(wù)甲方及其醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)證書，按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。對乙方的病情進(jìn)行認(rèn)真檢查、診斷，制定科學(xué)合理的診療方案，并向乙方或其家屬充分說明病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險及預(yù)后等情況，保障乙方的知情權(quán)。在診療過程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，盡最大努力減少醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生。妥善保管乙方的病歷、檢查檢驗報告等醫(yī)療資料，按照規(guī)定為乙方提供病歷查閱、復(fù)印等服務(wù)。如因甲方的過錯導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，但本協(xié)議另有約定的除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險及預(yù)后等情況，要求甲方作出詳細(xì)解釋說明。有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的診療服務(wù)，但應(yīng)當(dāng)在充分了解相關(guān)情況的基礎(chǔ)上作出決定。在診療過程中，有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議，如對診療方案有異議，有權(quán)與甲方進(jìn)行溝通協(xié)商。如因甲方的過錯導(dǎo)致乙方人身損害的，有權(quán)要求甲方依法承擔(dān)賠償責(zé)任。2.義務(wù)乙方應(yīng)如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報，否則由此導(dǎo)致的不良后果由乙方自行承擔(dān)。乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行掛號、就診、檢查檢驗、治療、服藥等，積極配合甲方的診療工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。乙方在診療過程中如需轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或出院，應(yīng)當(dāng)按照甲方的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。未經(jīng)甲方同意擅自離院的，后果自負(fù)。乙方應(yīng)按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用。如乙方經(jīng)濟(jì)困難，可在辦理相關(guān)手續(xù)后申請醫(yī)療救助或減免費(fèi)用。如乙方對診療結(jié)果有疑問或不滿意，應(yīng)通過合法、合理的途徑與甲方溝通解決，不得采取過激行為干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序。三、免責(zé)條款1.醫(yī)療風(fēng)險告知甲方已向乙方詳細(xì)告知了本次診療服務(wù)可能存在的醫(yī)療風(fēng)險，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、感染風(fēng)險、并發(fā)癥風(fēng)險等。乙方在充分了解上述風(fēng)險的情況下，自愿選擇接受甲方的診療服務(wù)。對于因病情復(fù)雜、個體差異等客觀原因?qū)е碌碾y以完全預(yù)見和避免的醫(yī)療風(fēng)險，如出現(xiàn)醫(yī)療意外或并發(fā)癥等情況，甲方將盡最大努力進(jìn)行救治，但不承擔(dān)因上述風(fēng)險導(dǎo)致的乙方人身損害的賠償責(zé)任，除非甲方存在故意或重大過失。2.不可預(yù)見、不可避免和不可克服的情況因不可抗力、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、政府行為等不可預(yù)見、不可避免和不可克服的客觀情況導(dǎo)致乙方在甲方醫(yī)院接受診療過程中出現(xiàn)人身損害或其他不良后果的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)及時采取合理措施減少損失，并積極協(xié)助乙方處理相關(guān)事宜。3.乙方自身原因?qū)е碌暮蠊粢曳揭蜃陨砑膊“l(fā)展、個人體質(zhì)特殊、不遵守醫(yī)囑、隱瞞病情、拒絕配合治療等自身原因?qū)е虏∏檠诱`、加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方在診療過程中故意不配合甲方的診療工作，如擅自改變治療方案、拒絕接受必要的檢查檢驗、不按時服藥等，由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。4.第三方責(zé)任如乙方的人身損害是由第三方原因造成的，如交通事故、醫(yī)療產(chǎn)品缺陷等，甲方在履行了合理的告知、協(xié)助等義務(wù)后，不承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方應(yīng)向第三方主張權(quán)利，甲方將根據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定提供必要的協(xié)助。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未履行相應(yīng)的義務(wù)，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。如因甲方過錯導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)按照國家法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任，并按照本協(xié)議的約定向乙方支付違約金（違約金金額為本次診療費(fèi)用的[X]%）。甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合要求的，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或退還相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，并賠償因此給乙方造成的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未履行相應(yīng)的義務(wù)，如未如實告知病情、不配合診療工作、拖欠醫(yī)療費(fèi)用等，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)由此給甲方造成的損失。乙方擅自轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或出院，未按照甲方規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，視為乙方自動放棄在甲方醫(yī)院的后續(xù)診療服務(wù)，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)。同時，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并向甲方支付違約金（違約金金額為本次診療費(fèi)用的[X]%）。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部診療服務(wù)并辦理出院或離院手續(xù)之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議