醫(yī)療美容風險協(xié)議書

醫(yī)療美容風險協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方擬接受甲方提供的醫(yī)療美容服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方接受甲方醫(yī)療美容服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標的物詳細說明1.美容項目乙方擬接受的醫(yī)療美容項目為[具體美容項目名稱]，包括但不限于[詳細列舉該項目所涵蓋的具體操作內(nèi)容，如手術(shù)部位、使用的技術(shù)手段、預期達到的美容效果等]。2.使用產(chǎn)品甲方將根據(jù)乙方的具體情況和美容需求，使用[列舉所使用的美容產(chǎn)品名稱，如注射用填充劑品牌及型號、醫(yī)療器械名稱及規(guī)格等]，確保產(chǎn)品來源合法、質(zhì)量合格，并向乙方提供產(chǎn)品的相關(guān)信息及質(zhì)量證明文件。3.服務(wù)預期效果甲方承諾通過本次醫(yī)療美容服務(wù)，在符合醫(yī)療規(guī)范和乙方身體條件的前提下，達到以下預期美容效果：[詳細描述預期效果，如面部輪廓更加精致、皺紋減輕、皮膚緊致度提升等]。但需明確的是，美容效果受多種因素影響，實際效果可能與預期存在一定差異。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的身體狀況、美容需求及醫(yī)療規(guī)范，制定個性化的醫(yī)療美容方案，并在實施服務(wù)前向乙方充分說明。有權(quán)要求乙方如實提供與醫(yī)療美容服務(wù)相關(guān)的個人信息、健康狀況、過敏史等資料，以便進行準確的診斷和治療。按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療收費標準，收取合理的醫(yī)療美容服務(wù)費用。2.義務(wù)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，保證醫(yī)療美容服務(wù)的質(zhì)量和安全。術(shù)前對乙方進行全面的身體檢查和評估，包括但不限于病史詢問、體格檢查、實驗室檢查等，確保乙方身體狀況適合接受擬實施的醫(yī)療美容項目。如發(fā)現(xiàn)乙方存在不適合手術(shù)或其他醫(yī)療美容操作的情況，應及時告知乙方并提供合理的建議。由具有相應資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為乙方實施醫(yī)療美容服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員應具備合法的執(zhí)業(yè)資格，并在其專業(yè)范圍內(nèi)進行操作。向乙方詳細說明醫(yī)療美容項目的相關(guān)情況，包括但不限于手術(shù)或操作的過程、風險、注意事項、預期效果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應對措施等，確保乙方在充分知情的前提下做出決定。甲方應就上述內(nèi)容與乙方進行充分溝通，并取得乙方的書面確認。為乙方提供必要的術(shù)后護理指導和隨訪服務(wù)，及時了解乙方術(shù)后恢復情況，解答乙方的疑問，處理可能出現(xiàn)的問題。妥善保管乙方的個人信息和醫(yī)療資料，不得泄露乙方隱私。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)背景及醫(yī)療美容服務(wù)的相關(guān)信息，包括但不限于服務(wù)內(nèi)容、流程、風險、效果等。在充分了解醫(yī)療美容服務(wù)相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，自主決定是否接受甲方提供的服務(wù)。有權(quán)要求甲方按照雙方約定的服務(wù)內(nèi)容和標準提供服務(wù)。對醫(yī)療美容服務(wù)過程及效果不滿意時，有權(quán)提出異議并要求甲方給予合理的解釋和處理。2.義務(wù)如實向甲方提供與醫(yī)療美容服務(wù)相關(guān)的個人信息、健康狀況、過敏史等資料，如因隱瞞或提供虛假信息導致的不良后果，由乙方自行承擔責任。按照甲方的要求進行術(shù)前準備，包括但不限于停止服用某些可能影響手術(shù)的藥物、保持良好的作息和飲食等。積極配合甲方的醫(yī)療美容服務(wù)，遵守甲方的各項規(guī)章制度和醫(yī)務(wù)人員的指示。按照雙方約定的時間和方式支付醫(yī)療美容服務(wù)費用。術(shù)后按照甲方的護理指導進行護理，如有任何不適或異常情況及時告知甲方。三、服務(wù)費用及支付方式1.服務(wù)費用本次醫(yī)療美容服務(wù)的總費用為人民幣[具體金額]元（大寫：________________元整）。該費用包括但不限于手術(shù)費、材料費、麻醉費、護理費、治療費等與本次醫(yī)療美容服務(wù)相關(guān)的所有費用。甲方應在服務(wù)前向乙方提供詳細的費用清單，確保乙方清楚知曉各項費用的構(gòu)成。2.支付方式乙方應在簽訂本協(xié)議后的[具體付款期限]內(nèi)，向甲方支付服務(wù)費用的[預付款比例]作為預付款，即人民幣[預付款金額]元（大寫：________________元整）。剩余款項在醫(yī)療美容服務(wù)完成后的[具體驗收期限]內(nèi)，經(jīng)乙方驗收確認無問題后一次性支付給甲方。乙方支付費用的方式為：[選擇具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付、第三方支付平臺等，并注明支付賬戶信息]。四、醫(yī)療美容風險及告知1.手術(shù)或操作風險任何醫(yī)療美容手術(shù)或操作都存在一定風險，包括但不限于以下方面：感染：手術(shù)部位可能發(fā)生細菌、病毒或其他病原體感染，導致局部紅腫、疼痛、發(fā)熱，嚴重時可能影響手術(shù)效果甚至危及生命。出血：手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血情況，出血量過多可能需要進行二次止血或輸血治療，增加手術(shù)風險和并發(fā)癥的發(fā)生幾率。麻醉風險：麻醉藥物可能引起過敏反應、呼吸抑制、心跳驟停等嚴重并發(fā)癥，盡管麻醉醫(yī)生會在術(shù)前對乙方進行全面評估并采取相應措施降低風險，但仍無法完全排除。瘢痕形成：手術(shù)切口愈合后可能形成瘢痕，瘢痕的大小、形狀、顏色及質(zhì)地因人而異，部分患者可能出現(xiàn)瘢痕增生或瘢痕疙瘩，影響美觀。神經(jīng)損傷：手術(shù)過程中可能損傷周圍神經(jīng)，導致局部麻木、感覺異常、肌肉無力等癥狀，這些癥狀可能是暫時的，也可能是永久性的。效果不理想：由于個體差異、手術(shù)操作技術(shù)、術(shù)后護理等多種因素的影響，實際美容效果可能與預期存在差異，乙方可能對最終效果不滿意。2.并發(fā)癥風險除上述手術(shù)或操作風險外，還可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：皮膚壞死：手術(shù)區(qū)域皮膚可能因血液循環(huán)障礙等原因出現(xiàn)壞死，需要進行進一步的治療，如清創(chuàng)、植皮等。色素沉著或色素脫失：術(shù)后手術(shù)部位可能出現(xiàn)色素沉著，表現(xiàn)為局部皮膚顏色加深，影響美觀；也可能出現(xiàn)色素脫失，導致局部皮膚變白，形成白斑。眼部并發(fā)癥（如接受眼部美容手術(shù)時）：可能出現(xiàn)視力下降、眼部感染、角膜損傷、干眼等并發(fā)癥，嚴重時可能導致失明。其他：根據(jù)不同的醫(yī)療美容項目，還可能出現(xiàn)如填充物移位、不對稱、器官功能障礙等特殊并發(fā)癥。3.告知義務(wù)甲方在實施醫(yī)療美容服務(wù)前，已向乙方詳細說明了上述風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并提供了相應的應對措施和建議。乙方已充分理解并知曉相關(guān)風險，愿意承擔可能因接受醫(yī)療美容服務(wù)而產(chǎn)生的一切后果。如乙方在服務(wù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)任何與醫(yī)療美容服務(wù)相關(guān)的不適或異常情況，應及時告知甲方，以便甲方進行及時的診斷和處理。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、標準或醫(yī)療規(guī)范為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)，導致乙方人身損害或美容效果未達到預期的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等直接損失以及因美容效果未達到預期給乙方造成的間接損失。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個人信息或醫(yī)療資料，給乙方造成損失的，甲方應依法承擔賠償責任，并采取措施消除不良影響。若甲方未按照約定的時間和方式為乙方提供服務(wù)，或因甲方原因?qū)е路?wù)延誤，影響乙方美容效果的，甲方應根據(jù)乙方的實際損失給予相應賠償。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向甲方支付逾期付款違約金。逾期超過[逾期付款寬限期]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費用及違約金，同時乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失。若乙方未如實向甲方提供與醫(yī)療美容服務(wù)相關(guān)的個人信息、健康狀況、過敏史等資料，導致甲方在不知情的情況下實施醫(yī)療美容服務(wù)，造成乙方人身損害或其他不良后果的，乙方應自行承擔全部責任。甲方有權(quán)要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費用，并根據(jù)實際情況要求乙方承擔相應的賠償責任。若乙方違反甲方的規(guī)章制度和醫(yī)務(wù)人員的指示，不配合醫(yī)療美容服務(wù)或術(shù)后護理，導致出現(xiàn)不良后果的，乙方應自行承擔責任。甲方有權(quán)要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費用，并根據(jù)實際情況要求乙方承擔相應的賠償責任。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡