臨床肩、髖、膝、踝關(guān)節(jié)體格檢查

AB患者雙肩應(yīng)充分暴露，觀察肩關(guān)節(jié)的輪廓，有無外傷、手術(shù)改變，有無肌肉萎縮、畸形、腫塊等。分別于肩鎖關(guān)節(jié)、喙突、喙肱韌帶、肱骨大結(jié)節(jié)、肱二頭肌長頭腱、Bankart點(diǎn)(盂唇前緣中點(diǎn))等部位檢查有無壓痛。為了與頸椎病鑒別，還需了解頸椎有無壓痛。肩胛提肌激發(fā)點(diǎn)引起疼痛的部位菱形肌激發(fā)點(diǎn)萎形肌萎形肌胸大肌激發(fā)點(diǎn)的大膜主要觀察肩關(guān)節(jié)的主動和被動活動度(range特殊檢查肩關(guān)節(jié)活動度檢查患者用手分別從同側(cè)肩上方向后摸對側(cè)肩上方向后摸對側(cè)肩胛上緣或用手從同側(cè)肩下方向后摸對側(cè)肩胛下緣。判斷肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外旋功能。2.肩外旋活動度：(1)內(nèi)收位外旋；(2)外展90度位外旋。3.肩內(nèi)旋活動度肩袖損傷的肌力檢查(1)Jobe試驗(yàn)(倒罐頭試驗(yàn)Emptycan)臂部外展90°前屈30°拇指向下，檢查者用力向下按壓上肢，肌腱病變或者撕裂。(2)落臂試驗(yàn)(Droparmtest)檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，屈曲30°,拇指向下,患肩不能保持位置，無力墜落者為陽性。該試驗(yàn)對診斷岡完全撕裂的病例。外旋抗阻試驗(yàn)(theExternalRotationResistenceStrength墜落試驗(yàn)(Droptest)Lift-Offtest又名Gerber\I'sTest(1991),用于檢查肩胛下肌損傷?；颊邔⑹直持糜谙卤巢渴中南蚝?，囑患者將手抬離背部(必要時(shí)給予阻力),不能完成動作為陽性，提示肩胛下肌損傷。(2)Napoleon試驗(yàn)患者將手置于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。檢查者手向前拉，囑患者抗阻力做壓腹部動作，可能因姿勢類似拿破侖的典型姿態(tài)而得名。兩側(cè)對比,陽性者力量減弱。陽性提示肩胛下肌(肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌)損(3)內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)(theInternalRotationResistence(4)內(nèi)旋減弱征(InternalRotationLagSign)撞擊誘發(fā)試驗(yàn)1.肩峰下撞擊：檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患者拇指尖向下，然后使患肩前屈過頂，如果誘發(fā)疼痛，即為陽性，機(jī)理是人為的使肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰前下緣發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。檢查者立于患者背后，患者肩關(guān)節(jié)前屈90°屈肘90°,前臂保持水平，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋出現(xiàn)疼痛為陽性。肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱向前內(nèi)撞擊肩峰喙突喙肩韌帶形成的喙肩弓。(3)疼痛弧(painarc)患肩外展未到60度時(shí)疼痛較輕，被動外展至60-120度范圍時(shí),疼痛較重，當(dāng)上舉超過120度時(shí)，疼痛又減輕，且可自動繼續(xù)上舉。因而對60-120度這個(gè)范圍稱為"疼痛弧",疼痛弧試驗(yàn)陽性，提示岡上肌肌腱炎。bainbain2.喙突撞擊試驗(yàn)交臂試驗(yàn)(盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性試驗(yàn)1.下方不穩(wěn)：溝槽征(Sulcussign)手在患者肘部施加向下的力,如果肩峰下出現(xiàn)橫溝，>2cm者為陽性。陽性結(jié)果說明下方不穩(wěn)，一般均有多向性不穩(wěn)存在。2.前方不穩(wěn)：(1)恐懼與復(fù)位試驗(yàn)(Apprehensi主要用于檢查前方不穩(wěn)。病人仰臥位，檢查者一手握住病人的前臂，另一只手在后方托起病人的上臂，輕而慢地外展和外旋上臂，當(dāng)病人感到肩后疼痛并有即將脫位的預(yù)感而產(chǎn)生恐懼，拒絕進(jìn)一步外旋時(shí)，恐懼試驗(yàn)陽性。在肩關(guān)節(jié)外展外旋的同時(shí)時(shí)對肱骨頭再施加向前的應(yīng)力，可進(jìn)一步引發(fā)患者恐懼感或疼痛，為加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。在做恐懼試驗(yàn)后，于肱骨頭施加向后的應(yīng)力，當(dāng)病人恐懼感減輕或消失，即復(fù)位試驗(yàn)陽性。(2)加載移位試驗(yàn)(loadandshifttest)患者仰臥位，檢查者一手抓住患肢前臂近肘關(guān)節(jié)處，另一手置于患肢肱骨頭下方；抓住前臂的手施力將肱骨頭壓迫進(jìn)盂窩，然后另一手向前后方移動肱骨頭，并判斷肱骨頭移位程度。最常采用的分級方式為修正的Hawkins評分：0級肱骨頭無或有輕微移位；1級肱骨頭移位并騎跨于盂唇緣；2級肱骨頭有脫位，但可自己恢復(fù)；3級肱骨頭脫位，不能自行恢復(fù)。肱二頭肌長頭腱和SLAP損傷評估又名肱二頭肌抗阻力試驗(yàn)。主要用于診斷肱二頭肌長頭腱或肱二頭肌長頭肌腱炎。檢查時(shí)囑患者屈肘90°,醫(yī)者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，囑患者用力屈肘、外展、外旋，醫(yī)者給予阻力，如出現(xiàn)肱二頭肌腱滑出，或結(jié)節(jié)患者伸肘，前臂旋后，檢查者對患者肩的前屈施加阻力3.O'Brien試驗(yàn)?；贾北矍扒?0o,拇指向下內(nèi)收至胸前同時(shí)抗阻向上，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)前方疼痛；手掌向上做同樣檢髖關(guān)節(jié)體格檢查01患者站立并視診充分暴露患者，仔細(xì)查找瘢痕。特別注意從側(cè)面觀察時(shí)，要評估腰椎前凸的程度，從后面觀察時(shí)要尋找是否有相關(guān)的脊柱側(cè)彎。腰椎前凸可能提示任何髖關(guān)節(jié)的固定屈曲畸形，脊柱側(cè)彎可能有助于提示腿長不等。02Trendelenburg測試Trendelenburg測試主要是評估髖關(guān)節(jié)的臀中、小肌功能及股骨頭與髖的關(guān)系是否正常。在執(zhí)行測試時(shí)，應(yīng)該僅有膝關(guān)節(jié)屈曲。檢查者面對患者并要求其單腿站立,另一側(cè)膝關(guān)節(jié)向后屈曲至90°,骨盆會保持水平或上升，陽性試驗(yàn)在行走時(shí)，通過減少受累側(cè)站立的時(shí)間(支持相)和在支持相時(shí)通過將軀干向受累側(cè)倚靠，可以減少受累側(cè)在承重時(shí)產(chǎn)生的關(guān)節(jié)痛。此外還包括過度的降低重心來降低負(fù)重2.短腿步態(tài)過度地將重心向短腿側(cè)轉(zhuǎn)移，同時(shí)降低重心。它與鎮(zhèn)痛步態(tài)不同之處在于支持的時(shí)間是相等的。3.Trendelenburg步態(tài)骨盆在站立肢的另一側(cè)下降。然而，為了保持重心在站立肢上方，軀干向站立肢一側(cè)傾斜。4.臀大肌步態(tài)臀關(guān)節(jié)伸肌無力(臀大肌)導(dǎo)致骨盆前移而軀干后移。這個(gè)位置將重心置于髖部后方，繃緊骼股韌帶使姿勢穩(wěn)定。髖關(guān)節(jié)活動可評估髖關(guān)節(jié)的固定屈曲畸形，實(shí)際上是消除患者利用腰椎來補(bǔ)償髖關(guān)節(jié)的固定屈曲畸形。手放置在腰椎下，確認(rèn)已去除腰椎前凸，任何持續(xù)的大腿上抬或屈曲均表示屈曲畸形。屈曲髖關(guān)節(jié)屈曲通常在仰臥位進(jìn)行測試，并彎曲膝蓋以防止腘繩肌張力限制運(yùn)動。在正常關(guān)節(jié)，屈曲受到大腿和腹部軟組織的限制。骨盆的傾斜可以增加屈曲范圍，通過按住骼骨峭可以很好地檢測到這一點(diǎn)。正常屈曲范圍為0°~100°至135°讓患者坐在檢查床邊緣，腿下垂。然后要求患者從床上抬起大腿。檢查者將手放在大腿遠(yuǎn)端并評估患者的肌力。最好地評估髖關(guān)節(jié)屈曲的前提是通過屈曲膝關(guān)節(jié)來放松腘繩肌。3.伸展伸展最好在俯臥位測量，膝關(guān)節(jié)可屈曲或伸直。當(dāng)骨盆開始要求患者在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)從檢查床上抬起腿，因?yàn)檫@樣能使腘繩肌的影響最小化。檢查髖關(guān)節(jié)伸展情況最好在俯臥位進(jìn)行。4.外展髖關(guān)節(jié)外展測量時(shí)患者仰臥，檢查者的手放在對側(cè)骼前上棘處穩(wěn)定骨盆。正常范圍為0°~40°至45°。當(dāng)對側(cè)骼前上棘移動時(shí)，檢測到的為偽外展。髖關(guān)節(jié)外展時(shí)，骨盆由檢查者的手穩(wěn)定。外展肌力的評估：一只手穩(wěn)定骨盆，而另一只手在患者外展時(shí)對大腿外側(cè)施加阻力?；蛘呋颊邆?cè)臥，要求其做對抗阻力的外展。屈曲膝關(guān)節(jié)，放松骼脛束，并隔離外展肌。當(dāng)骨盆的橫向軸線和腿之間的夾角大于90°時(shí)，存在外展畸形。仰臥位，檢查手放置在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)，或者在側(cè)位時(shí)，要求患者腿內(nèi)收來抵抗阻力。當(dāng)骨盆的橫向軸線和腿之間的夾角小于6.伸展位旋轉(zhuǎn)如果髖關(guān)節(jié)可以從0°內(nèi)旋到30°~40°,則為正常。外旋范圍略線到足背中點(diǎn)的假想直線作為測量軸。另一種方法為在患者俯7.屈曲位置旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)的早期病理征兆(如暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)炎)可以通過在屈通常更大。內(nèi)旋范圍為0°~30°至40°,而外旋范圍則為0°~40°至50°。屈曲位髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)Galeazz測試，兩側(cè)足跟在體格檢查床上并攏，檢查者確定腿長不等是發(fā)生在膝蓋之上或之下。脛骨縮短導(dǎo)致受累側(cè)膝蓋低于對側(cè)，股骨縮短導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)位置更靠近近端。特殊測試Nelaton線，大轉(zhuǎn)子應(yīng)位于骼前上棘和坐骨結(jié)滾圓木測試通過使股骨頭相對于髖臼和關(guān)節(jié)囊的移動來簡單地評估髖關(guān)節(jié)疼痛?；颊哐雠P，檢查者將手放在患者下肢上，輕輕對髖關(guān)節(jié)實(shí)施內(nèi)旋和外旋。陽性測試會引起疼痛，但無疼痛并不能排除髖關(guān)節(jié)作為病因的可能性。該項(xiàng)檢查也可以用于評估髖關(guān)節(jié)囊松弛和不穩(wěn)定性。檢查者將患者的腿從內(nèi)旋移動到外旋，然后將腿留在其自然靜態(tài)的位置。如果外旋感覺上沒有明顯的終止點(diǎn)，再加受累側(cè)在擱置的位置比健側(cè)外旋更大時(shí)，即認(rèn)為測試為陽性。這表明骼股韌帶可能出現(xiàn)松弛。撞擊測試1.前撞擊測試(也稱前股骨髖臼撞擊測試)患者仰臥，髖關(guān)節(jié)屈曲90°,然后內(nèi)收加內(nèi)旋。陽性結(jié)果會出現(xiàn)腹股溝區(qū)的疼痛。陽性試驗(yàn)有時(shí)可能伴隨著發(fā)出"咔2.DEXTRIT(動態(tài)外旋撞擊測試)也可以再現(xiàn)患者的疼痛?；颊哐雠P，被檢查的髖關(guān)節(jié)屈曲3.后撞擊測試患者仰臥在檢查床的邊緣，受累側(cè)腿懸垂。另一側(cè)腿保持屈曲，檢查者充分伸展受累側(cè)髖關(guān)節(jié)，同時(shí)外展和外旋。后撞擊測試，患者位于檢查床的邊緣，髖關(guān)節(jié)被動后伸、外展和外旋。4.Patrick或FABER(屈曲，外展，外旋)測試5.測量兩腿的FABER距離1.Ely測試評估闊筋膜或骼脛束的攣縮?；颊呓?cè)臥位，健側(cè)髖關(guān)節(jié)最大限度屈曲以使腰椎伸直。受累側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲并外展45°,正常情況下，當(dāng)髖關(guān)節(jié)被緩慢伸展時(shí)，可以將髖關(guān)節(jié)內(nèi)收至中線，如果腿部保持外展?fàn)顟B(tài)，則表示骼脛束的攣縮。用于評估股薄肌緊張度?；颊哐雠P，受累側(cè)髖關(guān)節(jié)最大化外展，然后膝關(guān)節(jié)在檢查床的側(cè)面屈曲。如果通過膝關(guān)節(jié)的屈曲(放松股薄肌)能使髖關(guān)節(jié)外展程度增大，則表明股薄肌囑患者站立并觀察初次檢查時(shí)患者應(yīng)采取站立姿勢，以評估下肢整體的軸線是否對稱及有無縮短Q角(股四頭肌角)通過改變股四頭肌牽引髕骨的角度來影響髕股關(guān)節(jié)的癥狀檢查雙足的位置，評估有無異常，如有過度內(nèi)旋，則可能影響髕股關(guān)節(jié)功能。觀察步態(tài)重點(diǎn)觀察患者步行時(shí)的足前進(jìn)角(足長軸與前進(jìn)方向的假想線之間的夾角，正常為外展10°~15°)和髕骨前進(jìn)角(髕骨與前進(jìn)方向的假想線之間的夾角為0°)。這些角度出現(xiàn)異常膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻也是重要的體征，內(nèi)翻可能表明內(nèi)側(cè)室骨關(guān)節(jié)炎或外側(cè)韌帶松弛，而外翻可能提示外側(cè)室骨關(guān)節(jié)炎或Normal囑患者取坐位，雙腿懸在檢查床的一側(cè)。此體位最有利于檢查髕骨高度。囑患者伸直或屈曲雙膝來感受有無捻發(fā)音，并觀察髕骨活動的軌跡。某些情況下可以出現(xiàn)]征，即髕骨沿中心移動，當(dāng)膝關(guān)節(jié)接近完全伸直時(shí)出現(xiàn)外側(cè)半脫位。J征可見于部分髕骨不穩(wěn)定的患仰臥位視診患者仰臥位，頭部放松置于枕上、雙手放于胸前。除了視診膝關(guān)節(jié)前部是否有瘢痕、腫脹和淤血外，還可觀察，以及在骨性標(biāo)志如骼前上棘等位置測量任何股四頭肌或小腿肌肉的觸診——積液檢查輕度積液采用擦拭/鼓出測試一只手置于膝蓋之上，按順序觸診腘窩、關(guān)節(jié)線、脛骨結(jié)節(jié)、髕腱及內(nèi)側(cè)和外側(cè)側(cè)支韌帶。韌帶測試前交叉韌帶(ACL)和后交叉韌帶(PCL)不穩(wěn)定屈曲雙膝、雙踝至90°。從側(cè)面觀察是否有任何膝關(guān)節(jié)后沉。若存在膝關(guān)節(jié)后沉則行股四頭肌主動收縮測試。在此試驗(yàn)中，應(yīng)將足固定并囑患者伸腿。后沉存在時(shí)，股四頭肌收縮會將脛骨向前拉到一個(gè)中立的位置。然后進(jìn)行前、后抽屜試而后將膝蓋彎曲到20°~30°進(jìn)行Lachman試驗(yàn)。要注意的是，通常情況下不推薦進(jìn)行最常見最可靠的軸移試驗(yàn)，因?yàn)樗芤饎×姨弁?，故更適于在麻醉下進(jìn)行。A.交叉韌帶的檢查需在雙膝關(guān)節(jié)屈曲90°下進(jìn)行，主要從側(cè)方觀察脛骨結(jié)節(jié)；C.股四頭肌收縮試驗(yàn)用于再次確認(rèn)后沉征。Lachman試驗(yàn)是前交叉韌帶不穩(wěn)的最敏感檢查方法，對于大腿較粗的患者可以將患者大腿置于檢查者屈曲的膝關(guān)節(jié)上進(jìn)行Lachman試內(nèi)外側(cè)副韌帶不穩(wěn)進(jìn)一步檢查在所有膝關(guān)節(jié)檢查中按順序執(zhí)行上述步驟，在檢查韌帶后，根據(jù)先前的檢查結(jié)果繼續(xù)進(jìn)行下列三項(xiàng)之一：1.如果有半月板病變的可能性，必須進(jìn)行半月板激發(fā)試驗(yàn)。Apley碾磨測試，用力使脛骨和股骨關(guān)節(jié)表面接觸來夾住半月板。檢查時(shí)患者取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲至90°,檢查者通過患者足部用力將小腿向下壓并旋轉(zhuǎn)。McMurray試驗(yàn)是半月板Childress試驗(yàn)，相對特異性不是很強(qiáng)的測試，讓患者完全下蹲，在條件許可的情況下進(jìn)行鴨式步行，這個(gè)測試壓縮半月板的后角但也會引起髕股關(guān)節(jié)疼痛。2.如果髕韌帶病變，應(yīng)進(jìn)行PLC的檢查。最常用的是表盤測表盤測試(Dial試驗(yàn)),膝關(guān)節(jié)屈曲30°和90°時(shí)被動外旋3如果發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)病變，則可進(jìn)行其他髕股關(guān)節(jié)試驗(yàn)，如髕骨滑動試驗(yàn)，骨恐懼測試和研磨試驗(yàn)1.站立A.使患者直立，從前面、后面和側(cè)面檢查患者。應(yīng)特別注意足弓和后足的畸形。同時(shí)也要檢查脊柱(許多足部和踝關(guān)節(jié)的問題是由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的);B.脛骨弓角，通常為外翻5°。2.行走：如果患者有弓形足，可以進(jìn)行足尖站立測試，然后進(jìn)3.檢查足底和足趾之間。坐位時(shí)，評估患者主動和被動踝關(guān)節(jié)活動，在膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展兩種位置下進(jìn)行。被動活動必須在前足旋后下進(jìn)行評估，以去除在Chopart(附橫關(guān)節(jié))關(guān)節(jié)和附骨間關(guān)節(jié)的背屈。足跟內(nèi)旋以固定距下關(guān)節(jié)將進(jìn)一步確保被動活動僅限制于踝關(guān)節(jié)。反轉(zhuǎn)足后跟以鎖定距下關(guān)節(jié)，前足掌靠前臂稍微仰臥。距下關(guān)節(jié)運(yùn)動。用一只手的食指和拇指來感覺距骨。用另一只手抓住患者的足跟并反內(nèi)旋和外旋：足部在輕微足屈位置評估內(nèi)旋，在中立位時(shí)評估外旋。當(dāng)被動進(jìn)行這些活動時(shí)，可以評估活動是發(fā)生在距下關(guān)節(jié)還是足部的其他部位。內(nèi)旋的角度通常是外旋的2倍，內(nèi)旋約20°,外旋約10°。通過固定后足，可以評估在Chopart關(guān)節(jié)和跗骨間關(guān)節(jié)處發(fā)生的被動旋前和旋后的角度，通過計(jì)算來評估對關(guān)節(jié)整體的內(nèi)旋和外旋的貢獻(xiàn)。類似的，通過固定后足(用一只手固定跟骨在中立位置),可以評估跗骨間關(guān)節(jié)的外展和其次，評估拇趾的主被動活動。相對于第1跖骨的長軸，其范圍是背屈80°和足屈40°。拇趾僵硬癥中，其主被動活動將受限并伴有疼痛。在被動活動過程中，通常容易出現(xiàn)近端趾骨的根部和第1跖骨頸部背面的骨突出之間的夾擠。碾磨測試有助于拇趾僵硬癥的診斷。足部和踝關(guān)節(jié)比較淺，因此處于特定區(qū)域的壓痛意味著皮膚下結(jié)構(gòu)的疾病。也將提示在臨床檢查時(shí)應(yīng)該應(yīng)用那些特Coleman木塊測試有高弓足內(nèi)翻的患者通常伴有第1跖骨足屈。為了評估后足的靈活性，將木塊放置在足下方，但是木塊不在第1跖骨下方做支撐。如果足跟