8《清潔護(hù)理》第八章

第八章清潔護(hù)理護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)——目錄CONTENTS

第一節(jié)

口腔護(hù)理

第二節(jié)

頭發(fā)護(hù)理

第三節(jié)

皮膚護(hù)理

第四節(jié)

壓瘡的護(hù)理

第五節(jié)

晨、晚間護(hù)理口腔護(hù)理第一節(jié)

口腔護(hù)理一、口腔護(hù)理的目的口腔的生理功能對(duì)維持健康、預(yù)防疾病和促進(jìn)康復(fù)起著重要作用。正常人口腔中有大量的細(xì)菌存在，其中有些是條件致病菌。在健康狀態(tài)下，機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，同時(shí)漱口、刷牙、飲水、進(jìn)食等活動(dòng)可有效地減少和清除致病菌群，因此，一般不會(huì)出現(xiàn)口腔異常狀況。當(dāng)人體處于疾病狀態(tài)時(shí)，如高熱、昏迷、口腔疾患等，機(jī)體的防御能力降低，飲水、進(jìn)食量少，咀嚼及舌的動(dòng)作減少，唾液分泌不足，自潔作用受影響，細(xì)菌可乘機(jī)在食物的殘?jiān)?、濕?rùn)溫暖的口腔中迅速繁殖，產(chǎn)生口腔炎癥、潰瘍、腮腺炎、中耳炎等疾患，甚至通過血液、淋巴引起全身感染。長(zhǎng)期使用抗生素的患者，可因菌群失調(diào)誘發(fā)真菌感染，同時(shí)產(chǎn)生口臭?？诔艉脱例X不潔還會(huì)影響個(gè)人形象，對(duì)社交活動(dòng)產(chǎn)生負(fù)面影響。由此可見，口腔護(hù)理對(duì)保持患者的身心健康十分重要。第一節(jié)

口腔護(hù)理二、口腔護(hù)理的方法（一）口腔護(hù)理和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)1）向患者說明保持口腔衛(wèi)生的重要性，定時(shí)督促患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生清潔。2）維持口腔正常的生理功能。3）健康指導(dǎo)。4）觀察病情。1．做好患者的口腔健康教育工作第一節(jié)

口腔護(hù)理二、口腔護(hù)理的方法（一）口腔護(hù)理和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)刷牙是保持口腔清潔、按摩牙齦最主要的日?？谇磺鍧嵈胧?。它能清除口腔污物，如軟垢、食物碎屑和部分的牙菌斑，并能防止部分牙結(jié)石累積。2．刷牙（1）牙具的選擇與使用1）選用牙刷時(shí)應(yīng)選擇刷頭小、刷毛軟硬適中，排列疏密恰當(dāng)，便于在口中轉(zhuǎn)動(dòng)，能將牙齒各個(gè)部位都洗刷干凈的牙刷。2）不可使用已磨損或硬毛牙刷，不僅清潔效果欠佳，而且容易導(dǎo)致牙齒磨損及牙齦損傷。3）牙刷在使用間隔期應(yīng)保持清潔、干燥。牙刷應(yīng)每隔3個(gè)月更換一次。4）選用的牙膏不應(yīng)具有腐蝕性，以防損傷牙齒。含氟牙膏具有抗菌和保護(hù)牙齒的作用，含氟量符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，可向患者推薦使用。藥物牙膏可以抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，對(duì)預(yù)防齲齒和治療牙齒過敏有一定作用，但應(yīng)根據(jù)需要選擇使用，不可長(zhǎng)期使用。第一節(jié)

口腔護(hù)理二、口腔護(hù)理的方法（一）口腔護(hù)理和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)2．刷牙（2）刷牙方法1）正確的刷牙方法可最大限度地清潔牙內(nèi)、外面。刷牙時(shí)應(yīng)將牙刷毛面與牙齒呈45°，將牙刷頂端輕輕放于牙溝部位，快速環(huán)形來回刷動(dòng)，每次只刷2或3顆牙齒，刷完一個(gè)部位后再刷相鄰部位。對(duì)于前排牙齒內(nèi)面，可用牙刷毛面的頂部以環(huán)形方式刷洗，然后再反復(fù)刷洗牙齒的咬合面。刷完牙齒后，再刷洗舌面，由里向外刷，以減少致病菌數(shù)量并清除食物碎屑。2）囑咐患者刷牙后徹底漱口，徹底漱口對(duì)清除口腔內(nèi)食物碎屑和殘余牙膏十分重要。3）必要時(shí)重復(fù)刷洗和漱口，直到口腔完全清潔為止。用水洗凈牙刷，清除碎屑，甩去多余的水分，牙刷頭向上放置晾干。第一節(jié)

口腔護(hù)理二、口腔護(hù)理的方法（一）口腔護(hù)理和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)刷牙不能徹底清除牙齒周圍縫隙里面的牙菌斑和碎屑。使用牙線剔牙可清除牙齒間的牙菌斑，預(yù)防牙周病，并協(xié)助清除口腔內(nèi)碎屑。1）尼龍線、絲線、滌綸線均可作為牙線材料，最好每餐后立即剔牙。2）牙線的正確使用方法：取出一段牙線（約長(zhǎng)40cm），先在中間預(yù)留約14～17cm，將線兩端分別纏在左右手中指上，以兩手的拇指和示指夾住牙線，用緩和的拉鋸樣的動(dòng)作穿過兩牙之間接觸點(diǎn)，上下移動(dòng)，將食物殘?jiān)蕹觯總€(gè)牙縫反復(fù)數(shù)次，直至牙面清潔為止。3）使用牙線后，徹底漱口以清除口腔內(nèi)碎屑。4）使用牙線操作時(shí)，切忌損傷牙齦部位。在患者前面放一面鏡子，可幫其調(diào)整牙線的位置，利于清潔牙齒。3．牙線剔牙第一節(jié)

口腔護(hù)理二、口腔護(hù)理的方法（二）義齒的清潔護(hù)理1．注意佩戴義齒鼓勵(lì)患者日間戴好義齒，以促進(jìn)食物咀嚼，便于交談，保持良好的個(gè)人外觀和口腔外形。2．每日清潔義齒與真牙一樣，義齒也會(huì)積聚一些食物碎屑、牙菌斑和牙石等，同樣需要清潔護(hù)理。義齒最好取下刷洗，其刷牙方法與真牙刷法相同。第一節(jié)

口腔護(hù)理二、口腔護(hù)理的方法（二）義齒的清潔護(hù)理3．需要時(shí)協(xié)助清潔義齒當(dāng)患者不能自行清潔口腔時(shí)，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者完成義齒的清潔護(hù)理。1）取下義齒前，先觀察患者義齒佩戴是否合適，有無義齒連接過緊現(xiàn)象，說話時(shí)義齒是否容易滑下。2）操作時(shí)護(hù)士戴好手套，取下義齒，觀察義齒內(nèi)套有無結(jié)石、牙斑、食物殘?jiān)龋瑱z查義齒表面有無破損、裂痕等，清潔、沖洗義齒并進(jìn)行口腔護(hù)理。3）清潔患者口腔，方法同口腔護(hù)理。4）晚間休息時(shí)，應(yīng)將義齒取下，使牙齦得到充分休息，防止細(xì)菌繁殖，并按摩牙齦部。5）防止義齒丟失或損壞。取下的義齒應(yīng)浸泡于貼有標(biāo)簽的冷水杯中，每日換水一次。第一節(jié)

口腔護(hù)理二、口腔護(hù)理的方法（三）特殊口腔護(hù)理1）保持口腔清潔、舒適，促進(jìn)食欲。2）促進(jìn)口腔血液循環(huán)，增進(jìn)牙齒健康，防止口腔感染。3）觀察口腔黏膜和舌苔的變化及特殊氣味，提供病情變化動(dòng)態(tài)信息，幫助診斷、治療。4）促進(jìn)口腔手術(shù)后及口腔病變傷口的愈合。目的特殊口腔護(hù)理適用于禁食、高熱、昏迷、鼻飼、口腔疾病、術(shù)后、生活不能自理的患者。第一節(jié)

口腔護(hù)理二、口腔護(hù)理的方法（三）特殊口腔護(hù)理1）評(píng)估患者并解釋：①評(píng)估：患者的年齡、病情、意識(shí)、心理狀態(tài)、配合程度及口腔衛(wèi)生狀況。②解釋：向患者及家屬解釋口腔護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。2）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，修剪指甲，洗手，戴口罩。3）患者準(zhǔn)備：①使患者了解操作目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)；②協(xié)助患者取舒適臥位。4）用物準(zhǔn)備：①治療盤內(nèi)備：治療碗、壓舌板1個(gè)、小茶壺或杯子（內(nèi)盛漱口溶液）、彎盤、吸水管、漱口溶液、手電筒、棉簽、治療巾、小橡膠單，必要時(shí)備開口器。②治療盤外備：常用漱口液（見表8-1）、口腔外用藥。5）環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境寬敞、清潔，光線充足或有足夠照明。操作前準(zhǔn)備第一節(jié)

口腔護(hù)理二、口腔護(hù)理的方法（三）特殊口腔護(hù)理表8-1口腔護(hù)理常用漱口液名稱濃度作用及適用范圍生理鹽水

清潔口腔，預(yù)防感染過氧化氫溶液1%～3%防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者碳酸氫鈉溶液1%～4%屬堿性溶液，適用于真菌感染氯己定（洗必泰）溶液0.02%清潔口腔，廣譜抗菌呋喃西林溶液0.02%清潔口腔，廣譜抗菌醋酸溶液0.1%適用于銅綠假單胞菌感染硼酸溶液2%～3%酸性防腐溶液，有抑制細(xì)菌的作用甲硝唑溶液0.08%適用于厭氧菌感染第一節(jié)

口腔護(hù)理二、口腔護(hù)理的方法（三）特殊口腔護(hù)理操作步驟、要點(diǎn)及說明如表8-2所示。操作步驟表8-2特殊口腔護(hù)理操作步驟操作要點(diǎn)操作說明（1）核對(duì)解釋備齊用物攜至床旁，核對(duì)床號(hào)與姓名，解釋操作目的及配合方法便于操作，確認(rèn)患者（2）安置體位協(xié)助患者取側(cè)臥或仰臥位，頭偏向操作者一側(cè)便于分泌物及多余水分從口腔內(nèi)流出，防止發(fā)生反流造成誤吸（3）擺放用藥取治療巾圍于患者頸下，置彎盤于患者口角旁（見圖8-1）防止床單、枕頭及患者的衣服被浸濕（4）協(xié)助漱口協(xié)助患者用漱口液漱口

（5）口腔評(píng)估囑咐患者張口，持手電筒觀察口腔黏膜和舌苔情況，觀察有無出血、潰瘍及真菌感染等現(xiàn)象；昏迷患者用張口器協(xié)助張口便于全面觀察口腔內(nèi)狀況第一節(jié)

口腔護(hù)理二、口腔護(hù)理的方法（三）特殊口腔護(hù)理表8-2（續(xù)）

特殊口腔護(hù)理操作步驟操作要點(diǎn)操作說明（6）擦洗口腔1）囑咐患者咬合上下齒，用壓舌板輕輕撐開左側(cè)頰部，擦洗左側(cè)牙齒的外面。由內(nèi)向外沿縱向擦洗，即由臼齒洗向門齒。同法擦右側(cè)牙齒的外面2）囑咐患者張開上、下齒，按順序擦洗牙齒左上內(nèi)側(cè)面、左上咬合面、左下內(nèi)側(cè)面、左下咬合面，以弧形擦洗左側(cè)頰部。同法擦對(duì)側(cè)3）由內(nèi)向外橫向擦洗上腭、舌面及舌下棉球應(yīng)包裹止血鉗尖端每次更換1個(gè)棉球，1個(gè)棉球擦洗1個(gè)部位勿過深，避免觸及軟腭、咽部引起惡心（7）再次漱口再次漱口，用治療巾拭去口角處水漬

（8）觀察涂藥再次觀察口腔狀況，口唇干裂可涂一層液狀石蠟或潤(rùn)唇膏；如有口腔黏膜潰瘍，可局部涂用口腔潰瘍膏確定口腔清潔是否有效防止口唇干燥、破裂（9）整理記錄1）撤去治療巾及小橡膠單，協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位、清理用物2）洗手、記錄

第一節(jié)

口腔護(hù)理二、口腔護(hù)理的方法（三）特殊口腔護(hù)理1）關(guān)愛患者，動(dòng)作應(yīng)輕柔細(xì)致，避免損傷口腔黏膜及牙齦，尤其是對(duì)于凝血功能較差的患者。2）昏迷患者嚴(yán)禁漱口及使用過濕的棉球，以免引起誤吸；需用開口器時(shí)，應(yīng)套橡皮套，從臼齒處放入，對(duì)于牙關(guān)緊閉者不可暴力助其開口，防止誤傷牙齒。3）防止棉球遺漏口腔。操作前后，清點(diǎn)棉球數(shù)目，操作時(shí)夾緊棉球，以防其遺留在口腔內(nèi)。4）傳染病患者的用物按消毒隔離原則處理。注意事項(xiàng)圖8-1口腔護(hù)理頭發(fā)護(hù)理一、床上梳發(fā)第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理對(duì)于生活不能自理的患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助其梳發(fā)。1）按摩頭皮，刺激局部的血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的新陳代謝。2）除去污物和脫落頭屑，使頭發(fā)整齊、清潔、舒適，增加美感，維護(hù)患者的自尊和自信。目的1）評(píng)估患者并解釋：①評(píng)估：患者的年齡、病情、意識(shí)、自理能力、合作程度及梳洗習(xí)慣；頭發(fā)及頭皮狀態(tài)。②解釋：向患者及家屬解釋梳頭的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。2）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。3）患者準(zhǔn)備：①使患者了解操作目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)；②協(xié)助患者取舒適臥位。4）用物準(zhǔn)備：治療巾、梳子、紙袋（包脫落的頭發(fā)用）、30%乙醇，必要時(shí)準(zhǔn)備發(fā)夾、橡皮圈或線繩。5）環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔，光線充足。操作前準(zhǔn)備一、床上梳發(fā)第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理操作步驟、要點(diǎn)及說明如表8-3所示。操作步驟表8-3床上梳發(fā)操作步驟操作要點(diǎn)操作說明（1）核對(duì)解釋將備齊的用物攜至患者床旁，核對(duì)床號(hào)與姓名，解釋操作目的及配合方法便于操作，確認(rèn)患者（2）安置體位協(xié)助患者取坐位或半坐臥位，將治療巾鋪于患者肩上。如患者只能平臥，鋪治療巾于枕上，將患者頭偏向一側(cè)

（3）梳理頭發(fā)將頭發(fā)從中間梳向兩邊，左手握住一股頭發(fā)，右手持梳，從下到上，由發(fā)梢逐漸梳向發(fā)根。如遇長(zhǎng)發(fā)或頭發(fā)打結(jié)不易梳理時(shí)，可將頭發(fā)繞在手指上，也可用30%乙醇濕潤(rùn)打結(jié)處，再慢慢梳理開。長(zhǎng)發(fā)可編成辮或扎成束避免過度牽拉使患者感到疼痛（4）整理記錄將脫落頭發(fā)裝入紙袋，撤出治療巾；協(xié)助患者取舒適臥位；整理床單位，清理用物；洗手、記錄促進(jìn)患者舒適，保持病室整潔；記錄執(zhí)行時(shí)間及護(hù)理效果一、床上梳發(fā)第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理1）盡量使用圓鈍齒梳子，防止損傷頭皮。2）操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免強(qiáng)行梳拉；發(fā)辮不可扎得過緊，以免產(chǎn)生疼痛。3）梳發(fā)過程中，可按摩頭皮，促進(jìn)頭部血液循環(huán)。注意事項(xiàng)二、床上洗發(fā)第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理1）去除污垢和脫落的頭發(fā)、頭屑。2）促進(jìn)頭皮血液循環(huán)。3）使患者頭發(fā)整齊、美觀、頭皮舒適、無異味，維護(hù)患者的自尊和自信。4）預(yù)防院內(nèi)感染，滅除頭虱，防止傳染疾病。目的1）評(píng)估患者并解釋：①評(píng)估：患者的年齡、病情、意識(shí)、自理能力、合作程度及梳洗習(xí)慣；頭發(fā)及頭皮狀態(tài)。②解釋：向患者及家屬解釋洗頭的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。2）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。3）患者準(zhǔn)備：①使患者了解洗頭的目的、方法，注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)；②按需給予便器，協(xié)助患者排便。操作前準(zhǔn)備二、床上洗發(fā)第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理4）用物準(zhǔn)備：①治療車上層：治療盤內(nèi)備治療巾、小橡膠單、大或中毛巾各一、小毛巾、別針、棉球2個(gè)（以不吸水棉花為宜）、眼罩或紗布、彎盤、洗發(fā)液、紙袋、量杯、梳子、鏡子。若為扣杯式洗頭，另備搪瓷杯和橡膠管。治療盤外備馬蹄形卷，或洗頭車，或是臉盆、熱水桶（內(nèi)盛40～45℃熱水）2個(gè)、手消毒劑。需要時(shí)備護(hù)膚霜（患者自備）、電吹風(fēng)。②治療車下層：污水桶、生活垃圾桶、醫(yī)用垃圾桶。5）環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔，溫度適宜，移開床頭桌、椅，必要時(shí)使用屏風(fēng)。操作前準(zhǔn)備操作步驟、要點(diǎn)及說明如表8-4所示。操作步驟二、床上洗發(fā)第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理表8-4床上洗發(fā)操作步驟操作要點(diǎn)操作說明（1）核對(duì)解釋備齊用物攜至床邊，核對(duì)患者并解釋操作目的及配合方法

（2）鋪巾松領(lǐng)將小橡膠單和大毛巾鋪于枕上松開患者衣領(lǐng)向內(nèi)反折，將中毛巾圍于患者頸部，用別針固定保護(hù)床單、枕頭、衣服不被打濕（3）安置體位協(xié)助患者取仰臥位，移枕于肩下，屈雙膝，膝下墊膝枕方便操作，使患者安全舒適（4）放洗頭器▲馬蹄型墊洗發(fā)法（見圖8-2）將馬蹄型墊放于患者頭下，使患者后頸部枕于馬蹄形墊的突起處（后頸部墊毛巾），頭部置于水槽中，槽出口接污水桶或污水盆

▲洗頭車洗發(fā)法（見圖8-3）將洗頭車置于床頭側(cè)邊，協(xié)助患者斜角仰臥或側(cè)臥，頭部枕于洗頭車的頭托上，或?qū)⒔铀P置于患者頭下

▲扣杯式洗發(fā)法（見圖8-4）取臉盆一個(gè)，盆底放一塊毛巾，倒扣搪瓷杯于盆底，杯上墊一塊折疊的毛巾，毛巾上裹一層薄膜固定，讓患者頭部枕于毛巾上，臉盆內(nèi)置一橡膠管，下接污水桶利用虹吸原理，將污水引入污物桶內(nèi)二、床上洗發(fā)第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理表8-4(續(xù))床上洗發(fā)操作步驟操作要點(diǎn)操作說明（5）保護(hù)眼耳梳理頭發(fā)，用棉球塞兩耳，紗布或眼罩蓋雙眼防止水流入眼睛和耳朵（6）洗發(fā)1）先用少許熱水放于患者頭部試溫，詢問患者感覺，確定水溫后，充分濕潤(rùn)頭發(fā)2）倒適量洗發(fā)液于掌心，涂遍頭發(fā)，用手指指腹揉搓頭皮，從發(fā)際到頭頂，到兩側(cè)，再輕輕將患者頭部側(cè)向一邊，揉搓后枕部3）如此反復(fù)揉搓和沖洗，直到洗凈為止確保水溫合適（43～45℃），或符合患者習(xí)慣

沖洗時(shí)如有脫落頭發(fā)，放入紙袋（7）撤巾擦干洗發(fā)畢，解下頸部毛巾，擦去頭發(fā)上的水分，包住頭發(fā)。取下眼罩，取出耳道內(nèi)的棉球及時(shí)擦干頭發(fā)，避免患者著涼感冒（8）梳理發(fā)型解下包頭的毛巾，梳順頭發(fā)，散開于枕上，必要時(shí)用電吹風(fēng)吹干頭發(fā)，待干后梳理發(fā)型協(xié)助患者使用護(hù)膚霜（9）整理記錄撤去大毛巾及小橡膠單，協(xié)助患者取舒適臥位。整理床單位，清理用物。洗手，記錄

二、床上洗發(fā)第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理圖8-2馬蹄形墊洗發(fā)法圖8-3洗頭車洗發(fā)法圖8-4扣杯式洗發(fā)法二、床上洗發(fā)第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理1）冬季注意室溫及水溫，注意保暖。2）操作時(shí)要注意觀察病情變化，如患者面色、脈搏、呼吸有異常時(shí)，應(yīng)停止洗頭。3）長(zhǎng)發(fā)可分束梳理，以減少患者的疼痛和不適。4）護(hù)士為患者洗頭時(shí)，應(yīng)運(yùn)用人體力學(xué)原理，身體盡量靠近床邊，保持良好的姿勢(shì)，避免疲勞。注意事項(xiàng)三、頭虱、蟣卵除滅法第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理消滅頭虱和蟣卵，預(yù)防患者間相互傳染及疾病傳播。目的1）評(píng)估患者并解釋：①評(píng)估：患者的年齡、病情、意識(shí)、自理能力、合作程度及頭虱、蟣卵情況。②解釋：向患者及家屬解釋梳頭的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。2）護(hù)士準(zhǔn)備：穿好隔離衣，修剪指甲，洗手，戴口罩和手套。手套應(yīng)套在隔離衣袖上。3）患者準(zhǔn)備：①使患者了解滅虱、蟣卵的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)；②必要時(shí)將頭發(fā)剪短后再行滅虱，剪下的頭發(fā)應(yīng)用紙包好燒毀，以預(yù)防傳染病的傳播。4）用物準(zhǔn)備：治療巾2塊、帽子或三角巾、別針、箅子（齒內(nèi)嵌少許棉花）、梳子、紗布、棉球、隔離衣和滅虱藥液、凡士林。常用滅虱藥液：①百部煎劑。②30%百部含酸酊劑。5）環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔，溫度適宜，移開床頭桌、椅。操作前準(zhǔn)備三、頭虱、蟣卵除滅法第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理操作步驟、要點(diǎn)及說明如表8-5所示。操作步驟表8-5滅頭虱、蟣操作步驟操作要點(diǎn)操作說明（1）核對(duì)解釋將用物攜至床旁，向患者解釋后進(jìn)行滅虱便于操作（2）擦拭藥液將頭發(fā)分成若干小股，用紗布蘸滅虱藥液，按順序擦遍頭發(fā)，并反復(fù)揉搓10min，使之濕透全部頭發(fā)24h，戴帽子包住頭發(fā)徹底發(fā)揮滅虱藥的作用（3）篦虱和蟣24h后打開帽子，用箅子去死虱和蟣卵，并清洗頭發(fā)如發(fā)現(xiàn)仍有活虱，須重復(fù)用藥（4）更換衣被滅虱完畢，協(xié)助患者更換衣褲和被服，將污衣褲和被服放入布口袋內(nèi)，扎緊袋口，壓力蒸汽滅菌、消毒

（5）處理用物除去箅子上的棉花，用火焚燒，將梳子和箅子消毒后用刷子刷凈徹底消滅虱蟣，避免傳播（6）整理記錄整理床單位，清理用物；洗手，記錄記錄執(zhí)行時(shí)間及護(hù)理效果，以利于評(píng)價(jià)三、頭虱、蟣卵除滅法第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理1）操作中應(yīng)注意防止藥液濺入患者面部及眼部；篦上的死亡虱蟣應(yīng)用紙包好焚燒。2）用藥后注意患者局部及全身反應(yīng)情況。3）護(hù)士在操作過程中，應(yīng)注意保護(hù)自己，免受傳染。注意事項(xiàng)皮膚護(hù)理一、淋浴和盆浴第三節(jié)皮膚護(hù)理1）保持皮膚清潔、干燥，使患者舒適。2）促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)其排泄功能，預(yù)防皮膚感染。3）觀察全身皮膚有無異常，為臨床診治提供依據(jù)。目的全身情況良好的患者可行淋浴或盆浴。1）評(píng)估患者并解釋：①評(píng)估：患者的年齡、病情、意識(shí)、自理能力、合作程度及皮膚衛(wèi)生情況。②解釋：向患者及家屬解釋淋浴和盆浴的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。2）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，修剪指甲，洗手。3）患者準(zhǔn)備：①告知患者不空腹，用餐1h后進(jìn)行；②確認(rèn)患者沒有禁忌證和不適。4）用物準(zhǔn)備：臉盆、浴巾、浴皂或浴液、毛巾2條、防滑拖鞋、清潔衣褲。5）環(huán)境準(zhǔn)備：浴室清潔，室溫在22℃以上，水溫維持在40～45℃。浴室呼叫器功能完好。操作前準(zhǔn)備一、淋浴和盆浴第三節(jié)皮膚護(hù)理操作步驟、要點(diǎn)及說明如表8-6所示。操作步驟表8-6沐浴和盆浴操作步驟操作要點(diǎn)操作說明（1）準(zhǔn)備交代協(xié)助患者備齊洗浴及潤(rùn)膚用品，并放于易取處；向患者交代有關(guān)事項(xiàng)指導(dǎo)患者冷、熱水開關(guān)的使用方法；浴室不宜閂門，將“正在使用”標(biāo)牌掛于浴室門上（2）護(hù)送入浴攜帶用物送患者入浴室，并安置好患者避免患者出現(xiàn)意外性跌倒（3）留意浴中患者沐浴時(shí)，護(hù)士應(yīng)在可呼喚到的地方，并每間隔5min檢查一次患者的情況，觀察患者在沐浴過程中的反應(yīng)。如進(jìn)行盆浴，需扶持患者腋下進(jìn)出浴盆，防止滑倒；患者在浴盆中浸泡不可超過20min必要時(shí)在旁邊守護(hù)，防止發(fā)生意外，確?；颊甙踩?/p>

浸泡過久容易導(dǎo)致疲倦、暈厥（4）觀察浴后浴后觀察患者一般情況，若遇患者發(fā)生意外，應(yīng)迅速救治和護(hù)理

（5）協(xié)助整理根據(jù)情況協(xié)助患者穿好衣褲、拖鞋，協(xié)助患者回病區(qū)，并取舒適臥位。清潔浴室或浴盆，將用物放回原處，取下門上“正在使用”的標(biāo)牌。洗手，記錄

一、淋浴和盆浴第三節(jié)皮膚護(hù)理1）妊娠7個(gè)月以上的婦女禁用盆浴。衰弱、創(chuàng)傷或心臟病等需臥床休息的患者不宜盆浴或淋浴。2）水溫不可過熱，室溫不宜太高，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免體表毛細(xì)血管擴(kuò)張而致腦缺血，發(fā)生暈厥或燙傷等意外情況。3）若患者發(fā)生暈厥，應(yīng)立即抬出，平臥、保暖，并配合醫(yī)生共同處理。4）進(jìn)餐1h后才能進(jìn)行沐浴，以免影響消化。注意事項(xiàng)二、床上擦浴第三節(jié)皮膚護(hù)理1）保持皮膚清潔、干燥，使患者舒適。2）促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)其排泄功能，預(yù)防皮膚感染。3）觀察全身皮膚有無異常，為臨床診治提供依據(jù)。目的適用于病情較重、不能自理的患者。二、床上擦浴第三節(jié)皮膚護(hù)理1）評(píng)估患者并解釋：①評(píng)估：患者的年齡、病情、意識(shí)、自理能力、合作程度及皮膚衛(wèi)生情況。②解釋：向患者及家屬解釋床上擦浴的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。2）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，修剪指甲，洗手，戴口罩。3）患者準(zhǔn)備：①使患者了解操作的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)；②協(xié)助患者取舒適臥位。4）用物準(zhǔn)備：①治療車上層：浴巾2條、毛巾2條、清潔衣褲和被服、大浴巾1條，必要時(shí)備浴毯、浴皂、護(hù)理籃（內(nèi)盛50%乙醇、彎盤、指甲剪、小剪刀、梳子、護(hù)膚用品如潤(rùn)膚劑、爽身粉等）。②治療車下層：臉盆數(shù)個(gè)（洗臉、擦身體、洗腳、洗會(huì)陰），熱、冷水桶各一（水溫50～52℃，并根據(jù)年齡、季節(jié)、生活習(xí)慣升降水溫），污水桶，另備屏風(fēng)和便器。5）環(huán)境準(zhǔn)備：病室整潔，室溫在24℃以上，必要時(shí)備屏風(fēng)。操作前準(zhǔn)備二、床上擦浴第三節(jié)皮膚護(hù)理操作步驟、要點(diǎn)及說明見教材表8-7所示。操作步驟1）注意保暖，擦洗過程中隨時(shí)為患者蓋好蓋被，避免不必要的暴露，防止患者受涼。2）動(dòng)作應(yīng)輕柔、敏捷，注意皮膚皺褶處要擦洗干凈。3）注意觀察病情，如患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速等征象時(shí)，應(yīng)立即停止擦洗，并給予適當(dāng)處理。4）護(hù)士操作時(shí)要應(yīng)用力學(xué)原理，以減少體力消耗。注意事項(xiàng)三、會(huì)陰部護(hù)理第三節(jié)皮膚護(hù)理由于會(huì)陰部溫暖、潮濕，且通風(fēng)較差，有利于致病菌滋生、集聚，并由此進(jìn)入體內(nèi)。正常人應(yīng)每天進(jìn)行會(huì)陰部的清潔。當(dāng)人體患病時(shí)，機(jī)體抵抗力減弱，自身清潔能力下降或喪失；長(zhǎng)期臥床患者，會(huì)陰皮膚易受壓，極易產(chǎn)生各種并發(fā)癥。護(hù)理人員應(yīng)向患者講解清潔護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥的知識(shí)及方法，以增進(jìn)患者的舒適感。會(huì)陰部護(hù)理包括清潔會(huì)陰部及其周圍的皮膚部分。會(huì)陰部護(hù)理可與常規(guī)的沐浴操作結(jié)合進(jìn)行，有自理能力的患者可自行完成，護(hù)士只需對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)。當(dāng)患者喪失自理能力時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者進(jìn)行會(huì)陰部護(hù)理，如因特殊情況需面對(duì)異性患者進(jìn)行會(huì)陰部護(hù)理時(shí)，可請(qǐng)一位護(hù)士在旁邊陪同或指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行操作。三、會(huì)陰部護(hù)理第三節(jié)皮膚護(hù)理（一）便器使用法1三、會(huì)陰部護(hù)理第三節(jié)皮膚護(hù)理（一）便器使用法2三、會(huì)陰部護(hù)理第三節(jié)皮膚護(hù)理1）去除會(huì)陰部異味，預(yù)防和減少感染。2）防止皮膚破損，促進(jìn)傷口愈合。3）增進(jìn)患者舒適。目的對(duì)于泌尿生殖系統(tǒng)感染、大、小便失禁、會(huì)陰部分泌物過多或尿液濃度過高刺激皮膚者，有皮膚破損、留置導(dǎo)尿管、產(chǎn)后及各種類型的會(huì)陰部手術(shù)后的患者，護(hù)士應(yīng)對(duì)其進(jìn)行會(huì)陰部的清潔護(hù)理。會(huì)陰部的各個(gè)孔道彼此很接近，容易發(fā)生交叉感染。尿道口是最清潔的部位，肛門是相對(duì)最不清潔的部位。因此，進(jìn)行會(huì)陰部清潔時(shí)，首先應(yīng)清潔尿道口周圍，最后擦洗肛門。（二）會(huì)陰部清潔護(hù)理三、會(huì)陰部護(hù)理第三節(jié)皮膚護(hù)理1）評(píng)估患者并解釋：①評(píng)估：患者的年齡、病情、意識(shí)、自理能力、合作程度及會(huì)陰部衛(wèi)生情況。②解釋：向患者及家屬解釋清潔會(huì)陰護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。2）護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。3）患者準(zhǔn)備：①使患者了解會(huì)陰部護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)；②協(xié)助患者取仰臥位。4）用物準(zhǔn)備：①治療盤內(nèi)備：毛巾、浴巾、清潔棉球、無菌溶液、大量杯、鑷子、橡膠單、中單、一次性手套、浴毯、衛(wèi)生紙。②治療盤外備：水壺（內(nèi)盛50～52℃的溫水）、便器、屏風(fēng)。5）環(huán)境準(zhǔn)備：拉上窗簾或使用屏風(fēng)遮擋，減少暴露。操作前準(zhǔn)備（二）會(huì)陰部清潔護(hù)理三、會(huì)陰部護(hù)理第三節(jié)皮膚護(hù)理操作步驟、要點(diǎn)及說明見教材表8-8所示。操作步驟（二）會(huì)陰部清潔護(hù)理1）進(jìn)行會(huì)陰部擦洗時(shí)，無論用毛巾或棉球，每擦洗一處均應(yīng)變換毛巾的部位或更換棉球。2）護(hù)士在操作時(shí)，應(yīng)符合人體力學(xué)原則，保持良好的身體姿勢(shì)，注意節(jié)時(shí)省力。3）如患者有會(huì)陰部或直腸手術(shù)，應(yīng)使用無菌棉球輕輕擦凈手術(shù)部位及會(huì)陰部周圍。4）操作中減少暴露，注意保暖，并保護(hù)患者隱私。5）留置導(dǎo)尿管者，由尿道口處向遠(yuǎn)端依次用消毒棉球擦洗。6）女性患者月經(jīng)期宜采用會(huì)陰沖洗。注意事項(xiàng)四、背部按摩第三節(jié)皮膚護(hù)理1）使臥床患者皮膚清潔、舒適。2）促進(jìn)局部皮膚血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚排泄功能。3）預(yù)防皮膚感染和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。4）觀察患者的一般情況，滿足其身心需要。目的1）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。2）患者準(zhǔn)備：向患者解釋，取得合作。3）用物準(zhǔn)備：護(hù)理盤內(nèi)放50%乙醇、爽身粉或滑石粉、毛巾、大浴巾、紗布、彎盤、床刷及套、治療碗1個(gè)（內(nèi)放紗布2塊），另備臉盆（內(nèi)盛50～52℃的溫水）。4）環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔，溫度適宜，冬季關(guān)門、窗，調(diào)節(jié)室溫至24～25℃，拉上窗簾或使用屏風(fēng)遮擋。操作前準(zhǔn)備四、背部按摩第三節(jié)皮膚護(hù)理操作步驟、要點(diǎn)及說明如表8-9所示。操作步驟表8-9背部按摩操作步驟操作要點(diǎn)操作說明（1）核對(duì)解釋備齊用物攜至患者床旁，核對(duì)床號(hào)、姓名，做好解釋，松開床尾便于操作，確認(rèn)患者（2）安置體位解開衣扣，協(xié)助患者側(cè)臥或俯臥位，背向護(hù)士，掀起上衣至肩部，脫褲至臀下，掀起蓋被斜角搭于患者身上，將大浴巾鋪于患者身下，半幅覆蓋于患者身上保護(hù)患者的隱私并有利于患者放松（3）清潔背部將浸濕的毛巾擰成半干包在手上，依次擦洗患者的頸部、肩部、背部和臀部防止液體過多弄濕床單四、背部按摩第三節(jié)皮膚護(hù)理表8-9（續(xù)）

背部按摩操作步驟操作要點(diǎn)操作說明（4）按摩背部護(hù)士站于患者右側(cè)，兩手掌蘸少許50%乙醇或潤(rùn)滑劑，從骶尾部開始，沿脊柱兩側(cè)向上按摩，至肩部時(shí)用力稍輕，以環(huán)形動(dòng)作向下按摩至腰部、骶尾部，如此反復(fù)按摩，再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第七頸椎處，至少持續(xù)按摩3min（見圖8-7）。用手掌的大小魚際蘸50%乙醇，緊貼皮膚按摩其他受壓處持續(xù)的按摩可刺激皮膚組織的血液循環(huán)（5）更換衣服用浴巾將背部過多的乙醇擦凈。協(xié)助患者穿衣，取舒適臥位

（6）整理記錄清理用物，保持床單位整潔、干燥。洗手，記錄記錄執(zhí)行時(shí)間及護(hù)理效果四、背部按摩第三節(jié)皮膚護(hù)理1）不可過多暴露患者，可遮擋屏風(fēng)，必要時(shí)應(yīng)關(guān)閉門窗，避免著涼。2）不同部位采用不同的手法，手法要正確，用力要均勻、適當(dāng)，以達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)的目的。3）留意觀察病情及局部受壓情況。注意事項(xiàng)圖8-7背部按摩手法壓瘡的護(hù)理一、壓瘡概念第四節(jié)壓瘡的護(hù)理壓瘡是指局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而引起的軟組織潰爛和壞死。壓瘡不是原發(fā)性疾病，是臨床長(zhǎng)期臥床患者出現(xiàn)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥。壓瘡不僅給患者帶來痛苦，使病情加重，延長(zhǎng)康復(fù)的時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。因此，必須加強(qiáng)護(hù)理，減少壓瘡的發(fā)生。二、壓瘡發(fā)生的原因第四節(jié)壓瘡的護(hù)理1．垂直壓力。對(duì)局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因。當(dāng)持續(xù)性垂直壓力超過毛細(xì)血管壓（正常為16～32mmHg）時(shí)，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注，致使氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，代謝廢物排泄受阻，導(dǎo)致組織發(fā)生缺血、潰爛或壞死。2．摩擦力。摩擦力是由兩層相互接觸的表面發(fā)生相對(duì)移動(dòng)而產(chǎn)生。摩擦力作用于皮膚時(shí)，易損害皮膚的保護(hù)性角質(zhì)層而使皮膚屏障作用受損，致使病原微生物易入侵皮膚。在組織受壓缺血的情況下，增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。3．剪切力。剪切力是由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對(duì)移位所引起，由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關(guān)系。剪切力發(fā)生時(shí)，因由筋膜下及肌肉內(nèi)穿出供應(yīng)皮膚的毛細(xì)血管被牽拉、扭曲、撕裂、阻斷局部皮膚、皮下組織、肌層等全層組織的血液供應(yīng)，引起血液循環(huán)障礙而發(fā)生深層組織壞死，形成剪切力性潰瘍。二、壓瘡發(fā)生的原因第四節(jié)壓瘡的護(hù)理皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液及各種滲出引流液等物質(zhì)的刺激變得潮濕，因被軟化而抵抗力下降，削弱了皮膚的屏障作用；此外，尿液和糞便中化學(xué)物質(zhì)的刺激使皮膚酸堿度發(fā)生改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，且容易繼發(fā)感染。此外，皮膚潮濕會(huì)增加摩擦力，進(jìn)而加重皮膚損傷。營(yíng)養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的重要因素。全身出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙時(shí)，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突本身對(duì)皮膚的擠壓力，受壓處因缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)而容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。二、壓瘡發(fā)生的原因第四節(jié)壓瘡的護(hù)理老年人因老化過程中導(dǎo)致皮膚在解剖結(jié)構(gòu)、生理功能及免疫功能等方面出現(xiàn)衰退現(xiàn)象，表現(xiàn)為皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚抵抗力下降，對(duì)外部環(huán)境反應(yīng)遲鈍，皮膚血流速度下降且血管脆性增加，最終導(dǎo)致皮膚易損性增加。體溫升高時(shí)，機(jī)體新陳代謝率增高，組織細(xì)胞對(duì)氧的需求量增加。加之局部組織受壓，使已有的組織缺氧更加嚴(yán)重。因此，伴有高熱的嚴(yán)重感染患者存在組織受壓情況時(shí)，壓瘡發(fā)生概率高。應(yīng)用石膏固定和牽引時(shí)，限制患者身體或肢體活動(dòng)。特別是夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、矯形器械固定過緊或肢體有水腫時(shí)，致使肢體血液循環(huán)受阻，從而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。二、壓瘡發(fā)生的原因第四節(jié)壓瘡的護(hù)理活動(dòng)障礙多由神經(jīng)損傷、手術(shù)麻醉或制動(dòng)造成，自主活動(dòng)能力減退或喪失使局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。感覺受損可造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激反應(yīng)障礙，保護(hù)性反射遲鈍，長(zhǎng)時(shí)間受壓后局部組織壞死而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。急性應(yīng)激使機(jī)體對(duì)壓力的敏感性增加，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生率增高。此外，急性應(yīng)激引起體內(nèi)代謝紊亂，應(yīng)激激素大量釋放，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生紊亂，機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性被破壞，機(jī)體組織失去承壓能力，從而引發(fā)壓瘡。三、壓瘡的預(yù)防第四節(jié)壓瘡的護(hù)理多大多數(shù)壓瘡是可以預(yù)防的，但某些患者由于特殊的自身?xiàng)l件使壓瘡在所難免，如嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)患者，因軟組織過度消耗失去了保護(hù)作用，損傷后自身修復(fù)亦困難，難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。另外，因某些疾病限制翻身，也難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。如神經(jīng)外科患者需要鎮(zhèn)靜劑以減少顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)，翻身不利于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定；成人呼吸窘迫綜合征患者改變體位時(shí)可引起缺氧等。因此，并非所有的壓瘡都可預(yù)防。但是，精心、科學(xué)的護(hù)理可將壓瘡的發(fā)生率降低到最低程度。為此，要求護(hù)士在工作中做到“六勤”，即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更換。交接班時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格、細(xì)致地交接患者的局部情況和護(hù)理措施的執(zhí)行情況。綜合、動(dòng)態(tài)、客觀、有效地評(píng)估易發(fā)生壓瘡的高危人群、危險(xiǎn)因素及易患部位對(duì)壓瘡的預(yù)防起到積極作用，尤其對(duì)壓瘡高危人群采取針對(duì)性的護(hù)理措施是有效預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。三、壓瘡的預(yù)防第四節(jié)壓瘡的護(hù)理（一）評(píng)估1三、壓瘡的預(yù)防第四節(jié)壓瘡的護(hù)理（一）評(píng)估2三、壓瘡的預(yù)防第四節(jié)壓瘡的護(hù)理（一）評(píng)估表8-10Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表項(xiàng)目/分值1234感覺：對(duì)壓力相關(guān)不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力：身體活動(dòng)程度限制臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力：改變和控制體位的能力完全無法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題—該評(píng)估表總分值范圍為6～23分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評(píng)分≤18分，提示患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施。三、壓瘡的預(yù)防第四節(jié)壓瘡的護(hù)理（一）評(píng)估表8-11Norton危險(xiǎn)因素評(píng)估表該評(píng)估表總分值范圍為5～20分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評(píng)分≤14分，提示易發(fā)生壓瘡。由于此評(píng)估表缺乏營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，故臨床使用時(shí)需補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容。身體狀況精神狀態(tài)活動(dòng)能力靈活程度失禁情況良好4思維敏捷4可以走動(dòng)4行動(dòng)自如4無失禁4一般3無動(dòng)于衷3需協(xié)助3輕微受限3偶有失禁3不好2不合邏輯2坐輪椅2非常受限2經(jīng)常失禁2極差1昏迷1臥床1不能活動(dòng)1二便失禁1三、壓瘡的預(yù)防第四節(jié)壓瘡的護(hù)理（一）評(píng)估3三、壓瘡的預(yù)防第四節(jié)壓瘡的護(hù)理（一）評(píng)估圖8-9壓瘡好發(fā)部位三、壓瘡的預(yù)防第四節(jié)壓瘡的護(hù)理（二）預(yù)防措施12三、壓瘡的預(yù)防第四節(jié)壓瘡的護(hù)理（二）預(yù)防措施3三、壓瘡的預(yù)防第四節(jié)壓瘡的護(hù)理（二）預(yù)防措施4三、壓瘡的預(yù)防第四節(jié)壓瘡的護(hù)理（二）預(yù)防措施5三、壓瘡的預(yù)防第四節(jié)壓瘡的護(hù)理（二）預(yù)防措施6三、壓瘡的預(yù)防第四節(jié)壓瘡的護(hù)理（二）預(yù)防措施78四、壓瘡分期及臨床表現(xiàn)第四節(jié)壓瘡的護(hù)理Ⅱ期Ⅰ期Ⅳ期Ⅲ期淤血紅潤(rùn)期此為壓瘡的初期。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性尚未被破壞，為可逆性改變，如及時(shí)去除病因，可阻止壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展。炎癥浸潤(rùn)期此期局部軟組織繼續(xù)受壓，血液循環(huán)狀況得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。皮膚的表皮層、真皮層或二者發(fā)生損傷或壞死。表現(xiàn)為受壓部位皮膚轉(zhuǎn)為紫紅色，壓之不褪色；局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬；表皮常有水泡形成，極易破潰，患者有疼痛感。此期若及時(shí)解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔創(chuàng)面，認(rèn)可防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。淺度潰瘍期淺度潰瘍期。此期全層皮膚破壞，表皮水泡破潰，潰瘍形成，顯露出潮濕、紅潤(rùn)的真皮創(chuàng)面，創(chuàng)面如有感染，有淡黃色的膿性分泌物滲出，表面也可有膿液覆蓋，淺層組織壞死，局部疼痛加劇。壞死潰瘍期壞死潰瘍期。此期為壓瘡的嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴(yán)重者細(xì)菌入血可引起膿毒敗血癥，造成全身感染，甚至危及生命。五、壓瘡的治療及護(hù)理第四節(jié)壓瘡的護(hù)理壓瘡采取以局部治療為主、全身治療為輔的綜合治療和護(hù)理措施。（一）全身治療主要是積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行全身抗感染治療。充足的營(yíng)養(yǎng)供給是創(chuàng)面愈合的重要條件。因此應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善患者的全身情況，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)長(zhǎng)期不愈的壓瘡，可靜脈滴注復(fù)方氨基酸溶液。低蛋白血癥的患